Cosa sappiamo oggi della sincope

?
SINCOPE
Definizione: La sincope è una perdita di
coscienza transitoria dovuta ad
ipoperfusione cerebrale globale,
caratterizzata da rapida insorgenza,
breve durata, recupero rapido e
spontaneo.
COME si sviene?
•
Possibile una fase prodromica di durata variabile:
sintomi che avvertono che la sincope è iminente
(testa vuota, annebbiamento visus, nausea,
sudorazine, astenia).
•
Recupero: quasi sempre immediato con
orientamento e comportamento adeguati.
•
Amnesia retrograda possibile soprattutto negli
anziani
•
Stima durata della sincope: media 12”, raramente
alcuni minuti
•
Nel 10-20% movimenti mioclonici, soprattutto nei
giovani
Pre-sincope o lipotimia: condizione nella quale il
paziente avverte l’incombenza di una perdita di
coscienza.
•
Il paziente “è per terra…”
SINCOPE
• Epilessia, ipoglicemia, ipossia,
intossicazioni
– PdcT ma NON da ipoperfusione cerebrale
• Cadute, catalessia, drop attacks, alcuni
TIA, iperventilazione con ipercapnia,
pseudosincope psicogena
– NON perdita di coscienza
L’ipoperfusione cerebrale ?
• Per mantenere uno stato di coscienza,
ogni minuto :
• ogni 100 g di tessuto cerebrale ha bisogno
di 3-3,5 mL O2 (Flusso cerebrale 50-60
mL)
• 12-15% della portata cardiaca a riposo
Sincope riflessa (neuromediata)
• Gruppo eterogeneo di condizioni in cui i riflessi
cardiovascolari, normalmente deputati al
controllo della circolazione, divengono
iperattivi, portando ad una vasodilatazione e/o
bradicardia che portano ad una rapida
riduzione della pressione arteriosa e una
ipoperfusione cerebrale.
• Forme vasodepressive, cardioinibitrici, miste
Sincope riflessa-vasovagale
• “svenimento comune”
• Dolore, paura, stress emotivo, ortostatismo
prolungato, indagini strumentali
• Di norma preceduta da sintomatologia
prodromica dovuta all’attivazione autonomica
(pallore cutaneo, sudorazione algida, nausea,
vomito, disturbi addominali).
ORTOSTATISMO
1. accumulo sanguineo nel sistema venoso
sottodiaframmatico (primi 10 ‘)
2. Passaggio di fluido nello spazio interstiziale
per l’aumentata pressione capillare
-> riduzione di 15-20% del volume plasmatico (700 ml)
QUINDI:
• Riduzione del ritorno venoso
• Riduzione delle pressioni di riempimento
• Riduzione della portata cardiaca
• La conseguente ipotensione causa:
ATTIVAZIONE barocettori arco aortico e seno
carotideo (attivazione simpatica)
Æ vasocostrizione splancnica,muscolo cutanea e
renale (aumento PA diastolica)
Æ aumento della frequenza cardiaca
MA ….
• Ipovolemia centrale ->contrazioni
ventricolari estremamente vigorose
Attivazione dei meccanocettori
ventricolari (riflesso di Bezold jarish)
SIMPATICO
-impedisce fenomeni compensatori
Sincope riflessa- situazionale
• Riflesso sincopale associato ad alcune circostanze
specifiche: minzione, defecazione, tosse, starnuto,
deglutizione, dolore viscerale, post-esercizio, postprandiale, sollevamento pesi, suonatori di strumenti a
fiato…, da risata intensa.
Sincope riflessa- seno carotidea
•
1.
2.
Indotta dalla pressione sui barocettori del seno-carotideo situati
al di sopra della biforcazione della carotide comune.
Sindrome senocarotidea “spontanea”: stretta correlazione con
compressione meccanica accidentale dei seni carotidei e
riprodotta con MSC. Rara (1% delle cause di sincope)
Sindrome senocarotidea “provocata”: non esiste correlazione
anamnestica con compressione meccanica accidentale dei seni
carotidei, ma la sincope viene riprodotta con MSC, essendo state
escluse altre potenziali cause di pdc. 20-60% delle sincopi ndd,
aumenta con l’eta.
Sincope riflessa- sleep syncope
• Inizia durante le normali ore del sonno
• Generalmente donne di media età che si svegliano con
dolori addominali, nausea e urgenza di defecare.
• Sincope nel letto o mentre si recano in bagno, spesso
preceduta da sudorazione o visione scura.
• Talora incubi precedenti.
• Possibili sincopi vasovagali classiche durante le ore
diurne.
• Possono essere presenti delle mioclonie
• Tilt test positivo nel 60% dei soggetti.
Sincope da ipotensione
ortostatica
• La sincope è uno dei sintomi che
caratterizzano l’ipotensione ortostatica
• Vertigini, palpitazioni, sensazione di
“venir meno”, disturbi visivi (calo del
visus), disturbi uditivi (acufeni, ipoacusia,
tinnito) e astenia.
Sincope cardiaca
• Aritmie come causa primaria
• Patologie strutturali
R.S. sesso F, 41 aa…
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•
FRC: nessuno
Assente familiarità per morte improvvisa.
07/11/11 nausea persistente durante tutta la giornata,
vomito alimentare la sera.
Nella notte viene svegliata dal pianto del figlio di 18 mesi,
si alza improvvisamente per accudirlo, fa qualche passo e
sente nausea, sudorazione fredda, dopo qualche istante
sviene.
Non traumi signficativi, non incontinenza sfinterica, non
morsus.
Rapida ripresa, orientata, astenica, non altri disturbi
Circa 2 ore dopo secondo risveglio (pianto del figlio),
recidiva sincopale con le stesse caratteristiche.
Appena ripresa si alza e va nel suo letto, ancora astenia e
sudorazione profusa, parastesie arti inferiori. Si
riaddormenta.
Il giorno dopo, dopo aver portato il figlio al nido,
preoccupata, si reca in DEA…
IN DEA…
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EO: ipostenia emisoma sn, restante EO normale
PA 115/80 mmHg, non misurata in ortostatismo
ECG normale
Ematochimici: aumento PCR
Visita neurologica: asimmetria al Mingazzini I
TAC cranio cervicale : di norma
Angio RMN dei vasi del collo: negativa per dissezione
RMN due aree di iperintensità a livello del corpo
calloso di sospetta natura infiammatoria
• Dimessa con diagnosi di episodio sincopale ndd
• Programmato ricovero in neurologia per gli
accertamenti del caso in sospetta malattia
demielinizzante.
In neurologia…
• Rachicentesi: risultati parziali non evidenziano
alterazioni della cellularità o della permeabilità
della BEE in attesa risultati
dell’isoelettrofocusing e degli esami virologici
• Accertamenti immunoreumatologici in corso
• Potenziali evocati visivi (in attesa di referto
completo)
• Alla dimissione programmato follow-up
neurologico e visita in ambulatorio sincopi.
In Ambulatorio Sincopi
“ dopo tutti questi esami non si è ancora
capito come mai sono svenuta…”
Quali sono le sincopi più
frequenti?
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•
66 % neuromediata
10 % ipotensione ortostatica
16 % cardiaca
Idealmente dopo una valutazione sistematica
applicando le Linee Guida la percentuale di sincope
inspiegata è solo del 2 %
Diagnosi ?
20 %
Svenuto un’altra volta !
Le sincopi ricorrenti
• A distanza di 3 anni le sincopi recidivano
in 1/3 dei casi
• Maggiori predittori di ricorrenza:
Numero di episodi sincopali, frequenza
con cui si presentano
• Associazione con traumi o fratture nel
29% dei casi
• Forte impatto sulla qualità della vita
Prognosi
Sincope
Rischio:
• morte a breve termine PRESENZA DI
• morte a lungo termine CARDIOPATIA
• Recidiva
(un elevato numero di sincopi è solitamente
associato a sincope neuromediata
prognosi migliore)
Prognosi
CONCLUSIONE
• La sincope è un evento molto comune nella popolazione
generale
costi sia clinici che sociali elevati
• La mancanza di un protocollo diagnostico
standardizzato :
utilizzo non congruo ed inefficace delle risorse mediche
Prescrizione terapeutica errata e costosa