dal caso clinico alle linee-guida - Azienda Ospedaliera S.Camillo

Appropriatezza diagnostica e prescrittiva:
tra Casi Clinici e Linee Guida Incontri Pediatrici Serali del San Camillo
30 ottobre 2013
Salvatore Scommegna
U.O.C. Pediatria ed Ematologia Pediatrica
Gerolamo, 15 anni
y Condotto in PS, accompagnato dai genitori e dal medico della Preospedalizzazione Chirurgica
y Pochi minuti prima, mentre stava per eseguire un prelievo, ha presentato perdita di coscienza, associata a scosse tonico‐cloniche degli arti e retroversione dei globi oculari, di durata < 1 minuto, a risoluzione spontanea
y Il prelievo era propedeutico ad intervento di riduzione di frattura delle ossa nasali (recente trauma non commotivo)
Gerolamo, 15 anni
y A.P.R.: storia di convulsioni febbrili in età infantile
y Allergia ad amoxicillina – ac. clavulanico
y Anamnesi familiare: anche il fratello e la sorella hanno presentato convulsioni febbrili
y In particolare, il fratello ha presentato CF anche dopo i 5 anni, ed un episodio convulsivo in apiressia, con EEG negativo
y Anamnesi fisiologica: nato a termine da parto eutocico, PN 3500 gr, nega sofferenza neonatale, Apgar nella norma, SPM nei limiti di norma, buon rendimento scolastico
Gerolamo, 15 anni
y Esame obiettivo: condizioni buone. Parametri vitali nella norma. GCS 15. Apiretico.
y Vigile, reattivo, collaborante, ben orientato nel tempo e nello spazio.
y Non presenti deficit neurologici.
y Obiettività cardiologica normale.
y E.O. generale nella norma, se non lieve deformità
della piramide nasale.
Gerolamo, 15 anni
Approfondimenti diagnostici
y ECG: ritmo sinusale, 72 bpm. Tracciato nei limiti di norma.
y EEG: ritmo di fondo di tipo α a 6 cicli/sec, stabile, simmetrico, reagente. L’iperpnea non modifica il quadro. Tracciato nei limiti di norma.
y Neurologo: il ragazzo ha avuto una sincope “vaso‐
vagale” da venipuntura, preceduta da sensazione di offuscamento visivo e accompagnata da brevi scosse tonico‐cloniche. Esame neurologico ed EEG nella norma. Non deve assumere terapia specifica, si raccomanda di eseguire successivi eventuali prelievi ematici in posizione clinostatica.
Gerolamo, 15 anni
Conclusioni
y Dimesso dopo 12 ore di OBIP con diagnosi di sincope vaso‐vagale
y Prescrizioni: non necessari ulteriori approfondimenti diagnostici. Si confermano le raccomandazioni fornite dal neurologo.
Quale errore è stato commesso???
Sincope
o convulsione?
Cos’è una convulsione?
y La convulsione è un episodio di disfunzione neurologica acuta con modificazione improvvisa dell’attività motoria, della percezione sensoriale, del comportamento
y Tipicamente è caratterizzata da scosse muscolari rapide ed incontrollabili
y E’ causata da un cambiamento dell’attività elettrica dei neuroni corticali (anormalmente eccessiva o sincrona)
Fonti: MedlinePlus, NICE Guidelines
Cos’è una sincope?
y E’ una perdita di coscienza e del tono posturale, transitoria ed autolimitante che porta in genere a caduta, caratterizzata da:
¾ rapida insorgenza
¾ breve durata (in media 20 secondi)
¾ ripresa spontanea e completa
dovuta ad una ipoperfusione cerebrale globale e transitoria (30‐50% rispetto ai valori basali)
Presincope: Presincope sensazione di imminente perdita di coscienza, con perdita transitoria del tono posturale, ma mantenimento della coscienza
[Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009), by The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC)]
…. o sincope convulsiva?
y In età pediatrica la sincope può causare movimenti simil‐convulsivi:
¾ irrigidimento
¾ mioclonie
¾ limitati movimenti clonici
y L’ipossia globale transitoria che determina la sincope può causare anche soppressione corticale e disinibizione di strutture limbiche e sottocorticali
y La c.d. sincope convulsiva rappresenta un frequente motivo di errata diagnosi di epilessia
y La sincope convulsiva può essere differenziata dalla convulsione su criteri clinici
Convulsione o sincope convulsiva?
Sintomi
Convulsione
Sincope convulsiva
Rapporto temporale convuls/pdc
convulsione precede o coincide con la pdc
pdc precede la convulsione
Aura premonitrice
si
no
Sintomi prodromici
no
si
Posizione tipica all’esordio
supina
ortostatismo
Movimenti involontari
Scosse tonico‐cloniche generalizzate prolungate, ritmiche e sincrone, automatismi
brevi, multifocali, o 1‐2 scosse cloniche, asincroni, aritmici
Tono muscolare durante l’episodio
aumentato
ridotto
Bava alla bocca, morso alla lingua
si
no
Incontinenza
si
no
Cute
Calda, flushing, o cianosi
Pallore, diaforesi
Periodo post‐critico (letargia, confusione, irritabilità)
si
no
Cefalea, dolore muscolare, aum CPK dopo l’episodio
si
no
Nel caso di Gerolamo, una buona anamnesi (e conoscenza della fisiopatologia!) avrebbe permesso di evitare un EEG inutile
Sincope: epidemiologia
y Il 15‐25% dei bambini ‐ adolescenti presentano almeno un episodio di sincope prima dell’età adulta
y Prevale negli adolescenti e nel sesso femminile
y Rara prima dei 6 anni
y Costituisce il 3% degli accessi in PS
Sincope: perché conoscerla
y Nella gran parte dei casi è un evento benigno (di origine vaso‐vagale nel 61‐80% dei casi), anche se spaventa il paziente e la sua famiglia
y Raramente, però, è espressione di una patologia grave, potenzialmente letale
y Principale obiettivo dell’intervento medico è
individuare i casi “a rischio”, indirizzandoli ad un corretto iter diagnostico‐terapeutico
Cause di sincope in età pediatrica
Cardiache
Non cardiache
Sincope vaso-vagale
Ipotensione ortost / posturale
Situazionale
Correlata ad esercizio fisico
Spasmi affettivi
Disautonomia
Ipersensibilità del seno carotideo
Neuropsichiatriche (convulsioni,
emicrania, iperventilazione, da
conversione / psicogena, tumori
cerebrali)
Metaboliche (ipoglicemia,
diselettrolitemia, malnutrizione,
endocrinopatie, farmaci, tossine,
intossicazione da CO)
Gravidanza
Aritmie
Tachicardia ventricolare (idiopatica, postoperatoria)
Tachicardia sopraventricolare (es. S. WPW)
Sindrome del Q-T lungo (congenita, da farmaci)
Sindrome di Brugada
Blocco A-V (congenito, acquisito es. post M.
Lyme)
Malattia aritmogena del ventricolo dx
Condizioni rare (commotio cordis, sick sinus s.)
Lesioni ostruttive (cardiomiopatia ipertrofica,
stenosi
valvolare
aortica,
ipertensione
polmonare, S. Eisenmenger)
Disfunzione
miocardica
(cardiomiopatia
dilatativa, disordini neuromuscolari)
Malattie infiammatorie (miocardite acuta, S.
Kawasaki)
Ischemia (anomalie coronarie, S. Kawasaki)
Tumori cardiaci
Valutazione clinica
y L’elemento più importante per la diagnosi differenziale è la descrizione dell’episodio e delle sue circostanze, circostanze anche se spesso i testimoni si rivelano poco attendibili
y L’esame obiettivo il più delle volte non dà
informazioni significative (eccezioni: aritmie, rumori cardiaci patologici)
y Nonostante questi limiti, una buona valutazione clinica di un episodio sincopale in età pediatrica consente di individuarne la causa in ¾ dei casi
Descrizione dell’episodio:
cosa chiedere?
y momento della giornata
y ora dell’ultimo pasto
y attività in corso y fattori precipitanti (stress, paura, dolore ...)
y sintomi associati (palpitazioni, tachicardia, dolore toracico, cefalea, respiro corto, nausea, diaforesi, amnesia, alterazioni visive ed uditive)
y posizione all’esordio
y durata
y aspetto del paziente durante e subito dopo l’episodio
Descrizione dell’episodio:
orientamento diagnostico (1)
y attività in corso:
¾ tosse, minzione, dolore... => sincope situazionale
¾ esercizio fisico => suggestivo di sincope cardiaca
• posizione:
¾ in piedi => s. vaso‐vagale
¾ sdraiato o seduto => s. cardiaca
y sintomi prodromici
¾ nausea, diaforesi, pallore, visione oscurata => s. vaso‐
vagale
¾ dolore toracico o assenza di prodromi => s. cardiaca
Descrizione dell’episodio:
orientamento diagnostico (2)
• durata
¾ breve (≤ 20 sec) => s. vaso‐vagale
¾ più lunga => tipica di altre cause
y conseguenze immediate
¾ rapida restitutio ad integrum => => s. vaso‐vagale
¾ stato confusionale, perdita controllo sfinterico => convulsione
¾ danni traumatici => più tipici della s. cardiaca che della vaso‐vagale
Anamnesi personale e familiare
y Frequenza e durata di eventuali episodi pregressi
y Storia personale e familiare per sincope, cardiopatie congenite ed acquisite (S. Kawasaki), neurologiche (convulsioni), malattie metaboliche
y Assunzione di farmaci (β‐bloccanti, Ca‐antagonisti, anti‐ipertensivi, farmaci che allungano il Q‐T), sostanze d’abuso
y Storia mestruale
y Familiarità per:
¾ morte improvvisa, annegamento
¾ aritmie, impianto di pacemaker
¾ SIDS
• Familiarità per sordità (S. QT lungo)
Esame obiettivo
y Deve comprendere la misurazione della PA in clino ed ortostatismo
y Ipotensione ortostatica: decremento della PAS ≥ 20 mmHg e della PAD ≥ 10 mmHg dopo 3 minuti di ortostasi
y Particolare importanza ha l’E.O. cardiologico (aritmie, rumori cardiaci patologici) e neurologico
¾ Sincope, pre‐sincope, o dolore toracico indotti dall’esercizio fisico
¾ Sincope preceduta da palpitazioni o dolore toracico, non preceduta da prodromi, in posizione supina o durante il sonno
supina ¾ Storia familiare di morte improvvisa, aritmie, cardiomiopatia, SIDS, impianto di pace‐maker, annegamento
¾ Storia personale di cardiopatia congenita o acquisita (es. S. Kawasaki) o di intolleranza dell’esercizio
¾ Obiettività cardiaca patologica
I pazienti con queste caratteristiche devono essere sottoposti a
monitoraggio e ad un approfondito work‐up cardiologico Esami diagnostici
y Un ECG va eseguito in tutti i pazienti
• altri esami vanno eseguiti solo in caso di sospetti specifici:
¾ test di gravidanza
¾ sostanze d’abuso
¾ elettroliti, glicemia, emogasanalisi (HbCO!)
¾ ormoni tiroidei
¾ emocromo (anemia)
¾ valutazione neurologica
¾ valutazione psichiatrica
¾ Esami di II livello cardiologici o neurologici (es. EEG) vanno concordati con lo specialista, solo in presenza di specifici quadri clinici o di forti dubbi di diagnosi differenziale
Sincope vaso‐vagale
y Causata da un riflesso che determina ipotensione e/o bradicardia
y Cause scatenanti: scatenanti stress emotivi, dolore, paura, manovre diagnostico‐terapeutiche, postura eretta prolungata, ambienti caldi, affollati, poco ventilati, ciclo mestruale, situazionale (tosse, minzione, defecazione, con stimolo paziente‐specifico)
y Il paziente è tipicamente in ortostatismo
y Condizioni predisponenti:
Condizioni predisponenti
¾ anemia, disidratazione
¾ fame
¾ malattie intercorrenti
¾ esaurimento fisico, cessazione di esercizio prolungato
Sincope vaso‐vagale: clinica
1. fase prodromica: prodromica è specifica di questa forma. Dura secondi‐minuti, il paziente la ricorda, caratterizzata da: sensazione di caldo o freddo, sintomi visivi o uditivi, cefalea, nausea, dolore addominale, sbadigli, pallore, respiro corto, diaforesi, vertigini, sensazione di testa vuota, di svenimento imminente.
pallido o 2. perdita di coscienza: dura 5‐20 sec. Colorito coscienza
grigio, freddo, sudorazione profusa, a volte midriasi ed attività simil‐convulsiva. Il paziente non la ricorda, può riconoscere le voci intorno, ma non riuscire a parlare.
3. ripresa: ripresa dura 5‐30 minuti. Possono persistere astenia, vertigini, cefalea, nausea. Possibile recidiva se il paziente si rimette in piedi troppo presto.
Sincope vaso‐vagale: trattamento
Sincope cardiaca
y Ipoperfusione cerebrale globale e transitoria, causata da gittata cardiaca acutamente inadeguata per
¾ ostruzione all’efflusso
¾ tachicardia
¾ bradicardia
Sincope cardiaca
y Rara (2‐6% delle cause di sincope in età pediatrica), ma potenzialmente grave
y Il 17% degli atleti adolescenti deceduti per morte improvvisa ha un episodio sincopale in anamnesi
y La morte improvvisa è rara in età pediatrica (< 4: 100.000), nell’85% dei casi è di origine cardiaca
y Una diagnosi corretta in questi casi è salva‐vita
y Un’accurata anamnesi ed esame obiettivo ed un ECG consentono la diagnosi o un forte sospetto di sincope cardiaca nel 96% dei casi
Alterazioni ECG nella sincope
Causa
Segni ECG
S. Wolff‐Parkinson‐White
PR corto, QRS allargato, onda delta
S. QT lungo
QTc > 0,45 sec.
S. Brugada
ST sopraslivellato in V1 e V2
Cardiomiopatia ipertrofica
Segni di allargamento atriale sin, ipertrofia ventricolare sin, deviazione asse, anomalie del ST, T invertite, onde Q, R assenti o ridotte nelle derivazioni laterali
Aritmie
ritmo anomalo o irregolare (es. bradicardia, BAV, TSV, TV)
Ischemia cardiaca
ST sopraslivellato, anomalie onde T o Q
Altre cause
y Spasmi affettivi: affettivi età (6‐18 mesi) e contesto emotivo tipici. La sincope può essere convulsiva, associata a cianosi e pallore. Non necessita terapia. Prevalenza: 2‐5%.
y Ipoglicemia: preceduta ed accompagnata dai sintomi tipici. Ipoglicemia
In assenza di questi, la glicemia capillare ha bassa utilità.
frequente nel I trimestre, anche in y Gravidanza: la sincope è
Gravidanza
gravidanze fisiologiche. Fare sempre un test di gravidanza in adolescenti!
y Conversione (isteria): contesto altamente emotivo. Sempre in presenza di testimoni, raramente causa danni traumatici, il paziente ricorda bene l’episodio. Non è postura – dipendente, non associata ad altre manifestazioni.
y Intossicazione da CO: CO altri sintomi, molto variabili, prevalentemente cardiaci e neurologici, precedono ed accompagnano la sincope. Pensarci se il quadro non è
chiaro!
Management
y Secondo le linee‐guida organizzative prodotte da una task‐force della Regione Lazio, la sincope è una delle diagnosi per le quali è previsto il ricovero in OBI Pediatrica (durata prevista: 6‐36 ore)
y Il ricovero ospedaliero può essere necessario solo nei casi in cui è necessario il monitoraggio cardiologico e/o un approfondimento diagnostico y Negli episodi successivi al primo, se non si hanno dubbi diagnostici, è sufficiente una breve osservazione fino al ritorno ad uno stato di benessere
Tilt test
y Riproduce in ambiente controllato le modificazioni neuromediate (ipotensione, bradicardia) che portano alla sincope vaso‐vagale
y Time e resource‐consuming
y Frequenti falsi positivi e negativi
y Indicazioni (Guidelines ESC 2009): nei casi di sincope ricorrente, in cui sono state escluse altre cause (cardiache o neurologiche), ma non è sicura l’origine vaso‐vagale (es. diagnosi differenziale con forma psicogena o con epilessia)
Sindrome di Brugada
y Malattia aritmogena a trasmissione AD, prevalenza 1: 5.000
y Gene SCN5A (20‐25% dei casi)
y Causa sincope o morte cardiaca improvvisa in pazienti giovani con cuore strutturalmente sano
y ECG basale peculiare: blocco di branca destra completo o incompleto e sopraslivellamento del tratto ST nelle derivazioni precordiali destre, in assenza di ischemia cardiaca
y Rischio di morte improvvisa per fibrillazione ventricolare
y Può manifestarsi dall’infanzia, ma colpisce in prevalenza maschi nella 3°‐4° decade
Sindrome di Brugada
S. Brugada. ECG standard, derivazione V1
Sindrome di Brugada
y La sincope può comparire a riposo o durante il sonno o uno stato febbrile
y Anamnesi familiare spesso positiva
y Test alla flecaimide ed alla ajmalina: può slatentizzare il sopraslivellamento del tratto ST in soggetti con ECG standard normale
y Trattamento immediato: defibrillazione
y Trattamento a lungo termine: defibrillatore automatico permanente
y Prognosi: rischio di morte improvvisa a 2 anni dalla sincope del 30%
Sindrome familiare del QT lungo
y Malattia genetica, caratterizzata da ECG con allungamento dell’intervallo QTc ed eventuale alterazione della morfologia dell’onda T
y Numerosi geni responsabili, i più frequenti: KCNQ1, KCNH2, SCN5A y Trasmissione AR o AD, prevalenza 1:5.000
y Rischio di disturbi del ritmo (torsioni di punta, fibrillazione ventricolare) => sincope, morte improvvisa
y In alcune forme associata a sordità congenita => indagare familiarità
Misurazione del QTc
QTc = QT/ √RR (QTc lungo: > 440ms)
Sindrome familiare del QT lungo
y Sincopi frequenti durante o in conseguenza di uno sforzo fisico (in particolare il nuoto), o di uno stress emotivo o uditivo
y L’ipokaliemia e numerosi farmaci (antiistaminici, macrolidi, antifungini, Bactrim®, diuretici, antidepressivi triciclici, antipsicotici, antimalarici) sono controindicati o sconsigliati => possono scatenare un’aritmia
y Terapie a lungo termine:
¾ beta‐bloccanti
¾ impianti di defibrillatori, pace‐maker, simpaticectomia sinistra
Ferdinando, 14 anni
y Viene in Ambulatorio di Endocrinologia Pediatrica per “ipotiroidismo da tiroidite autoimmune”
y ecografia tiroidea eseguita occasionalmente: “nodulo di Ø 9 mm nel lobo dx, ecostruttura parenchimale
disomogenea”
y TSH 9,7 mUI/ml, FT4 0,52 ng/dl (vn 0,8‐2)
y Ab anti‐Tg 1385 (vn < 60)
y Prescritta LT4 in altra struttura, ma la madre ha preferito somministrare terapia omeopatica per 2 mesi
y Esami di controllo: sostanzialmente invariati, con TSH 5,72
Ferdinando, 14 anni
y A.P.R.: un episodio sincopale all’età di 8 anni, per cui è stato ricoverato in altro Ospedale. Accertamenti riferiti negativi.
y Intolleranza al lattosio.
y Esami per celiachia negativi, eseguiti per magrezza
y A. fisiologica: nulla di rilevante da segnalare, sviluppo puberale iniziato da circa 2 anni. Ferdinando, 14 anni
y A. familiare: padre deceduto all’età di 35 anni per morte improvvisa. Non aveva eseguito in precedenza accertamenti cardiologici.
y Nessun altro caso di M.I. o disturbi aritmici in famiglia.
y Familiarità negativa per patologia tiroidea.
Ferdinando, 14 anni
y Esame obiettivo: buone condizioni generali. Magrezza.
y Lieve aumento di volume della tiroide
y Pubertà IV stadio (testicoli 15‐20 ml)
y Programma: ripete ormoni tiroidei ed ecografia tiroidea; estensiva valutazione cardiologica.
y Non si prescrive terapia con LT4 prima della definitiva esclusione di cardiopatie aritmogene.
Ferdinando, 14 anni: follow‐up
¾ Funzione tiroidea: si conferma, in successivi esami, valori elevati di TSH (tra 5,2 e 8,9) e valori di FT4 sempre subnormali
¾ Ecografia tiroidea: confermato il quadro di tiroidite, volume tiroideo aumentato; presenta 2 pseudonoduli
tipici della condizione, invariati in controlli successivi
¾ Valutazione cardiologica: una prima valutazione pone il sospetto di Sindrome di Brugada
¾ Non si prescrive terapia sostitutiva
Ferdinando, 14 anni: follow-up (2)
y Rivalutazione cardiologica (altro Centro):
y ECG, Ecocardiogramma, ECG sotto sforzo, Holter ECG nella norma (all’Holter solo 5 extrasistoli sopraventricolari isolate, alcune condotte con aberranza)
y Si decide di prescrivere, previa firma del consenso informato, LT4 a basso dosaggio, da aumentare molto gradualmente, con monitoraggio clinico ed ECGrafico
Ferdinando, 14 anni: follow-up (3)
y
y
y
y
y
Controllo dopo 2 mesi:
Non riferiti effetti collaterali
Normalizzazione degli ormoni tiroidei
Invariata l’ecografia tiroidea
ECG: ritmo sinusale FC 54 bpm. Normale conduzione AV e ripolarizzazione ventricolare. QTc 0,38 sec.
y Aumento graduale del dosaggio di LT4 fino a raggiungere la dose piena, senza effetti collaterali
Ferdinando, 14 anni:
Conclusioni
y Adolescente con ipotiroidismo da tiroidite autoimmune
y Il sospetto clinico di cardiopatia aritmogena non è
stato al momento confermato
y Il trattamento con LT4 non ha causato al momento effetti collaterali
y Necessario proseguire il follow‐up
Ferdinando, 14 anni:
Take‐home message
y La storia familiare di morte improvvisa e la storia personale di sincope imponevano un estensivo studio cardiologico per l’esclusione di una cardiopatia aritmogena
y E’ necessaria grande attenzione nella gestione di fattori potenzialmente aritmogeni
y …. Non sempre quelle che ci sembrano brillanti intuizioni si concretizzano (per fortuna dei pazienti!) in brillanti diagnosi
Grazie per l’attenzione!