Semeiotica clinica in urgenza nel dolore addominale acuto: ? serve

Semeiotica clinica in urgenza
nel dolore addominale acuto:
serve ancora??
D. Vallino
Vallino-- G. Alberto
S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E
D’URGENZA A.O. ORDINE MAURIZIANO, TORINO
Il “nostro”
nostro caso…
Sig.
g XY maschio di anni 33,, si presenta
p
in PS alle
ore 22.30 a novembre 2009.
ANAMNESI PATOLOGICA:
Familiarità per ipertensione.
F
Fumatore.
Non
N patologie
l i note, nèè allergie
ll i a
farmaci.
Il “nostro”
nostro caso…
caso
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA:
PROSSIMA
D l pomeriggio,
Dal
p m ri i ddopo
p averr ffatto
tt m
merenda
r d con cappuccino
pp i e bri
brioche
h
lamenta epigastralgie ingravescenti.
ingravescenti. Durante l’attesa della visita un
p
di vomito alimentare ((ha fatto cena…).
)
episodio
Alla visita (h 23.00) : paziente in lieve sovrappeso,
emodinamicamente stabile, apiretico, sofferente, intensa ansia
somatizzata :
addome trattabile su tutti i quadranti diffusamente dolorabile
dolorabile..
Blumberg e Murphy negativi.
Alvo riferito canalizzato a g
gas e feci il mattino
Il “nostro” caso…
Che ne pensate?
p
Qual è la vostra prima ipotesi diagnostica?
Il “nostro” caso…
Paziente in sovrappeso
pp
che NONOSTANTE il
dolore dal pomeriggio fa cena …
Avrà davvero mangiato a
merenda
d SOLO un cappuccino
i e
una brioche?
Il “nostro”
nostro caso…
caso
Parametri vitali nella norma
norma, non febbre
febbre,
ansioso …
Obiettività clinica non significativa, alvo
canalizzato
li
a gas e feci
f i
Sembra una indigestione …
Il ““nostro”
t ” caso…
O forse no…
in fondo ha vomitato e
sembrerebbe sofferente…
sofferente
Il “nostro”
nostro caso …
Quindi … si inizia una terapia con
metoclopramide (10 mg) e tramadolo (100
mg)
g) per
p via endovenosa. Vengono
g
richiesti
emocromo, PCR, creatinina, enzimi epatici
e pancreatici, bilirubina, LDH
Semeiotica clinica nel
dolore addominale
IL PROBLEMA
Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
„
“Il
Il termine dolore addominale acuto caratterizza
una sintomatologia addominale dolorosa insorta
i br
in
breve llasso di ttempo…
p
che
h spesso
p
NON
manifesta SINTOMI patognomonici di
GRAVITA’.””
GRAVITA’.
“Manuale
Manuale di Medicina d’emergenza”
d emergenza
Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
„
“La valutazione clinica nell’addome acuto
rappresenta il 90% del processo diagnosticodiagnosticodecisionale del medico e si può ben dire quindi
che sia l’ELEMENTO FONDAMENTALE
pp
al p
paziente.”
dell’approccio
“Manuale
Manuale di Medicina d’emergenza”
d emergenza
SIETE D’ACCORDO?
D ACCORDO?
Ci è
Cioè…
Risponde alla vostra
pratica clinica quotidiana?
Semeiotica clinica nel
dolore addominale acuto
S
Semeiotica
i i clinica
li i nell
dolore addominale acuto
Semeiotica clinica nel
d l
dolore
addominale
dd i l acuto
t
71/80 ((89%)) pazienti
p
ricevettero la giusta diagnosi
dopo la sola anamnesi!
S
Semeiotica
i i clinica
li i nell
d l
dolore
addominale
dd i l acuto
Semeiotica clinica nel
dolore addominale acuto
61/80 (76%) dei
d i pazienti
i ti ricevettero
i
tt la
l
ggiusta diagnosi
g
dopo
p l’anamnesi,, 12%
%
dopo l’esame obiettivo …
Ri
Risponde
d alla
ll nostra
pratica clinica
p
quotidiana in DEA?
Semeiotica clinica nel
dolore addominale acuto
L’
L’anamnesi
i è un p
processo
riproducibile?
p
E CHI LO SA?
Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
„
“Non c’è arte più difficile che
ll’osservazione
osservazione e per alcuni uomini è
altrettanto difficile descriverla in un
linguaggio conciso e chiaro
chiaro”
Sir William Osler (1849(1849-1919)
„
“Ascolta la storia del paziente senza interruzioni
per alcuni minuti…”
p
DeGowin’s Diagnostic Examination
S
Semeiotica
i i clinica
li i nell
d l
dolore
addominale
dd i l acuto
L’esame obiettivo
QUADRANTE SUPERIORE DESTRO - PATOLOGIE
*
Vie biliari
Epatiche
p
Appendicite sottoepatica
Pielonefrite a.
Perforazione coperta ulcera duod.
Pancreatite acuta
* Perforazione ulcera gastrica
e/o
/ duodenale in fase iniziale
QUADRANTE SUPERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
Splenica (infarto, rottura, megalia)
Pielonefrite a.
Pancreatite a.
a caudale
Patologia flessura sx colon
QUADRANTE INFERIORE DESTRO - PATOLOGIE
Q
Appendicite acuta
Crohn ileale o colico dx
Patologia cecale (cr.,
(cr divertic.
divertic etc)
Gravidanza ectopica rotta
Annessite acuta
Calcolosi ureterale
Ernia inguinale complicata
QUADRANTE INFERIORE SINISTRO - PATOLOGIE
Q
Colon discendente - Sigma
Rottura gravidanza ectopica
Annessiti acute
Calcolosi ureterale
Ernia inguinale
g
complicata
p
Peritonite diffusa
Occlusione intestinale
Ischemia viscerale
A
Aneurisma
A
Aortico rotto/fiss.
/f
Cosa è in g
grado di
riconoscere ll’esame
esame
obiettivo?
Splenomegalia (LR: 88.5)
5)
Presenza di AAA (LR: 88--16)
Ascite (LR: 5)
Cosa è in g
grado di
riconoscere ll’esame
esame
obiettivo?
Ostruzione vie biliari se colecisti p
palpabile
p
((LR: 26))
F
Fegato
palpabile
l bil iin epigastrio
i
i per escludere
l d
lla
cirrosi nell’ epatopatia cronica (LR: 0.2)
L’esame obiettivo può
p
confermare/escludere la
peritonite?
Rigidità (LR: 3.9)
3 9)
Positività del test di dolorabilità addominale
(LR: 0.1)
Carnett JB 1926
L’esame obiettivo può
p
confermare/escludere
l’appendicite?
l appendicite?
Segno di McBurney/Migrazione del dolore (LR: 3.4)
3 4)
McBurney C 1889
Assenza di intensa dolorabilità nel quadrante
inferiore destro (LR: 0.2)
0 2)
L’esame obiettivo può
p
confermare/escludere ll’ileo
ileo
meccanico?
Peristalsi visibile (LR: 18.8)
18 8)
Distensione addominale (LR: 9.6)
9 6)
Borborigmi iper vivaci (LR: 5)
Semeiotica clinica nel dolore
addominale acuto
Segno di Murphy
Murphy C 1903
NO!?
Segno di Blumberg
Blumberg JM 1949
NO!?
L’esame obiettivo può
p
confermare/escludere
ll’appendicite
appendicite nei bambini?
bambini?
JAMA 2007
Febbre (LR+: 3.4;
3 4; LR -: 00.32)
32)
Segno di Blumberg (LR: 3)
E gli anziani
anziani??
L’esame
L esame obiettivo
addominale
dd
è riproducibile?
riproducibile
p d
?
T t di dolorabilità
Test
d l bilità addominale
dd i l (LR
(LR: 00.1;
1 k 00.52)
52)
S l
Splenomegalia
li (LR
(LR: 88.5;
5 k 00.5)
5)
Presenza di AAA (LR: 88, k 00.53)
53)
Ascite (LR: 5; k 0.7)
0 7)
Rigidità (LR: 3.9; k 0.14)
0.14)
Segno di Blumberg (LR: 3; k 0.25)
I medici d’urgenza e i
chirurghi concordano
sull’Anamnesi?
K statistico anamnesi: 0.5
in pz con
n sospetta
p tt appendicite
pp ndi it acuta
t
Acad Emerg Med. 2008 Feb;15(2):119
Feb;15(2):119--25
I medici d’urgenza
g
ei
chirurghi
g concordano
sull’EO addominale?
Arch Pediatr Adolesc Med 2005
Quindi…
ON
No??
LR +: 1.5 ma…
LR -: 0.2!!
Semeiotica clinica nel dolore
addominale
dd i l acuto
Diagnosi Urgenti
Appendicite
28 %
Diverticolite
12 %
O l i
Occlusione
Intestinale
I t ti l
7%
Colecistite acuta
5%
Pancreatite acuta
3%
Patologie ginecologiche
3%
Patologie urologiche
2%
Ascessi
1%
Perforazione intestinale
1%
Ischemia intestinale
1%
Polmonite
1%
Sanguinamento retroperitoneale o della parete
1%
P i i
Peritonite
03%
0.3
Totale
65 %
52%
Lameris W,
BMJ 2009;339:b2431
NORMOGRAMMA
DI
FAGAN
Il “nostro”
nostro caso…
h 1.30: il dolore è nettamente ridotto ma riferito
ancora presente ora localizzato
l li
neii quadranti
d
i di
destra. Parametri vitali invariati.
h 2.30: il paziente dorme tranquillo sulla barella
Il “nostro”
nostro caso…
caso
h 7.00: persiste lieve dolore che persiste localizzato
nei quadranti di destra. Temp: 37.4°
37.4°C, netta
dolorabilità in fossa iliaca destra. Blumberg +
h 7.05: viene richiesta la consulenza chirurgica nel
sospetto di appendicite acuta.
h 88.30:
30: il chirurgo visita il paziente:
all’esame obiettivo rileva un
Bl b
Blumberg
- ed
d un M
Murphy
h +.
Richiede quindi un ECT nel sospetto
di colecistite acuta vs appendicite
NORMOGRAMMA
DI
FAGAN
Migrazione del dolore (LR: 3.4)
In conclusione
L’anamnesi e l’esame obiettivo
addominale hanno una relativa
potenza diagnostica e in genere una
scarsa riproducibilità che ci farebbero
dubitare della loro utilità nella pratica
quotidiana in DEA.
In conclusione
Tuttavia la p
poca (p
(perché?)) letteratura
a disposizione suggerisce che lo
spazio per l’ “intuito” clinico sia
ampio
mpi a dispetto
di p tt dell’erosione
d ll’ r i n d
da
parte di altre tecniche diagnostiche
(lab. Analisi e imaging).
g g
In conclusione
La scarsa fiducia nei nostri sensi, la
paura di sbagliare, il poco tempo a
di
disposizione
i i
e l’
l’ambiente
bi
di llavoro,
potrebbero almeno in parte spiegare
perché ci sia sempre
p
p meno spazio
p
p
per
queste due tecniche diagnostiche.
In conclusione
L’anamnesi e l’esame obiettivo
obietti o
addominale hanno ancora un valore
essenziale in DEA benché FORSE
non costituiscono il 90% del processo
di
diagnostico.
i
FINE