Qualita della preparazione intestinale

L’IDROCOLON COME ALTERNATIVA
AL PEG
Dott. M. Onorato
Università di Roma “La Sapienza”
Policlinico Umberto I – Servizio di Endoscopia Digestiva
II Cattedra di Gastroenterologia
E-Mail: [email protected]
L’IDROCOLON COME ALTERNATIVA AL PEG
L’endoscopia digestiva negli ultimi trent’anni ha avuto uno sviluppo notevole sia da un
punto di vista strumentale che di tecniche endoscopiche, al fine di visualizzare al meglio la
mucosa colica, passando dai fibroscopi a visione oculare, ai videoendoscopi con
processore, fino ad arrivare ai giorni nostri con l’endoscopia ad alta definizione (HDTV). La
magnificazione di immagine e la cromoendoscopia hanno notevolmente migliorato la
diagnosi precoce delle patologie coliche, ma nonostante ciò a tutt’oggi la colonscopia
continua ad avere dei limiti. Questi sono rappresentati dalla preparazione intestinale; infatti
mentre come abbiamo visto nel corso di questi anni la tecnologia ha supportato lo sviluppo
dell’endoscopia, la preparazione intestinale all’esame endoscopico, non ha ancora trovato
un metodo che possa sempre garantire una corretta toilette intestinale ed una completa
compliance da parte del paziente. Endoscopicamente, la qualità della preparazione
intestinale può essere così definita: eccellente (adeguata visualizzazione dell’intero colon,
senza necessità di effettuare lavaggi: procedura completata); buona (adeguata
visualizzazione dell’intero colon con necessità di lavaggi: procedura completata); discreta
(insoddisfacente visualizzazione di tutto o di parti del colon: procedura completata); scarsa
(insoddisfacente visualizzazione di tutto o di parti del colon: procedura incompleta o
interrotta ). Per visualizzazione insoddisfacente si definisce l’impossibilità di escludere la
diagnosi di potenziali lesioni patologiche a causa della inadeguata preparazione. Una
scarsa pulizia intestinale infatti comporta l’impossibilità di raggiungere il cieco o, anche se
esso viene raggiunto, ne impedisce la corretta visualizzazione della mucosa, con il rischio
di falsi negativi e con l’obbligo per il paziente a sottoporsi alla ripetizione dell’esame o a
fissare nuovi controlli (per esempio screening di adenomi e/o neoplasie) ad intervalli più
ravvicinati di quanto suggerito dalle linee guida. Tutto ciò naturalmente comporta un
aumento dei costi a carico del sistema sanitario e nuovi discomforts per il paziente. Una
scarsa preparazione intestinale inoltre aumenta notevolmente i rischi di complicanze
significative: infatti l’endoscopio può essere inavvertitamente introdotto in orifici
diverticolari nascosti da residui fecali, causando perforazioni rese più gravi dal rischio di
contaminazioni peritoneali. Inoltre è stato storicamente osservato che l’uso di elettrobisturi
durante una colonscopia in presenza di residui fecali, può essere rischioso perché i gas
intestinali presenti, possono causare una esplosione. Da ciò, si evince che l’accuratezza
diagnostica e la sicurezza terapeutica della colonscopia dipendono da una buona
preparazione intestinale. Al fine di sistematizzare le vaste conoscenze acquisite in questi
anni, sulla preparazione intestinale, tre importanti Società Scientifiche americane quali la
American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), la American Society of
Gastrointestinal Endoscopy (ASGE), e la
Society of American Gastrointestinal and
Endoscopic Surgeons (SAGES) hanno cooperato alla stesura di un documento di
consenso sulla preparazione intestinale alla colonscopia. Tale documento, basato
sull’evidenza, rappresenta un completo panorama degli aspetti teorici e pratici su questo
argomento, che consentirà così ai medici che effettuano colonscopie, di migliorare la
qualità del loro lavoro.
L’attuale preparazione intestinale, deriva da quelle effettuate sia per la radiologia che per
la chirurgia, che prevedevano limitazioni dietetiche, l’uso di lassativi catartici e a ripetuti
clisteri. Queste procedure richiedevano un lungo periodo di tempo (48-72 ore) e
costituivano un notevole disagio per i pazienti, con rischio di severi disturbi elettrolitici.
Altre volte, i pazienti erano sottoposti ad una preparazione più veloce usando un alto
volume di soluzione salina per os (7-12 litri), con possibili complicanze idro-elettrolitiche
riducendo la tolleranza del paziente stesso.
Negli anni ’80 Davis, formulò la composizione del polietilen-glicole (PEG), una soluzione
elettrolitica di lavaggio intestinale osmoticamente bilanciata da assumere per os nella
quantità di 4 litri. Questa divenne in breve tempo, grazie alla efficacia e alla sicurezza, il
gold standard per la preparazione alla colonscopia.
Tuttavia, neanche il PEG, rappresenta una preparazione ideale, sia per il sapore salato
che per il cattivo odore prodotto dai solfati ed il cospiquo volume dei liquidi assunti.
Ciò ha suggerito ulteriori modificazioni delle soluzioni di PEG, nonché la rivalutazione di
altri lassativi osmotici come il fosfato di sodio (NaP) o la proposta di nuove procedure di
preparazione.
Differenti tecniche di preparazione
PEG
Il PEG e’ una soluzione non assorbibile, che passa attraverso l’intestino senza causare
significativi squilibri idro-elettrolitici, e’ la preparazione piu’ efficace comparata a quelle
eseguite prima degli anni ’80 (combinazione dieta e lassativi o alti volumi di mannitolo).
Il dosaggio è di 250ml ogni 10–15 minuti per un totale di 4 litri da assumere il pomeriggio
prima, dell’esame, associato a dieta liquida (the, camomilla, acqua). La non perfetta
palatabilita’, ed il volume di 4 litri, ne limita la compliance tanto che il 5-15 % dei pazienti
non riesce a completarla.
E’ stato dimostrato che il frazionamento di 3 litri la sera prima ed 1 litro la mattina
dell’esame risulta essere piu’ tollerato ed ugualmente efficace ai fini della preparazione
rispetto all’assunzione dei 4 litri il giorno prima.
Il PEG è molto piu’ sicuro dei lassativi osmotici/NaP per quei pazienti affetti da squilibri
idro-elettrolitici e per quelli che non possono tollerare un eccessivo carico di liquidi
(insufficienza renale,insufficienza cardiaca congestizia, ascite).
Recentemente e’ stato introdotto un PEG privo di fosfati e con ridotta concentrazione di
potassio mantenendo una efficacia simile, migliorando cosi’ la palatabilita’ e la
conseguente compliance da parte del paziente.
Al fine di ridurre il volume di PEG necessario e’ stata suggerita una combinazione di 2 litri
di PEG associando citrato di magnesio e bisacolide. Tali associazioni sono apparse
similmente efficaci e meglio tollerate da parte del paziente.
NaP
E’ una soluzione acquosa iperosmolare con 48g di NaP monobasico e 18g di NaP
bibasico per 100 ml.
Il dosaggio è di 20ml + 20ml in ½ bichiere di acqua + 1 litro di acqua ripetuto dopo 2-3
ore, il pomeriggio prima dell’esame con dieta liquida (the, camomilla, acqua).
Una maggior efficacia è stata anche ottenuta frazionando la dose tra la sera prima e la
mattina dell’esame. Tale preparazione determina lo spostamento di abbondanti volumi di
acqua dal plasma all’interno dell’intestino con conseguente effetto catartico, per tale
motivo la soluzione deve essere diluita e accompagnata dall’assunzione di liquidi per os
per evitare la disidratazione (controindicata in soggetti con co-morbidita’ importanti).
Questa preparazione ha una efficacia sovrapponibile al PEG ed e’ meglio tollerata, tuttavia
puo’ determinare alterazioni della mucosa od ulcerazioni che possono mimare i quadri di
una malattia infiammatoria dell’intestino.
Adiuvanti per la preparazione
Le due preparazioni citate, sono sicuramente le più usate, alle quali sono state associate
in vari studi, degli adiuvanti utilizzati sia per aumentarne la compliance da parte del
paziente, diminuendone il volume di assunzione, che per ridurne gli effetti collaterali.
Al fine di migliorare la palatabilita’ del PEG e del NaP infatti sono state prodotte soluzioni
con vari sapori.
I clisteri possono essere utili nei casi in cui la preparazione con PEG o NaP risulti
insoddisfacente, aumentando di contro il discomfort del paziente.
La somministrazione di bisacolide o di senna, (entrambi attivatori della motilita’ colica
seppur con meccanismi diversi) puo’ ridurre il volume di PEG necessario e puo’ essere
utile in aggiunta al NaP.
Il citrato di magnesio e’ un lassativo salino iperosmotico che determina un aumento del
volume di liquidi nell’intestino e ne favorisce la motilita’, la sua escrezione esclusivamente
renale, ne riduce il suo impiego nei pazienti affetti da insufficenza renale, risultando utile
solamente in associazione al PEG (2 litri).
La metoclopramide accelerando lo svuotamento gastrico ed aumentando la peristalsi del
duodeno e del digiuno, puo’ essere aggiunta al PEG riducendo cosi’ la nausea ed il
gonfiore addominale ma non migliorando la pulizia intestinale.
Il simeticone aggiunto alla preparazione migliora la successiva visualizzazione del colon
eliminando la schiuma che puo’ formarsi.
Per evitare la disidratazione da NaP e’ stato proposto l’uso di Gatorade che, contenendo
carboidrati, (metabolizzati dalle colonie batteriche con conseguente produzione di gas)
comporta tuttavia il rischio teorico di esplosione durante le procedure endoscopiche nelle
quali viene usato l’elettrobisturi.
Controindicazioni ed effetti collaterali
Tutte le preparazioni disponibili sono sicure nella maggior parte dei pazienti sani o
comunque senza importanti co-morbidita.’ Tuttavia esistono differenti condizioni cliniche
che limitano o sconsigliano l’impiego del NaP, infatti tale preparazione è controindicata in
pazienti con funzionalità renale compromessa, in quelli affetti da cardiopatia ischemica
(infarto miocardico recente, angina instabile) o congestizia, ascite.
La preparazione con PEG risulta più tollerata nei pazienti che presentano discreti stati di
co-morbidità come squilibri elettrolitici, disfunzioni epatiche, insufficienza renale acuta e
cronica, cardiopatia congestizia. Inoltre il PEG non altera la mucosa colica e puo’ essere
usato in quei soggetti nei quali si sospetta, o sono affetti da malattia infiammatoria
intestinale; effetti collaterali riportati sono: nausea, vomito, dolore addominale, polmonite
ab ingestis, Sindrome di Mallory-Weyss, pancreatite, aritmia cardiaca, malassorbimento di
farmaci e interazioni farmacologiche con ACE inibitori.
Effetti collaterali a carico della preparazione eseguita con NaP sono: iperfosfatemia,
ipokaliemia,
ipocalcemia,
iponatriemia,
disidratazione,
aumento
dell’osmolarita’
plasmatica, nefrocalcinosi, facile stancabilita’; in alcuni casi, la mucosa colica presenta
alcune microerosioni di tipo aftoide che simulano uno stato flogosato del viscere,
risultando quindi controindicata nei pazienti affetti da malattie infiammatorie intestinali.
Selezione della preparazione intestinale in rapporto alle co-morbidità
Pazienti anziani
Nei pazienti anziani la pulizia intestinale tende ad essere insufficiente, uno studio
condotto, non ha rilevato differenze sostanziali nell’uso di entrambe le preparazioni
effettuate con PEG o NaP. Esiste un aumentato rischio di intossicazione da fosfato nei
soggetti con insufficienza renale, d'altronde il NaP determina un significativo aumento di
fosfato nel siero, anche in quei pazienti che presentano una clearance della creatinina
normale.
Diabete mellito
Uno studio a mostrato che i pazienti affetti da diabete, presentano una scarsa
preparazione intestinale, indipendentemente dall’utilizzo del PEG o del NaP.
Gravidanza
La richiesta di colonscopia in gravidanza è un evento eccezionale, non esistono studi sulle
preparazioni intestinali in tal senso. Comunque nell’eventualità di sottoporsi all’esame è
consigliabile il PEG per i sui minori effetti collaterali.
Costi
La compliance del paziente e la conseguente preparazione intestinale incidono sui costi
della colonscopia.
Una meta-analisi condotta negli Stati Uniti, su 8 trials, ha mostrato che il costo di una
colonscopia (esclusa la spesa della preparazione) e’ stato di 465$ per NaP contro 503$
per PEG, considerando che il numero di esami ripetuti per scarsa toilette intestinale e’
stato per NaP e PEG rispettivamente del 3% e dell’8%, questo suggerisce che l’uso del
NaP e’ meno costoso rispetto al PEG e che induce una migliore preparazione intestinale.
Conclusioni
La preparazione intestinale, gioca un ruolo cruciale nel determinare l’outcome complessivo
della colonscopia, specie per quanto concerne l’accuratezza, la compliance e la sicurezza
della metodica. La preparazione inadeguata può essere ricondotta a diversi aspetti, quali
la mancata osservanza dei tempi di assunzione, delle concentrazioni e delle quantità di
soluzione assunte; determinante è inoltre l’allungamento dell’intervallo tra il termine della
preparazione e l’effettuazione dell’esame. In un incerto equilibrio tra pulizia e compliance,
se è un dato di fatto che il PEG offre vantaggi legati alla sicurezza che ne suggeriscono il
preferenziale utilizzo , è pur vero che i pazienti ritengono più gradevole la preparazione
con NaP.
In conclusione, siamo alla ricerca di una preparazione ideale che dovrebbe avere le
seguenti caratteristiche: liberare l’intestino da tutto il materiale fecale, non alterare
l’aspetto macro e microscopico della mucosa, non creare una squilibrio idro-elettrolitico,
essere rapida e non sgradevole per limitare il disagio del paziente ed essere poco
costosa.
Purtroppo una preparazione con tutte queste peculiarità non esiste ancora, ma confidiamo
nella ricerca e nell’apporto di nuove metodiche.