AGOMELATINA Innovazione nel trattamento della D i

AGOMELATINA
Innovazione nel trattamento della
D
Depressione
i
M
Maggiore
i
Il caso clinico di R.S.
dr. Giuseppe Sapienza
Psichiatra
Hotel “Parco degli Aragonesi”
Catania – 28/10/2010
Dati anagrafici
g
g
generali di R.S.
Si tratta di un bracciante agricolo di 46
anni, coniugato senza prole;
zona di provenienza:
i
agro di F
Frigintini
i i ti i
livello
e o sco
scolastico:
ast co e
elementare
e e ta e
”A rimirar se il corpo
de' monarchi è diverso da quel di noi villani.
Voi avete le mani e la testa e le gambe come me.
Dunque tanto è il villano quanto il re”
Dati anamnestici clinicamente rilevanti
Soggetto
gg
in buone condizioni g
generali di salute;
Nel giugno 2006 diagnosticata malattia di
Arnold-Chiari
Arnold
Chiari con rallentamento ideativo;
(Dipartimento di NEUROSCIENZE – Università di Messina)
Pregressi episodi psicotici brevi, reattivi a stress
e/o disturbo dell’adattamento;
“Signor
Signor, vi parlo schietto;tutti nudi siam nati,
nati
tutti nudi morremo;levatevi il vestito inargentato e
vedrete che pari è il nostro stato”
Assessment strumentale
R.M. encefalo (luglio 1998 – con introduzione i.v. di gadolino):
Ventricoli laterali leggermente
gg
dilatati;; lieve dilatazione degli
g spazi
p
sottoaracnoidei della convessità cerebrale.
In fossa cranica posteriore tonsille cerebellari leggermente dislocate
verso il basso fino a raggiungere il livello della porzione superiore
di C1 con ridotta
id tt visualizzazione
i
li
i
d
della
ll porzione
i
cervicale
i l d
della
ll
cisterna magna.
In conclusione: modesta dilatazione del sistema
ventricolare;
ti l
modesto
d t dislocamento
di l
t delle
d ll tonsille
t
ill
cerebellari verso il basso in probabile relazione a
Malformazione di Arnold Chiari; il quadro è,
comunque, di lieve
li
entità
tità ed
d appare opportuno
t
controllo successivo
Sindrome di Arnold Chiari
Rara malformazione della fossa cranica posteriore che normalmente
contiene il tronco encefalico e il cervelletto. Se questa è poco sviluppata,
le strutture encefaliche erniano ((cioè escono dalla loro sede naturale))
attraverso il forame magno (apertura alla base del cranio) ed entrano nel
canale spinale. La malformazione di Arnold-Chiari può essere associata
ad altre condizioni patologiche, quali il mielo-meningocele, la
siringomielia,
g
, la spina
p
bifida e l’idrocefalo. Si distinguono
g
due tipi
p
principali di malformazione di Arnold-Chiari, con diversa eziologia, età di
comparsa e gravità: il tipo I ed il tipo II; esistono anche il tipo III e IV, ma
sono molto gravi e per lo più incompatibili con il proseguimento della vita.
Nel tipo I erniano le tonsille cerebellari
cerebellari, che,
che poste al di sotto degli
emisferi cerebellari si dislocano nella parte superiore del canale
cervicale e possono spingersi fino a livello della I (atlante) o della
p
) Solitamente si manifesta nel
II vertebra cervicale ((epistrofeo).
giovane adulto. In una quota variabile tra il 20 e l'85% dei casi è
associata a siringomielia e ad anomalie ossee della base cranica.
Assessment strumentale
-
-
EEG (giugno 2006 – neurologia Modica): attività
bioelettrica cerebrale con modesto eccesso di theta
intercisa in atto priva di parossismi focali o bilaterali
EEG (aprile 2010 – DSM Ragusa):
attività bioelettrica cerebrale caratterizzata dalla
presenza di attività
tti ità th
theta,
t iin atto
tt priva
i di parossismi
i i
Assessment strumentale
Holter ( agosto 2006 -U.O. cardiologia – Ragusa):
Ritmo di base sinusale, FC media di 64 bpm
Sporadici battiti ectopici sopraventricolari e ventricolari
ed un episodio di arresto sinusale di circa 2900 ms
N alterazioni
Non
lt
i iS
S-T
T T significative
i ifi ti per iischemia
h i
ECG (2006): PQ=0,16; QT=0,36 (QT corretto=0,39);
normale
o a e la
a ripolarizzazione;
po a
a o e; normale
o a e co
compenso
pe so d
di
circolo
ECG (gennaio 2010): ritmo sinusale 86 bpm; PQ=0,16;
rotazione oraria dell’asse
dell asse longitudinale; lievi atipie
della ripolarizzazione; non segni di stasi
Assessment psicodiagnostico
p
g
Valutazione del giugno 2006 – DSM Modica:
WAIS: Q.I. verbale=51; Q.I.nonverbale=58
Q.I. totale=52
Bender e Figura umana:
difficoltà cognitive che limitano il suo
adattamento, presenti deficit organici
Storia clinica pregressa
p g
Dall lluglio
D
li 2009 viene
i
preso iin cura d
dall DSM di R
Ragusa:
Viene proseguito il trattamento con risperidone, già
prescritto dal DSM di Modica di provenienza
provenienza, per
pregressi episodi psicotici (dosaggio medio 2mg/die);
Ricorrenti episodi
p
di ipereccitabilità
p
e irascibilità trattati
con l’aggiunta di BDZ, oxcarbazepina o ac. valproico a
bassi dosaggi.
“Quando s'incontrano per la città:«Servo umilissimo, padron carissimo,
il ciel la prosperi con sanità»;e nel cor dicono:«Possa crepar».
T tti sii abbracciano,tutti
Tutti
bb
i
t tti sii baciano
b i
e sii vorrebbero
bb
tutti
t tti scannar””
Storia clinica recente
I settembre
In
tt b 2010 sii effettua
ff tt visita
i it in
i urgenza su
richiesta della moglie, preoccupata, perché il marito,
che da q
qualche settimana ha smesso di lavorare
lamentando una sintomatologia caratterizzata da
marcata astenia per cui è rimasto a letto tutta la
giornata da qualche giorno ha manifestato marcata
giornata,
depressione con pessimismo e intenzionalità
suicidaria. HAM-D = 25
Si decide il ricovero del paziente, il quale acconsente.
“Sta
Sta vita non mi piace;così durar non puote;
non si può andar a letto quand'un vuole”.
Esame psichico
p
Coscienza
C
i
llucida
id e b
ben orientata.
i t t Sintonico,
Si t i
collaborante e adeguato rispetto alla
situazione d’esame;
d esame; linguaggio scarsamente
articolato e povero rivela bradipsichismo;
emergono idee di inadeguatezza, disperazione
e manifesta intenzionalità anticonservativa.
anticonservativa
Facies ansiosa e rigida con scarso gioco
emotivo. Congruenza ideo-affettiva
ideo affettiva con
marcata depressione dell’umore, ansia e
preoccupazione somatica. Intelligenza ai
limiti inferiori della norma con deficit cognitivi
correlabili a disfunzioni organiche cerebrali.
Ricovero in SPDC
Entra il 15/09/2010; esce 28/09/2010 (durata gg.
gg 14):
-
diagnosi entrata DM (sindrome depressiva)
instaurata terapia
p con agomelatina
g
25 mg
g la sera; associato ac.
valproico 200 mg ter in die; prosegue risperidone 1 mg bis in die.
In data 20/09/10: ridotta l’ansia; tranquillo
23/09/10: migliora, l’umore è buono
27/09/10 b
27/09/10:
buono il ttono d
dell’umore,
ll’
regolare
l
il ritmo
it
sonno-veglia
li
28/09/10: esegue RM encefalo; dimesso migliorato con prescrizione
terapia domiciliare (idem);
diagnosi dimissione DB (sindrome affettiva-bipolare)
Esami emato-chimici: n.d.r.
elettroforesi delle sieroproteine
p
((A/G 1,64; p
prot.tot. 6 g
g/dl);
) creatinina 0,87; ac.urico 6,3; colesterolo
tot. 191; trigliceridi 121; bil.tot. 0,55, dir. 0,19; ind. 0,36; Fe 62, Na 143, K 4,3 , Cl 103, GOT
19, GPT 27, gamma GT 38, LDH 349, CPK 76
Follow up ambulatoriale DSM Ragusa
IIn data
d t 20 ottobre
tt b u.s.
il paziente ha regolarmente proseguito la terapia
prescritta alla dimissione (agomelatina 25 mg/die; ac
ac.
valproico 200 mg per tre; risperidone 1 mg per due);
sin dalla dimissione ha ripreso l’attività lavorativa,
recuperando
d anche
h suii llavorii che
h lla stagione
t i
iimpone;
buone le relazioni intra ed extra familiari; persistono
ssintomi
o d
di tipo
po a
ansioso
s oso ma
a non
o so
sono
op
presenti
ese seg
segni o
sintomi di tipo non conservativo. HAM-D = 8
“Belle le mie campagne,care le mie castagne!
Contento a voi ritorno”
conclusioni
E’ stato trattato con successo un episodio depressivo maggiore in un soggetto che
E
non aveva mai presentato, prima, sintomi di tipo depressivo; i pregressi episodi di
tipo psicotico e sintomi quali l’irritabilità o l’ipereccitabilità hanno suggerito, alla
dimissione, l’inquadramento diagnostico nell’ambito dei disturbi affettivi bipolari.
La comorbidità neurologica non sembra aver influito sul decorso. Alla dimissione il
paziente aveva recuperato una buona capacità di lavoro e di adattamento al suo
contesto socio-ambientale.
L’utilizzo
L
utilizzo di 25 mg/die di agomelatina ha fatto registrare il recupero di un buon tono
dell’umore dopo 9 giorni dall’inizio del trattamento ed il recupero di buon
funzionamento nel quotidiano dopo 14 giorni. A distanza di circa un mese il
punteggio alla HAM-D è sceso a 8 punti. Il trattamento è stato accettato dal
paziente e dalla sua famiglia, nonostante abbia acquistato il farmaco a proprie
spese, e non sono stati
t ti evidenziati,
id
i ti ad
d oggi,i particolari
ti l i effetti
ff tti collaterali.
ll t li
“io, che raccolgo della terra il frutto,
mangio e bevo a mia voglia e faccio tutto”
AGOMELATINA
Innovazione nel trattamento della
Depressione Maggiore
Grazie per l’attenzione!
l attenzione!
Citazioni a margine
g
tratte da:
Bertoldo, Bertoldino e Cacasenno
di Carlo Goldoni
Immagini di:
Ligabue, pittore naif