LINEE GUIDA del DOLORE ADDOMINALE

REGIONE LAZIO
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE FROSINONE
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“LINEE GUIDA del DOLORE ADDOMINALE”
Definizione
Il dolore addominale è un dolore viscerale che si manifesta tra la base del
torace e l’inguine.
Distinguiamo il dolore acuto, che insorge all’improvviso ed ha una durata
inferiore ad una settimana , dal dolore cronico che invece viene percepito da
oltre sette giorni. (1)
Le maggiori difficoltà nell’approccio a tale condizione nascono dall’alto
numero di possibili diagnosi differenziali, tanto che il Disease Database conta 529
tipologie di dolore addominale, mentre l’ ICD–9 ne annovera più di 800.(2–3-4)
La diagnosi differenziale, infatti , non sempre è semplice e gli ostacoli
sono rappresentati proprio dagli organi addominali che, al contrario di altre
parti anatomiche, sono scarsamente innervati, per cui i pazienti non sanno
definire con sufficiente precisione la localizzazione del dolore.
Tra l’altro, dalla embriologia, abbiamo appreso che la maggior parte degli
organi addominali ha una innervazione simmetrica bilaterale, perché
strutture di origine mediana, per tale ragione le patologie a carico di molti
organi possono provocare dolori in sedi simili.
Inoltre il grado di innervazione degli organi addominali varia da paziente
a paziente, ognuno dei quali può percepire una diversa gradazione del dolore
per la stessa patologia.
Epidemiologia
Il dolore addominale è una delle cause e/o sintomi che spingono i
pazienti a recarsi in PS o al DEA.
E nonostante la quantificazione non sia proprio semplice, si stima che
negli USA i pazienti registrati nelle Strutture di Emergenza per dolore
addominale sono circa 8 milioni /anno, pari al 5 -10% di tutte le richieste
di visita .(5 –6 – 7)
La gran parte dei pazienti giunti nel DEA per dolori addominali non sono
a rischio di vita, ma circa il 25% necessita di ricovero per ulteriori valutazioni
e terapia. (8)
Struttura Semplice di Staff di Direzione Generale
Protocolli Assistenziali e Linee Guida
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Anche dati epidemiologici italiani confermano che il dolore addominale
rappresenta una delle cause più frequenti di visita medica, con
ospedalizzazione del paziente adulto nel 20 – 40% dei casi e nel 75% del
paziente anziano.
Dati recenti mostrano una mortalità del 4% tra pazienti ricoverati per
dolore addominale acuto e dell’ 8% tra quelli che vengono operati. (9)
Anche la letteratura internazionale attribuisce ai pazienti anziani o
immunocompromessi un rischio maggiore sia per la particolare morbilità, sia
per una più complessa diagnosi differenziale.
Telfer, in uno studio retrospettivo del 1988, su 2406 pazienti over 50
con dolore addominale , ha dimostrato che i più anziani giungono al DEA o al
Pronto Soccorso lamentando una sintomatologia diversa da quella presentata
da pazienti più giovani. (10 )
In tali pazienti, il dolore addominale, sostenuto da una etiologia seria o
addirittura pericolosa per la vita (11-12) , probabilmente ha morbilità e
mortalità più marcate rispetto ai soggetti più giovani, ( 13-14), con
presentazioni atipiche che possono innescare errori nella diagnostica
differenziale o sminuire la gravità della patologia (15-16)
La medicina basata sulle evidenze dimostra che l’eventuale ritardo
diagnostico è strettamente correlato ad un aumento della mortalità nei
pazienti anziani, ricoverati in ospedale con ischemia mesenterica. (17)
Quindi viene raccomandato ai medici della emergenza di procedere alla
formulazione della diagnosi definitiva con molta attenzione e solo quando
siano in possesso di tutti i dati : anamnesi , esami di laboratorio appropriati e
studi di imaging.
Costruire una diagnosi , basata solo su dati clinici parziali e non
completi , significa correre il doppio rischio di diagnosi errata ed
eventualmente decesso del paziente.
Per quanto riguarda i dati epidemiologici dell’Azienda Sanitaria Locale
di Frosinone, abbiamo dovuto lavorare sugli outcames del 2006, anno
precedente più vicino all’inizio della elaborazione del presente Lavoro.
Purtroppo però, nel computo globale, mancano la rilevazione degli accessi al
pronto soccorso ed il numero dei pazienti affetti da dolore addominale, di un solo
presidio ospedaliero, il cui Server è risultato danneggiato.
Quindi a fronte dei 181.251 accessi totali registrati nei pronto soccorso
della Provincia di Frosinone, i pazienti richiedenti visita per dolore addominale
sono stati 20.187, pari all’11,14%.
Tale dato differisce da quelli nazionali, che attribuiscono alla richiesta di
visita per dolore addominale del paziente adulto un valore dal 20% al 40%,
ma è in linea con quelli Americani che segnalano, viceversa, percentuali del
5%-10%.
Classificazione
La classificazione del dolore addominale è strettamente connessa alla
sede, alla modalità di insorgenza , alla tipologia , alla intensità , alla durata
del dolore e ad altri sintomi associati.
I pazienti con dolore addominale , in Pronto Soccorso possono presentare
diverse sfumature di prognosi da lieve a severa , da benigna a pericolosa per
la vita , da semplice a complessa, in termini di presentazione , diagnosi e
trattamento.
I Medici dell’ emergenza non possono e non devono definire la scelta
diagnostica, basandosi esclusivamente sulla localizzazione dei segni e dei
sintomi di presentazione entro uno specifico quadrante dell’addome , perché
potrebbero giungere ad ipotesi e diagnosi errate. (18)
In Clinica non vi è alcuna “presentazione classica” o “anamnesi
comune” dei pazienti con dolore addominale acuto; per esempio appendicite
acuta e rottura di aneurisma dell’aorta addominale, hanno una diversa
gamma di segni, sintomi e reperti obiettivi di presentazione. (19-20-21-22)
L’obiettività di un paziente con rottura di un aneurisma dell’aorta
addominale non può essere basata soltanto sulla presenza di soffi o di una
massa addominale, che nel 25% dei casi possono essere assenti. ( 23 )
La presenza di dolore ad un emiaddome ed ematuria sono suggestivi di
una diagnosi di nefrolitiasi o di infezione delle vie urinarie o di altra
patologia, diversa dall’aneurisma dell’aorta addominale. ( 21 )
Per quanto riguarda la classificazione del dolore addominale, la
Letteratura Nazionale ed Internazionale divide topograficamente l’addome in
nove settori.
La nostra classificazione, così come riportato nelle linee guida della
Divisione di Gastroenterologia dell’Università di Washington ( 24 ),
presuppone, in via prioritaria, una prima distinzione tra addome trattabile e
non, e, nell’ambito dell’addome trattabile, la differenziazione della forma
acuta da quella cronica..
Da un punto di vista semeiologico, l’addome viene suddiviso in cinque
quadranti, con risvolti favorevoli in termini di efficienza ed efficacia
operativa. (Tabella 1)
Tab.1 . Suddivisione dell’addome in cinque quadranti
• Epigastrio
• Quadrante Superiore Sinistro
• Quadrante Inferiore Sinistro
• Quadrante Superiore Destro
• Quadrante inferiore Destro
Sul piano nosografico e semeiologico, occorre preliminarmente
distinguere, nel “dolore addominale”, l’addome trattabile dall’addome non
trattabile.
In quest’ultimo caso, è inevitabile richiedere la consulenza chirurgica,
trattandosi il più delle volte di un addome acuto, con destino chirurgico.
Nel caso invece di addome trattabile, occorre differenziare le forme acute
da quelle croniche.
Un criterio discriminante per la diagnosi differenziale è la valutazione
dello stato emodinamico del paziente, in quanto, nel caso di instabilità di tale
condizione, risulta mandatorio considerare l’evenienza, non infrequente, di un
aneurisma dissecante dell’aorta addominale con rottura della parete.
Nei pazienti anziani il dolore può originare da patologie infettive,
infiammatorie o da disordini ischemici.
In uno studio retrospettivo di 103 pazienti anziani over 65, le cause
più comuni di dolore addominale acuto sono le affezioni biliari (23%),
diverticolite (12%), occlusione intestinale (11%) e stipsi (9%); inoltre nel 14%
dei pazienti non è identificabile una chiara eziologia e la mortalità
intraospedaliera è di circa il 6% (10).
Valutazione Diagnostica
Il servizio di Pronto Soccorso o Dipartimento di Emergenza costituisce la
sede cruciale nella gestione del paziente affetto da dolore addominale e,
come già sottolineato in precedenza, lo staff medico-infermieristico addetto,
può giungere ad una diagnosi o ad un orientamento diagnostico con rapidità,
attraverso i seguenti strumenti semplici ed imprescindibili:
A) RACCOLTA ANAMNESTICA:
Sono numerose le caratteristiche anamnestiche capaci di influenzare
l’iter diagnostico dei pazienti con dolore addominale.
L’età ed il sesso sono importanti fattori di identificazione per impostare
la diagnosi differenziale.
Il tempo di insorgenza, la durata e la tipologia del dolore ed i segni e
sintomi associati possono rivelare fattori connessi con l’acutezza della malattia.
L’esordio acuto di un dolore di durata inferiore alle 48 ore, con le
caratteristiche della continuità, fa propendere la diagnosi verso un processo
patologico di natura chirurgica.
Il vomito e la diarrea come sintomi iniziali, associati al dolore, sono
indicativi di una patologia di tipo medico.
Vanno identificati precedenti interventi chirurgici sull’addome
(ostruzione, cancro, asportazione di organi), le malattie mediche capaci di
compromettere il sistema vascolare (ipertensione, diabete, connettiviti,
fibrillazione atriale) e l’ingestione di sostanze in grado di agire sugli organi
addominali (farmaci ipocolesterolizzanti, antidolorifici, alcool, tossici) o che
possano alterare la situazione immunitaria del paziente ( antibiotici, steroidi).
La storia clinica, da sola, può suggerire in molti casi la causa del dolore,
come ad esempio pazienti affetti da malattia aterosclerotica, calo ponderale,
inappetenza associata a dolore addominale, che possono far pensare ad una
angina mesenterica.
E’ importante valutare quindi:
- la sede del dolore
- l’andamento del dolore (continuo, subcontinuo, intermittente)
- l’esordio clinico (graduale, improvviso, rapido)
- la durata (dolore acuto o cronico)
- la tipologia (urente, crampiforme, colico, trafittivo, stringente, perforante,
angosciante, violento, spasmodico, incostante)
- l’irradiazione del dolore
- i sintomi e segni associati (febbre, brividi, tremori, palpitazioni, perdita di
peso o aumento ponderale, sudorazione notturna, nausea, vomito, diarrea,
costipazione, flatulenza, ematochezia, melena, ittero, disuria, alterazioni
mestruali, gravidanza, alterazioni della colorazione delle urine e delle feci,
alterazioni della conformazione delle feci, presenza di muco nelle feci,
sazietà precoce, eruttazioni, disfagia, odinofagia, dolore toracico, ipo- o
ipersalivazione, sitofobia, )
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i fattori in grado di alleviare o aggravare la sintomatologia (cibo,
antiacidi, esercizio fisico, defecazione, atti respiratori, cambiamenti di
posizione, stress, tosse, vomito, movimenti intestinali)
storia di patologie mediche o chirurgiche precedenti, incluso i fattori di
rischio per malattia cardiovascolare e precedenti interventi chirurgici
addominali
storia familiare e sociale (razza, malattie intestinali familiari, storia
lavorativa, storia di abuso di sostanze quali droghe o alcol, viaggi, contatti
con animali o persone ammalate)
assunzione di farmaci soprattutto in relazione a FANS, acetaminofene,
ASA, corticosteroidi.
Storia mestruale e contraccettiva nella donna.
Sebbene il dolore addominale acuto appaia più drammatico del dolore
cronico, questo può spesso nascondere cause più severe e significative
quali ad esempio affezioni neoplastiche.
Il dolore che presenta un esordio acuto ed improvviso, specie nelle ore
notturne, suggerisce una condizione di occlusione o perforazione
intestinale.
Se il sintomo compare gradualmente la causa va ricondotta ad un
processo flogistico (appendicite) oppure infettivo (ascesso).
Talvolta il paziente riferisce un trauma addominale avvenuto ore o giorni
prima, il che suggerisce la presenza di un danno minore alla parete
costale, fino al quadro critico legato a rottura di milza.
La durata del sintomo dolore è spesso di grande aiuto; in caso infatti di
pancreatite acuta la durata è di giorni, mentre la colica biliare dura da
alcuni minuti a qualche ora.
Il dolore crampiforme suggerisce sempre una origine luminale, come ad
esempio una occlusione intestinale o colica renale.
L’interessamento del peritoneo viscerale provoca un dolore
crampiforme, ad esordio insidioso e scarsamente localizzato, mentre
quello del peritoneo parietale, della cute e muscolo, determina una
sintomatologia dolorosa ad esordio acuto e ben localizzata.
In risposta al dolore frequentemente si verificano alterazioni di alcuni
paramentri vitali quali, il polso periferico, la pressione arteriosa, il tono
muscolare e i riflessi motori.
Da rilevare inoltre che la sede del dolore non sempre corrisponde a
quella dell’organo interessato e ciò in rapporto al tipo di innervazione
dell’organo medesimo. Anche l’irradiazione del dolore è di grande ausilio
diagnostico, infatti il dolore pancreatico e biliare si irradia
posteriormente, mentre il dolore cardiaco si irradia tipicamente al
collo ed arto superiore sinistro. (25-38)
B) ESAME FISICO
L’Esame obiettivo si deve effettuare sistematicamente su tutti i pazienti per
valutare ipotesi specifiche, formulate durante l’anamnesi. Esso deve iniziare con
una valutazione sistemica del paziente, seguita dall’esame addominale,
dall’esame genitale e rettale..
L’ esame sistemico deve comprendere:
-
-
misurazione dei paramentri vitali (pressione arteriosa, pulsazioni,
temperatura corporea).
I parametri vitali, soprattutto nei pazienti anziani possono essere
fuorvianti e l’uso di farmaci come i beta bloccanti, i calcio antagonisti,
le benzodiazepine, gli oppioidi o i rimedi omeopatici possono ridurre la
risposta cardiaca alla malattia o alla perdita di volume.
L’ipotiroidismo, la perdita delle risposte vascolari, la disfunzione
autonomica ed altre patologie croniche, possono alterare i parametri
attesi in un paziente in risposta ad una patologia significativa, ad una
crisi dolorosa o ad una malattia infettiva.
La misurazione della temperatura corporea è molto importante e deve
essere accurata, considerando che vi può essere una variabilità tra
termometro timpanico , ad infrarossi o a mercurio, e la sede della
misurazione orale o rettale. (39-40)
La misurazione orale non ha una buona correlazione con quella rettale,
soprattutto quando il paziente respira con la bocca, ha un alta frequenza
respiratoria, ha necessità di ossigenoterapia o ha una tachicardia
inspiegabile. (41)
L’assenza di febbre nel paziente anziano non è discriminante ed
affidabile, per distinguere un ricovero per patologia medica da un
ricovero per patologia chirurgica.
In due studi con un totale di 348 pazienti, quasi il 13% dei soggetti
anziani con una etiologia chirurgica confermata dal dolore addominale,
non aveva febbre. (42,43)
esame della cute e degli occhi (ittero, spider nevi, caput medusae,
petecchie, ecchimosi …);
capacità di conversazione;
postura e posizione nel letto (immobilità, cambi di posizioni frequenti..)
grado di disagio ed espressione del viso;
modo di respirare (tachipnea, bradipnea, dispnea …;
auscultazione e percussione del torace;
esame degli arti (presenza di edemi arti inferiori, ulcere, vasculopatie..).
L’esame addominale deve determinare la localizzazione del dolore
addominale e la presenza/assenza della dolorabilità da rimbalzo.
Tali reperti sono di ausilio nel dare priorità al processo decisionale
medico, ma certamente non devono rappresentare l’unico indicatore per
escludere altre potenziali diagnosi. (25)
Una metanalisi di 10 studi e circa 4000 pazienti sottolinea che la
dolorabilità da rimbalzo ha una sensibilità del 67% ed una specificità
del 69% per appendicite acuta. (27)
Un’analisi prospettica ben condotta su 686 pazienti, dà risultati simili
per appendicite acuta ed ha dimostrato che la dolorabilità da rimbalzo
aveva una sensibilità del 73% ed una specificità del 56%.
Una revisione su 142 pazienti, ha segnalato per la dolorabilità da
rimbalzo una sensibilità dell’ 81% ed una specificità solo del 50% in
pazienti con peritonite. (44 )
In uno studio prospettico su 1333 pazienti si è trovato che
l’auscultazione dell’addome non è sensibile né specifica (45), ma che i
rumori addominali anormali possono essere di grande utilità nella
-
-
diagnosi di ostruzione del piccolo intestino e, soprattutto nel paziente
anziano, possono essere un indicatore di una patologia grave. (38)
L’esame addominale si basa su:
ispezione (presenza di distensione, cicatrici, ernie, rigidità muscolare,
immobilità durante il respiro, ecchimosi, iperperistalsi visibile)
palpazione superficiale e profonda (tensione addominale e suo grado,
presenza di masse, segni di peritonismo, presenza di porte erniarie,
versamento ascitico)
percussione (timpanismo)
auscultazione ( soffi, borborigmi, peristaltismo…)
L’esplorazione digitale rettale viene eseguita di frequente e può essere
indicata in base ai segni e sintomi di presentazione, ma è necessario che
l’esaminatore sia consapevole che non fornisce informazioni
diagnostiche significative nei pazienti con appendicite acuta, peritonite
o altri processi infiammatori. ( 46,47,48 ).
Tale esame serve a valutare la presenza di feci in ampolla e loro
caratteristiche, la presenza di sangue, di neoformazioni, fecalomi ed
altro.
L’esame genitale andrebbe eseguito in tutte le donne con dolori
addominali dei quadranti inferiori, in particolare in quelle con amenorrea
.
B) ESAMI DI LABORATORIO
L’utilità degli esami di laboratorio è influenzata dalla probabilità pretest della patologia che si prende in considerazione. (44)
Andrebbero richiesti soltanto quegli esami ausiliari che hanno buona
probabilità di incidere sulla diagnosi, sulla gestione, sulla terapia e sulle
disposizioni cliniche, relative al paziente.
Le analisi di laboratorio sono certamente importanti per indirizzare il
processo decisionale, ma non dovrebbero essere l’unico strumento diagnostico.
La positività di alcuni esami dovrebbe avere un impatto sicuramente
maggiore sul processo decisionale del medico, relativamente alla disposizione
finale, rispetto alla negatività di altri.
Parker ed altri sono arrivati alla conclusione che gli esami di laboratorio
non avevano nessun valore predittivo per discriminare un dolore addominale
medico da quello chirurgico. (42)
L’American Gastroenterological Association ha supposto che le
anomalie degli esami di laboratorio rappresentassero un reperto tardivo
nell’ischemia mesenterica, anomalie che in realtà si verificano soltanto dopo
che si è instaurato l’infarto transmurale dell’intestino e che pertanto non
possono essere usate nella diagnosi dell’ischemia mesenterica nelle sue fasi
precoci. (49 )
Di conseguenza i test di laboratorio da richiedere dovrebbero riflettere il
sospetto clinico scaturito da anamnesi ed esame obiettivo, evitando esami
non necessari e costosi, che spesso confondono il quadro diagnostico.
In tutti i pazienti, con dolore addominale acuto, si dovrebbero effettuare gli
esami proposti in Tabella 2.
Tab. 2. Esami da richiedere in pazienti con dolore addominale acuto
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emocromo con conta leucocitaria;
esame delle urine completo;
elettroliti sierici (Na, K, Cl, Ca, Mg, P);
azotemia
creatininemia
glicemia
amilasemia
lipasemia
transaminasi
bilirubina totale e frazionata
fosfatasi alcalina;
tempo di protrombina
proteinemia e quadro proteico
bicarbonati
test di gravidanza (nelle donne in età fertile, con dolore addominale basso
e amenorrea).
PCK e LDH
Nei pazienti con dolore addominale cronico, le analisi di laboratorio
saranno richieste sulla base della situazione clinica e con un approccio a più
step.
C) VALUTAZIONE RADIOLOGICA
In Letteratura non esiste alcun consenso in grado di definire quale sia
una “Serie Addominale”appropriata. E’ però sicuro che una radiografia diretta
dell’addome in una sola proiezione fornisca informazioni limitate.
Al contrario una serie in due proiezioni, con addome in posizione supina
e radiografia addominale in ortostatismo, può fornire maggiori informazioni,
limitando nel contempo l’esposizione del paziente alle radiazioni.
Se però, alle due precedenti aggiungiamo anche la radiografia del torace
in ortostatismo, optando per una serie in tre proiezioni, effettuiamo la scelta
migliore, offrendo al medico dell’emergenza un imaging diagnostico abbastanza
ampio. (50) .Poiché in questi ultimi tempi hanno preso piede altre modalità
diagnostiche, (Ecografia al letto e T.C. spirale) più prontamente disponibili, il
ruolo della radiografia diretta dell’addome, per l’approccio alla valutazione
dell’addome acuto, è stato messo in discussione.
In realtà la radiografia convenzionale dell’ addome ha ancora il suo
ruolo, soprattutto quando il medico prenda in considerazione il perché
l’esame viene richiesto. (51-59)
Se infatti si sospetta che alla base del dolore addominale vi sia una
appendicite, una pielonefrite, una pancreatite o una diverticolite, è
veramente improbabile che una serie addominale sia diagnostica, in quanto la
sensibilità della radiografia addominale per questi processi patologici è zero.
Al contrario se le radiografie addominali vengono eseguite in pazienti in
cui si sospetti la presenza di una occlusione intestinale o di corpi estranei, la
sensibilità sale al 49% per l’ostruzione ed al 90% per alcuni corpi estranei. (53)
Eisemberg ha valutato le serie addominali di 1750 pazienti che si
presentavano con dolore addominale e solo il 10% delle radiografie dimostrava
segni patologici. (56)
La valutazione dei pazienti e delle loro diagnosi finali, ha portato alla
conclusione che limitare le radiografie addominali solo a quei pazienti con
dolore addominale moderato o severo e con elevato sospetto clinico per
ostruzione intestinale, perforazione, calcolosi renale, colecistica o ureterale o
per corpi estranei, avrebbe eliminato 956 studi radiologici, pari al 53,7 %,
senza mancare nessun processo patologico significativo.
Anche un altro studio prospettico simile ha ipotizzato che “Un numero
considerevole di lastre semplici eseguite per pazienti con dolore addominale
acuto, potrebbe essere evitato focalizzandosi sulle variabili cliniche rilevanti
per la diagnosi di ostruzione intestinale”. (57)
Oltre alla valutazione di ostruzione intestinale, la radiografia in
ortostatismo gioca un ruolo importante nella diagnosi dell’aria libera o dello
pneumoperitoneo.
In una revisione retrospettiva di 166 pazienti con perforazione gastroduodenale, la radiografia addominale mostrava evidenze del processo patologico
nell’ 85,5% dei casi. (59)
Tuttavia l’assenza dell’aria libera o dello pneumoperitoneo non
escludeva la diagnosi di perforazione gastrica intestinale, in quanto nel
restante 14% dei casi, la perforazione gastrica fu diagnosticata per mezzo di
modalità diagnostiche addizionali, come l’ecografia e T.C.
In letteratura molti studi confermano che, se le radiografie tradizionali
vengono comparate con altre modalità diagnostiche, l’ecografia e la T.C.
hanno una sensibilità diagnostica aumentata.(60,61,62,63)
Ma in qualche DEA o P.S. ecografia e T.C. non sono disponibili 24/24
ore, mentre le radiografie semplici sono sempre disponibili e si ottengono
velocemente.
Inoltre l’ecografia e la T.C. possono presentare un ritardo considerevole
per l’interpretazione degli esami, hanno un costo maggiore e, nel caso della
T.C., una maggiore esposizione alle radiazioni ionizzanti. (63 )
Per questi motivi l’uso delle radiografie tradizionali non dovrebbe essere
abbandonato e resta una modalità diagnostica di prima linea in casi
selezionati.
Pertanto,
sulla base di quanto detto in precedenza, l’imaging
diagnostico deve essere volto a rispondere a quesiti specifici, che derivano da
un’attenta diagnosi differenziale.
Così in un paziente con quadro clinico suggestivo di ostruzione intestinale è
necessario, in primo luogo, effettuare una Radiografia diretta addome con una
serie a tre proiezioni, ivi compresa quella del torace, mentre in caso di
sospetta colecistite acuta, è meglio una valutazione con esame ecografico .
Queste radiografie possono evidenziare una perforazione intestinale
(con presenza di aria libera sottodiaframmatica o aria intraperitoneale),
un’occlusione intestinale (presenza di livelli idroaerei, presenza di aria nel
sistema venoso portale o nell’albero biliare), deposititi di sali calcio (ad esempio
calcoli della colecisti, calcoli renali o ureterali, appendicoliti, fleboliti, pancreatite
cronica, aneurisma aorta addominale), corpi estranei, pneumatosi (aria nella
parete intestinale suggestiva di possibile ischemia), processi infettivi o
infiammatori intraddominali (ad esempio quando l’ombra radiologica del
muscolo psoas è oscurata da un ascesso pelvico).
In conclusione si stima che la valutazione radiologica possa identificare
un’occlusione gastrointestinale nel 50-60% dei casi, possa presentare dubbi
nel 20-30% dei casi e possa essere non diagnostica nel 10-20% dei casi.
Sebbene solo il 10% di tutte le radiografie dirette addominali risulta
presentare alterazioni significative, l’esame va comunque effettuato nella
maggioranza dei casi, in quanto facilmente disponibile, poco costoso e
rapidamente eseguibile.
Lo studio radiologico contrastografico va utilizzato per la valutazione di
pazienti con dolore addominale cronico.
La radiografia dell’intestino superiore con metodica a doppio
contrasto, può dare informazioni circa la motilità esofagea, stenosi esofagee
ed ulcerazioni peptiche, ma non è di prima scelta per lo studio delle anormalie
mucosali come flogosi, erosioni o ulcere.
Il clisma opaco con m.d.c. , permette lo studio dell’anatomia del colon,
fino all’ileo terminale e permette di evidenziare la presenza di diverticoli,
stenosi, fistole e neoformazioni della mucosa (polipi o neoplasie).
L’ecografia è una metodica diagnostica di rapida esecuzione, non
invasiva, poco costosa che può fornire informazioni anatomiche accurate su
fegato, albero biliare, milza, pancreas, reni, organi pelvici e pareti viscerali,
aiutando spesso ad identificare in tempi brevi l’eziologia del dolore
addominale.
Nell’eventualità di pazienti affetti da coliche biliari, colecistiti acute,
gravidanza ectopica, patologie ovariche, pancreatiti acute severe e
complicate, coliche renali, l’ecografia rappresenta l’esame d’imaging di
prima scelta.
La TC è un metodica d’imaging di costo elevato ed andrebbe riservata a
pazienti, per i quali, non è stato possibile formulare una diagnosi con le
tecniche diagnostiche standard di livello iniziale o per verificare un’ipotesi
diagnostica.
Attraverso la TC senza e con m.d.c., si possono identificare numerose
cause di dolore addominale: aneurisma dell’aorta addominale, raccolte fluide
intraddominali, diverticolite, occlusione intestinale, ischemia intestinale,
perforazione di un viscere, appendicite, pancreatite, neoplasie primitive e
metastatiche.
La RMN ha poche indicazioni nella valutazione del dolore addominale. E’
indicata soprattutto nello studio delle vie biliari intra e extraepatiche, nelle
lesioni focali del fegato e pancreas.
L’Endoscopia Digestiva, al pari della TC, ha dei costi gestionali elevati
ed è, quindi, utile come indagine di secondo livello.
Comprende l’esofagogastroduodenoscopia, la rettosigmoidoscopia, la
colonscopia e la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE).
Oggi le procedure endoscopiche sono generalmente sicure e ben
tollerate.
L’EGDS è utile per l’inquadramento eziologico dei sintomi dispeptici,
correlati a patologie organiche (malattia ulcerosa peptica, esofagite erosiva,
cancro gastrico), consentendo anche di eseguire prelievi bioptici per esame
istologico.
Inoltre la rettosigmoidoscopia e la colonscopia possono consentire
l’identificazione di specifiche cause di dolore addominale (ad es. coliti di varia
eziologia, neoplasie, ischemia, diverticolite), o l ’ esclusione della presenza di
patologie organiche in corso di alterazioni funzionali (intestino irritabile) e,
cosa importante, il trattamento di alterazioni della mucosa (polipi) mediante
l’uso di particolari presidi endoscopici (diatermocoagulazione, laserterapia ed
altri).
La CPRE è indicata nei pazienti con sospetta patologia pancreaticobiliare ed è utile nella definizione eziologica di patologie quali la pancreatite
cronica,
neoplasia
pancreatica,
coledocolitiasi,
colangiti
postcolecistectomia).
Inoltre la metodica è di grande utilità nel trattamento di tali
condizioni, in quanto consente di eseguire una sfinterotomia, la
frantumazione ed estrazione di calcoli del coledoco e l’applicazione di
stent, in caso di ostruzione della via biliare principale.
MANAGEMENT
Come già brevemente descritto in precedenza, l’approccio assistenziale nei
confronti del paziente portatore del sintomo dolore addominale, giunto in
osservazione nell’ambito del Dipartimento di Emergenza o Pronto Soccorso
Ospedaliero, prevede una serie di interventi diagnostico-terapeutici da parte
della struttura sanitaria, le cui tappe sono schematizzate negli algoritmi 1 e 2.
La gestione del dolore addominale risulta semplificata dall ‘ Algoritmo 1,
che sostanzialmente prevede tre step:
1)Paziente con dolore addominale acuto, addome non trattabile, difeso
o contratto (Addome Rigido degli Anglosassoni).In questo caso il paziente
va sottoposto agli esami, suggeriti in Tabella 3.
Tab. 3. Esami da richiedere in caso di addome rigido
• Esami ematochimici
• Radiografia diretta dell ‘ addome
• Radiografia del torace
• Consulenza chirurgica
Se il sospetto di addome acuto, per perforazione o occlusione,
viene
confermato, il paziente va inviato in Rianimazione/Sala
Operatoria.
A volte l’Addome rigido può presentarsi con un dolore addominale
Scarsamente localizzato che, alla base, riconosce una ostruzione in fase
iniziale, una appendicite in fase iniziale, una ischemia mesenterica ed
altre condizioni, previste nella Figura 1.
In una percentuale elevata di casi, gli interventi diagnostici effettuati
dimostrano la presenza di perforazione o ostruzione, per cui il destino
di questi pazienti è di tipo chirurgico in termini di osservazione
,
monitoraggio e terapia adeguata.
3.
ALGORITMO 1
Figura 1
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO
SCARSAMENTE LOCALIZZATO
Considerare:
OSTRUZIONE IN FASE INIZIALE
APPENDICITE IN FASE INIZIALE;
ISCHEMIA MESENTERICA;
IBD;
ENTERITE;
PANCREATITE;
MALATTIE METABOLICHE (CHETOACIDOSI DIABETICA, INSUFFICIENZA
SURRENALICA, IPERCALCEMIA);
PERITONITE BATTERICA SPONTANEA;
VASCULITE;
TOSSINFEZIONI;
ANEMIA A CELLULE FALCIFORMI;
EMOFILIA;
AVVELENAMENTO;
TOSSINE;
SINDROME DA ASTINENZA DA
DROGHE;
INFEZIONE DA HIV CON AIDS;
ANGIOEDEMA EREDITARIO;
INTOLLERANZA AL LATTOSIO;
PORFIRIA ACUTA INTERMITTENTE
In casi molto rari l’esito della fase diagnostica descritta può dimostrarsi
“aspecifica” e costringere i medici dell’emergenza a considerare la
presenza di “cause rare di addome rigido”, elencate nella Tabella 4.
Tab.4. Cause rare di addome rigido
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pancreatite acuta necrotico- emorragico
Angioedema ereditario
Sindrome di Fitz-Hugh-Curtis ( o periepatite )
Torsione di appendice epiploica
Chetoacidosi diabetica
Porfiria acuta intermittente
Emofilia (ematomi spontanei parete intestinale o retroperitoneali)
Anemia falciforme
Torsione di leiomioma uterino peduncolato
Gravidanza ectopica
Rottura di cisti o tumore o emorragia o perforazione dell’ovaio
Se è ritenuta improbabile una di queste condizioni, il paziente va
comunque affidato al chirurgo per
idoneo trattamento, in sala
operatoria.
Se invece vi è la probabilità della presenza di una “causa rara”, vanno
eseguite tutte le indagini utili a confermare o meno il sospetto clinico.
In caso di conferma diagnostica, si attua il trattamento più idoneo, in
caso di mancata conferma, il destino del paziente è comunque di natura
chirurgica.
2) Paziente con dolore addominale acuto, ma instabile sotto il profilo
emodinamico.
Questa condizione di
CODICE
ROSSO deve far
sospettare
un
aneurisma dell’aorta addominale (AAA) ed il personale sanitario deve
effettuare in urgenza gli esami previsti . (Tabella 5 )
Tab. 5. Esami da richiedere nel sospetto di AAA
•
•
•
•
Raccolta dati anamnestici
Esami ematochimici di routine
ECG
TC addome.
Se il sospetto diagnostico viene confermato, il paziente va inviato in
Sala di Rianimazione/Sala Operatoria o trasferito in una Unità di
Chirurgia Vascolare.
• Altre condizioni cliniche di instabilità emodinamica, altrettanto
importanti da individuare perché anch’esse CODICE ROSSO, sono l’infarto
del miocardio (IMA) e le sindromi coronariche acute (SCA).
Sostanzialmente per diagnosticare o escludere IMA o SCA bisogna
sottoporre il paziente agli esami indicati nella Tabella 6.
Tab. 6. Esami da effettuare in caso di instabilità emodinamica
• Raccolta dati anamestici
• Individuazione fattori di rischio
• Valutazione della tipologia del dolore
• Valutazione di eventuali sintomi associati
• Esecuzione di ECG
• Esecuzione esami bioumorali
• Markers di danno miocardico
• L’ECG è il mezzo più semplice ed efficace nella prima fase dell’iter
diagnostico. Infatti, in presenza di un infarto acuto del miocardio, la
riperfusione del paziente si basa essenzialmente sulla valutazione
clinica e sullo specifico reperto del tratto ST.
L’ECG fornisce informazioni molto importanti sulla interpretazione
del dolore toracico:e lo scopo principale è quello di identificare i
pazienti con ischemia miocardica.
Il sopraslivellamento del tratto ST in presenza di dolore toracico di
durata superiore a 30 minuti, costituisce la principale variabile
predittiva di infarto acuto miocardico.
La presenza di sopraslivellamento persistente del tratto ST è
sufficiente per una diagnosi certa di SCA ed in questi pazienti il
dosaggio di markers bioumorali non è indispensabile ; la
individuazione rapida e certa di questi pazienti con infarto miocardico
acuto consente di intraprendere, al più presto, il più appropriato
trattamento.
L’assenza di alterazioni di tipo ischemico all’ECG, abbassa al 4% il
rischio di infarto acuto tra i pazienti con anamnesi positiva per
cardiopatia ischemica ed al 2% nei soggetti con storia negativa.
Inoltre, se il primo tracciato è “non diagnostico”, è indispensabile fare
ricorso ad ECG seriati o, ove possibile, ad un monitoraggio continuo a
12 derivazioni, capace, in particolare nei pazienti con dolore toracico
acuto a basso rischio, di dare ulteriori informazioni diagnostiche e
prognostiche, consentendo l’identificazione del sottogruppo che va
incontro ad una prognosi intraospedaliera più severa ( 64,65,, 66, 67 )
• Richiesta di esami bioumorali e di markers di danno miocardico.
Per la diagnosi di IMA devono essere scelti 2 marcatori: uno precoce ,
la mioglobina, (< 6 ore dall’esordio dei sintomi) e uno definitivo, la
troponina , (> 6-12 h da sintomi, ma altamente sensibile e specifico
per danno miocardico e patologico per molti giorni) .
Nei pazienti con ECG diagnostico per IMA non sono necessari i
marcatori cardiaci per la diagnosi .
In assenza di ECG diagnostico si suggerisce il seguente protocollo
operativo, Tabella 7, che prevede il dosaggio seriato del marcatore
precoce, la Mioglobina , e di un altro con elevata specificità, la
Troponina, secondo il seguente schema : (68-69)
Tab. 7 . Temporizzazione del dosaggio seriato di Markers di danno miocardico
Marcatore
ammissione
Mioglobina
Troponina
X
X
a 4 ore
X
X
a 8 ore
tra 12-24 ore
(X) facoltativo
X
X
ALGORITMO 2
3) Paziente con dolore addominale ed addome trattabile, condizione di
più frequente presentazione, per la quale l’ algoritmo 2 dà precise
indicazioni nella interpretazione clinica e sui comportamenti da seguire.
Se i segni clinici e la sintomatologia dolorosa sono insorti da meno di
una settimana, siamo in presenza di un dolore addominale acuto, che
può avere le seguenti caratteristiche:
•
Dolore addominale acuto scarsamente localizzato, le cui cause etiopatogenetiche,
sono segnalate nella Figura 1. Quando a questa
condizione si associ instabilità emodinamica, bisogna sempre avanzare il
sospetto di AAA ed eseguire una TC addominale.
Se la TAC conferma il sospetto, il paziente va sottoposto a consulenza
chirurgica ed inviato in Sala di Rianimazione/Sala Operatoria o
trasferito in una Unità di Chirurgia Vascolare.
Qualora la TAC sia negativa per AAA, vanno considerate alcune
condizioni cliniche, Tabella 8, per le quali chiedere eventuali
consulenze chirurgiche o gastroenterologiche:
Tab. 8. Condizioni cliniche che richiedono consulenze chirurgiche e
gastroenterologiche
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ostruzione in fase iniziale
Appendicite in fase iniziale
Ischemia mesenterica
IBD
Enterite
Pancreatite
Insufficienza surrenalica
Chetoacidosi Diabetica
Ipercalcemia
Peritonite batterica
Vasculiti
Tossinfezioni
Anemia Falciforme
Avvelenamento e Sindrome da astinenza da droghe
Dolore addominale acuto con addome trattabile, topograficamente
ben localizzato nei cinque quadranti, al di sotto di ognuno dei quali
sono presenti organi che possono indirizzare verso una diagnosi
Corretta. ( Figure 2-6)
Figura 2
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO
EPIGASTRIO
Considerare:
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO;
MALATTIA ULCEROSA PEPTICA;
ISCHEMIA MIOCARDICA;
MIOCARDITE;
ENDOCARDITE;
PERICARDITE;
INSUFF. CARDIACA CONGESTIZIA;
PANCREATITE ACUTA;
DISPEPSIA FUNZIONALE;
COLECISTITE ACUTA;
PERFORAZIONE O ROTTURA ESOFAGEA;
COLEDOCOLITIASI;
COLICA BILIARE;
DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO
Figura 3
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO
QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO
Considerare:
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO;
POLMONITE;
MALATTIA ULCEROSA PEPTICA;
EMBOLIA POLMONARE;
ISCHEMIA MIOCARDICA;
EMPIEMA;
PERICARDITE;
ASCESSO SUBFRENICO;
INFARTO SPLENICO;
HERPES ZOOSTER;
ROTTURA DI MILZA;
DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO;
PANCREATITE ACUTA;
ANEURISMA DELL’ARTERIA
SPLENICA;
DISPEPSIA FUNZIONALE;
PLEURITE;
PIELONEFRITE;
NEFROLITIASI;
ANEURISMA AORTA
ADDOMINALE
Figura 4
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO
QUADRANTE INFERIORE SINISTRO
Considerare:
MALATTIA DI CROHN;
DIVERTICOLITE;
ASCESSO DIVERTICOLARE;
NEOPLASIA PERFORATA;
OCCLUSIONE
INTESTINALE;
COLECISTITE ACUTA;
INTESTINO IRRITABILE;
EMATOMA PARETE
ADDOMINALE/M. RETTO;
ERNIA DEL DISCO;
COLITE ULCEROSA;
HERPES ZOOSTER;
DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO;
DIVERTICOLITE;
ANEURISMA ARTERIA
ILIACA;
PROSTATITE ACUTA;
APPENDICITE ACUTA;
CISTITE;
ASCESSO TUBOOVARICO;
ENDOMETRIOSI;
PATOLOGIA
ANNESSIALE;
GRAVIDANZA ECTOPICA;
MALATTIA
INFIAMMATORIA
PELVICA;
SALPINGITE
Figura 5
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO
QUADRANTE SUPERIORE DESTRO
EMBOLIA POLMONARE;
Considerare:
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO;
MALATTIA ULCEROSA
PEPTICA;
ISCHEMIA MIOCARDICA;
PERICARDITE;
COLECISTITE ACUTA;
EMPIEMA;
ASCESSO SUBFRENICO;
HERPES ZOOSTER;
DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO;
PIELONEFRITE;
NEFROLITIASI;
PANCREATITE ACUTA;
ANEURISMA AORTA
ADDOMINALE;
COLICA BILIARE;
NEOPLASIA PANCREATICA;
DISPEPSIA FUNZIONALE;
APPENDICITE ACUTA;
POLMONITE;
SINDROME DI FITZ-HUGHCURTIS (PERIEPATITE)
PLEURITE;
Figura 6
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO
QUADRANTE INFERIORE DESTRO
Considerare:
DIVERTICOLO DI MECKEL
MALATTIA DI CROHN;
URETEROLITIASI;
DIVERTICOLITE;
ANEURISMA AORTA
ENTERITE;
COLICA BILIARE;
ADENITE MESENTERICA;
ADDOMINALE;
PROSTATITE ACUTA;
APPENDICITE ACUTA;
COLECISTITE ACUTA;
CISTITE;
INTESTINO IRRITABILE;
ASCESSO TUBOOVARICO;
EMATOMA PARETE
ENDOMETRIOSI;
ADD.LE/M. RETTO;
ERNIA DEL DISCO;
ASCESSO M. PSOAS
HERPES ZOOSTER;
DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO;
PANCREATITE ACUTA;
PATOLOGIA ANNESSIALE;
GRAVIDANZA ECTOPICA;
MALATTIA
INFIAMMATORIA
PELVICA;
Figura 7
DISPEPSIA
VASCOLARE CRONICA
MESENTERICA;
MALATTIA OCCLUSIVA
PORFIRIE;
VASCULITI;
MALATTIE METABOLICHE
MEDITERRANEA;
FEBBRE FAMILIARE
INTESTINO IRRITABILE;
Considerare:
SCARSAMENTE LOCALIZZATO
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE CRONICO
Se i segni clinici e la sintomatologia dolorosa sono insorti da più di sette
giorni, siamo in presenza di un dolore addominale cronico, che può avere le
seguenti caratteristiche:
• Dolore addominale cronico scarsamente localizzato, in genere
sostenuto da intestino irritabile, dispepsia, vasculiti, porfiria ed altre
cause etiopatogenetiche, indicate nella Figura7.
Figura 8
NEOPLASIA
MUSCOLOSCHELETRICO;
DOLORE
COLICA BILIARE;
DISPEPSIA;
PANCREATITE CRONICA;
PEPTICA;
MALATTIA ULCEROSA
GASTROESOFAGEO;
MALATTIA DA REFLUSSO
Considerare:
EPIGASTRIO
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE CRONICO
•
Dolore addominale cronico topograficamente ben localizzato nei
cinque quadranti, al di sotto di ognuno dei quali sono presenti organi
che possono indirizzare verso una diagnosi corretta.(Figure 9-12)
Figura 9
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE CRONICO
QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO
Considerare:
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO;
MALATTIA ULCEROSA
PEPTICA;
SPLENOMEGALIA;
PANCREATITE CRONICA;
CANCRO PANCREATICO;
DISPEPSIA ;
DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO;
NEFROLITIASI;
ANEURISMA AORTA
ADDOMINALE;
NEOPLASIA
Figura 10
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE CRONICO
QUADRANTE INFERIORE SINISTRO
Considerare:
MALATTIA DI CROHN;
SUBOCCLUSIONE INTESTINALE;
INTESTINO IRRITABILE;
ERNIA DEL DISCO;
COLITE ULCEROSA;
HERPES ZOOSTER;
DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO;
PANCREATITE CRONICA;
ASCESSO M. PSOAS;
URETEROLITIASI;
ANEURISMA AORTA ADDOMINALE;
ANEURISMA ARTERIA ILIACA;
PROSTATITE CRONICA;
CANCRO PANCREATICO;
CARCINOMA DEL COLON;
Figura 11
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE CRONICO
QUADRANTE SUPERIORE DESTRO
Considerare:
MALATTIA DA REFLUSSO
GASTROESOFAGEO;
MALATTIA ULCEROSA PEPTICA;
EPATITE;
CANCRO PANCREATICO;
SINDROME DI BUDD-CHIARI;
PANCREATITE CRONICA;
COLICA BILIARE;
DISPEPSIA ;
DOLORE
MUSCOLOSCHELETRICO;
NEFROLITIASI;
NEOPLASIA
Figura 12
LOCALIZZAZIONI DEL DOLORE ADDOMINALE CRONICO
QUADRANTE INFERIORE DESTRO
Considerare:
DIVERTICOLO DI MECKEL
MALATTIA DI CROHN;
COLICA BILIARE;
ADENITE MESENTERICA;
INTESTINO IRRITABILE;
ERNIA DEL DISCO;
ASCESSO M. PSOAS
DOLORE MUSCOLOSCHELETRICO;
PANCREATITE CRONICA;
URETEROLITIASI;
ANEURISMA AORTA ADDOMINALE;
PROSTATITE CRONICA;
CANCRO PANCREATICO;
CARCINOMA DEL COLON;
ALTRE NEOPLASIE;
ENDOMETRIOSI;
MALATTIA INFIAMMATORIA PELVICA;
COLITE ISCHEMICA;
MALATTIA OCCLUSIVA VASCOLARE CRONICA MESENTERICA;
ANEURISMA ARTERIA ILIACA
Al termine della presentazione delle 12 Figure in cui è stato suddiviso
l’addome, relativamente al dolore addominale acuto e cronico, nelle
condizioni di addome trattabile, volutamente è stata omessa la mera
elencazione delle malattie ed il loro iter diagnostico terapeutico, allo scopo di
non appesantire il testo,. rivolto a colleghi di comprovata professionalità e,
spesso, di lunga esperienza lavorativa.
Contestualmente, però, non si può sottacere che le possibili patologie,
in essere al di sotto di ogni quadrante addominale topograficamente
individuato, costituiscano, nella economia della costruzione di un percorso
gestionale clinico, un valido orientamento diagnostico “sede-dipendente”.
Ciascuna patologia “sede-dipendente”, ha necessità di essere
confermata, attraverso procedure diagnostico-terapeutiche, impostate dalle
Strutture Specialistiche Ospedaliere di pertinenza.
Risulta quindi evidente che, una volta superata la fase di emergenzaurgenza, quando essa realmente si configuri, lo step diagnostico successivo è
demandato, dal DEA o dal Pronto Soccorso, alle Strutture ambulatoriali o di
degenza (ricovero ordinario, day hospital, day surgery), cui il paziente va
affidato o trasferito.
Di seguito sono riportate alcune delle circostanze, in base alle quali è
opportuno richiedere consulenze specialistiche, il cui contributo riesce a
definire il destino e l’allocazione del paziente, una volta dimesso dalle
Strutture di Emergenza. ( Tabelle 9,10,11,12 )
Tab. 9. Richiesta di Consulenza Gastroenterologica
•
•
•
•
•
•
•
•
Nella impossibilità di pervenire ad una diagnosi definitiva
Necessità di utilizzo di procedure endoscopiche per la diagnosi
Sindrome dell’intestino irritabile refrattaria alla terapia
Sospetto di ischemia (cronica) intestinale
Sospetta diverticolite
Sospetto di rettocolite ulcerosa o di Morbo di Crohn
Pancreatite
Sospetto carcinoma pancreatico
Tab. 10. Richiesta di Consulenza Chirurgica
•
•
•
•
•
•
•
Addome acuto
Instabilità emodinamica
Aria libera in peritoneo alla diretta addome
Ostruzione intestinale
Ischemia mesenterica acuta
Appendicite acuta
Colecistite acuta o colica biliare
Tab. 11. Richiesta di Consulenza Urologica
•
•
•
•
Nefrolitiasi con febbre e completa ostruzione ureterale
Nefrolitiasi con rene solitario e mancata espulsione di calcolo da 6
settimane
Nefrolitiasi con calcolo di diametro > 7mm
Torsione testicolare
Tab. 12. Richiesta di Consulenza Ginecologica
•
•
•
•
Sospetta torsione degli annessi
Dolore addominale ai quadranti inferiori con positività del test di
gravidanza
Sospetta infezione pelvica
Sospetta endometriosi
Conclusioni
Queste Linee Guida, costruite attingendo risorse, clinica, processi
decisionali ed iter diagnostico-terapeutici dalle Evidenze Scientifiche,
costituiscono un modello comportamentale per gli Operatori Sanitari di tutte
le Unità Operative Aziendali, coinvolti nella gestione del dolore addominale.
Il Lavoro è stato articolato nella maniera più lineare possibile, allo
scopo di rendere efficiente ed efficace la fase iniziale della impostazione
diagnostica e, di conseguenza, dell’intero processo gestionale del paziente
con dolore addominale.
Vi sono suggerimenti sui comportamenti da perseguire, in modo da evitare
che, la molteplicità di soluzioni cliniche, diagnostico-terapeutiche e
tecnologiche, in assenza di chiare e valide raccomandazioni, possa ingenerare
un elevato livello di variabilità, responsabile di interventi inefficaci, con un
inutile dispendio di risorse ed inutili rischi per i pazienti.
Inoltre viene rispettata anche l’ equità, assicurando così al cittadino, di
fronte ai suoi bisogni di salute, lo stesso trattamento per la stessa patologia, in
qualsiasi Presidio Ospedaliero Aziendale si trovi.
Il mancato rispetto di questi principi gioca un ruolo determinante nel
perverso meccanismo dei ricoveri impropri, ma soprattutto delle dimissioni
improprie, che amplificano il Rischio Clinico e, il più delle volte, rappresentano
la motivazione per la richiesta di rimborso da danno professionale, a seguito
di episodi, veri o presunti, di malpractice.
Nello specifico, di fronte ad un paziente con dolore addominale, vanno
attivate tutte quelle procedure intese a discriminare, in sede di DEA o Pronto
Soccorso, soggetti critici, per i quali è mandatorio l’intervento in emergenza
urgenza, da soggetti con situazioni più tranquille, in cui non si dimostri un
reale pericolo di vita.
In realtà nella maggior parte dei casi i pazienti giunti nelle Strutture di
Emergenza per dolore addominale non traumatico, sono nelle condizioni di
avere una sintomatologia sostenuta da cause trattabili/benigne.
Solo il 20% circa, invece, richiede il ricovero ospedaliero per ulteriori
valutazioni e/o per intervento chirurgico. (70)
Non vi sono poi regole, chiare e precise, su chi e quando richiedere
consulenze, in relazione all’elevato numero delle diagnosi differenziali e delle
differenti presentazioni, per ambito di malattia, dei pazienti con dolore
addominale.
A tal proposito le Linee Guida del dolore addominale della Divisione di
Gastroenterologia della Università di Washington (24), suggeriscono nelle
Tabelle 8-12, quali sono le consulenze specialistiche da richiedere, in relazione a
specifiche condizioni cliniche.
Inoltre, in un Lavoro prospettico su 1000 pazienti (71) , sono stati
identificati i seguenti cinque fattori, in grado di supportare
l’individuazione di pazienti con addome acuto chirurgico ed una patologia
chirurgica, confermati in Sala Operatoria:
• Dolore insorto da meno di 24 ore
• Dolore seguito da vomito
• Difesa e dolorabilità da rimbalzo all’esame obiettivo
• Età avanzata
• Precedente intervento chirurgico addominale
Per i pazienti, con questi cinque segni e sintomi, sembrerebbe
prudente la richiesta di una consulenza chirurgica.
Nel Lavoro sono stati esaminati i vari step e l’iter procedurale del
paziente con dolore addominale,
ma non si è fatto cenno sui
comportamenti da tenere, nei confronti dei pazienti dimessi con
patologia diagnosticata e non.
Nel primo caso i soggetti vanno sottoposti a follow-up come
previsto dai Protocolli Clinico-Assistenziali, così come indicato dallo
specifico processo patologico.
Nel secondo caso (dolore addominale non specificato), alla
dimissione i pazienti andranno inviati al medico di famiglia che, a seconda
delle situazioni, li riprenderanno in carico o decideranno di rinviarli in
Ospedale in ricovero ordinario o in day hospital o in day surgery o in
ambulatorio, per la rivalutazione. (72)
E’ doveroso, infine, sottolineare l’importanza di considerare il
paziente, presente in ospedale per una qualsiasi emergenza/urgenza, di
appartenenza non ad
un singolo Reparto, ma al Dipartimento
Ospedaliero, ove la costituzione di equipes estemporanee, capaci di
operare in sinergia e multidisciplinarietà, possano assicurare a chi ne ha
estremo bisogno, non solo i livelli assistenziali garantiti, ma le migliori
prestazioni
clinico-diagnostico-terapeutiche
necessarie
per
la
stabilizzazione e per la continuazione della vita.
Flow-chart dolore Addominale
Paziente con dolore addominale acuto, addome non trattabile,
difeso o contratto ( Addome Rigido degli Anglosassoni )
In questo caso il paziente va sottoposto a:
• Esami ematochimici
• Radiografia diretta dell ‘ addome
• Radiografia del torace
• Consulenza chirurgica
Se il sospetto di addome acuto, per perforazione o occlusione, viene
confermato, il paziente va inviato in Rianimazione o in Sala Operatoria.
A volte l’Addome rigido può presentarsi con un dolore addominale
scarsamente localizzato che, alla base, riconosce una ostruzione in fase
iniziale, una appendicite in fase iniziale, una ischemia mesenterica ed
altre condizioni, previste (Figura 1).
In casi molto rari l’esito della fase diagnostica può dimostrarsi
“aspecifico” e costringere i medici dell’emergenza a considerare la
presenza di “cause rare di addome rigido”. (Tabella 1)
Se è ritenuta improbabile una di queste condizioni, il paziente va
comunque affidato al chirurgo per
idoneo trattamento, in Sala
Operatoria.
Se invece vi è la probabilità della presenza di una “causa rara”, vanno
eseguite tutte le indagini utili a confermare o meno il sospetto clinico.
In caso di conferma diagnostica, si attua il trattamento più idoneo, in
caso di mancata conferma, il destino del paziente è comunque di natura
chirurgica.
Flow-chart dolore Addominale
Paziente con dolore addominale acuto, addome trattabile,
ma instabile sotto il profilo emodinamico.
Questa condizione di
CODICE
ROSSO deve far
sospettare
un
aneurisma dell’aorta addominale (AAA) ed il personale sanitario deve
rapidamente effettuare:
Raccolta dati anamnestici
Esami ematochimici di routine
EKG
TC addome.
•
•
•
•
Se il sospetto diagnostico viene confermato, il paziente va inviato in
Sala di Rianimazione o in Sala Operatoria o trasferito in una Unità di
Chirurgia Vascolare.
Qualora la TAC sia negativa per AAA, vanno considerate le altre
condizioni cliniche, per le quali chiedere eventuali consulenze
chirurgiche o gastroenterologiche. ( Figura 1 e Tabella 3 )
Altre condizioni cliniche di instabilità emodinamica, altrettanto
importanti da individuare perché anch’esse CODICE ROSSO, sono l’infarto
del miocardio (IMA) e le sindromi coronariche acute (SCA).
Sostanzialmente per diagnosticare o escludere IMA o SCA, bisogna
sottoporre il paziente ai seguenti esami:
•
•
•
•
•
•
•
Raccolta dati anamestici
Individuazione fattori di rischio
Valutazione della tipologia del dolore
Valutazione di eventuali sintomi associati
ECG
Esami bioumorali
Markers di danno miocardico (Mioglobina e troponina)
Se il sospetto di IMA o SCA viene confermato il paziente va sottoposto a
consulenza cardiologia e trasferito in Unità Coronarica per le successive
fasi diagnostico-terapeutiche
Flow-chart dolore Addominale
Paziente con dolore addominale ed addome trattabile
Questa è la condizione di più frequente presentazione, per la quale
l’algoritmo 2 dà precise indicazioni nella interpretazione clinica e sui
comportamenti da seguire.
Se i segni clinici e la sintomatologia dolorosa sono insorti da meno di
una settimana, siamo in presenza di un dolore addominale acuto, che
può avere le seguenti caratteristiche:
•
Dolore addominale acuto scarsamente localizzato, le cui cause
etio-patogenetiche, sono segnalate nella Figura 1.
Quando a questa condizione si associ instabilità emodinamica, bisogna
sempre avanzare il sospetto di AAA , di IMA o SCA ed effettuare:
•
•
•
•
•
•
•
TC addominale.
Raccolta dati anamestici
Individuazione fattori di rischio
Valutazione della tipologia del dolore
Valutazione di eventuali sintomi associati
ECG
Esami bioumorali
Markers di danno miocardico (Mioglobina e troponina)
•
Se la TAC conferma il sospetto, il paziente va sottoposto a consulenza
chirurgica ed inviato in Sala di Rianimazione o Sala Operatoria o
trasferito in una Unità di Chirurgia Vascolare.
Se gli esami danno positività per IMA o SCA il paziente va sottoposto a
consulenza cardiologia e trasferito in Unità Coronarica per le successive
fasi diagnostico-terapeutiche.
Qualora la TAC sia negativa per AAA, vanno considerate le altre
condizioni cliniche, per le quali chiedere eventuali consulenze
chirurgiche o gastroenterologiche. ( Figura 1 e Tabella 1)
•
Dolore addominale acuto con addome trattabile, topograficamente ben
localizzato nei cinque quadranti considerati dalla classificazione, al di
sotto di ognuno dei quali sono presenti organi che possono indirizzare verso
una diagnosi corretta. ( figure 2-6 )
Se i segni clinici e la sintomatologia dolorosa sono insorti da più di sette
giorni, siamo in presenza di un dolore addominale cronico, che può avere le
seguenti caratteristiche:
•
Dolore addominale cronico scarsamente localizzato, in genere sostenuto
da intestino irritabile, dispepsia, vasculiti, porfiria ed altre cause
etiopatogenetiche. ( Figura7 ).
•
Dolore addominale cronico topograficamente ben localizzato nei
cinque quadranti considerati nella classificazione , al di sotto di ognuno
dei quali sono presenti organi che possono indirizzare verso una diagnosi
corretta.. ( Figure 8-12 )
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