I.S. il dolore addominale - Ordine dei Medici di Terni

IL PAZIENTE
CON DOLORE ADDOMINALE
Flavio Brunetti
Il DOLORE ADDOMINALE può essere causato da:
- Distensione o spasmo di un viscere cavo
(recettori algici presenti nella tonaca muscolare liscia)
- Distensione della capsula degli organi parenchimatosi
(recettori algici presenti nelle capsule del fegato, milza, reni,….)
- Trazione sul mesentere, sui legamenti e sul peritoneo
(il peritoneo parietale è molto più sensibile di quello viscerale agli stimoli
algogeni)
- Infiltrazione o compressione neoplastica di nervi sensitivi
- Ischemia attraverso la produzione di cataboliti tossici
- Presenza di sostanze algogene in peritoneo
Sede del Dolore
Colecisti
Duodeno
Pancreas
Appendice
Colon trasverso
Rene destro
Appendice
Tenue
Colon destro e sinistro
Annessi
Uretere destro
Ernie
Stomaco
Pancreas
Milza
Cuore
Colon trasverso
Rene sinistro
Colon sinistro
Annessi
Uretere sinistro
Ernie
Sede del Dolore
ostruzione del tenue
appendicite (inizio)
rottura aneurisma aortico
occlusione a. mesenterica
Valutazione del paziente con
sintomatologia addominale
• Accuratezza anamnesi
• Valutazione sintomo “DOLORE”
• Valutazione di sintomi e segni di
accompagnamento
• Valutazione tipo di canalizzazione
• Comportamento parete addominale
• Compromissione generale
• Valutazione dell’evoluzione nel tempo
Cosa chiedere:
1. Quando è iniziato il dolore? Dopo quale evento?
2. Da quanto tempo dura il dolore? Comportamento del dolore
col passare del tempo
3. Esiste qualche precedente? Assunzione farmaci?
4. Come è insorto? Improvvisamente? Aumento graduale?
In peggioramento/miglioramento?
5. Dove è localizzato?
6. Quali caratteristiche? Colico, urente, costrittivo, continuo,
puntorio, ecc.
L’ADDOME ACUTO
Il termine addome acuto si riferisce a un quadro clinico
caratterizzato da dolore addominale di recente
insorgenza, che necessita di una decisione riguardo
all’opportunità di intervenire chirurgicamente per
evitare una prognosi altrimenti grave
“dolore addominale severo insorto in pazienti
altrimenti in buona salute fino ad allora, e che
dura almeno sei ore, è probabilmente di
pertinenza chirurgica”
ANAMNESI
Definire attentamente momento di insorgenza del dolore
La durata del dolore può essere indicativa della prognosi
-dolore che non recede da più di 4-6 ore –>
probabile intervento chirurgico
-dolore che recede spontaneamente entro 4-6 ore->
improbabile intervento chirurgico
ANAMNESI
Definire attentamente modalità di insorgenza del
dolore
-Dolore improvviso, violento, può indicare perforazione
di viscere cavo
-Dolore intermittente, colico è più frequentemente di
pertinenza intestinale (occlusione intestinale)
-Dolore sordo, viscerale, irradiato a barra ->
pancreatite acuta
-Dolore lacerante, improvviso, toraco-addominale può
indicare aneurisma aortico in rottura, o dissecante
Quanto più rapida l’insorgenza del dolore, tanto più
probabile si tratti di condizione pericolosa
ANAMNESI
• ETÀ:
> 70 aa
•
< 15 aa
• Sesso
Donne
•
Uomini
• Precedenti interventi
e/o patologie pregresse
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•
•
•
•
Diverticoliti
Fecalomi
Arteriopatie addominali
Appendicite
Diverticolite di Meckel
Invaginazione
Annessiti e/o cisti ovariche
• Torsioni del funicolo
• Aderenze (crisi
subocclusive)
• Recidive
ANAMNESI
• Sintomi e segni associati al dolore addominale
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Febbre
Ittero
Diarrea
Alvo chiuso
Vomito e/o nausea
Emorragia
Claudicatio intermittens
Cardiopatie aritmogene
Ascellare
Rettale
A feci
A gas
Ematemesi
melena
proctorragia
ematuria
metrorragia
Caratteristiche del dolore
addominale
• Dolore colico
• Intermittente
• Localizzato
• Diffuso
Fase di Acuzie
Fase di Quiescenza
(Es. Colica Biliare)
(Es. da occlusione intestinale)
Caratteristiche del dolore
addominale
• Continuo, con esordio violento
• rottura di un aneurisma aortico
• perforazioni
• embolie mesenteriche
• pancreatite acuta
• Continuo, con aumento graduale
• appendicite
• diverticolite
• colecistite
IL DOLORE ADDOMINALE NON CHIRURGICO
•
•
•
•
Apparato cardiorespiratorio
• Infarto miocardico
• Polmonite
• Pericardite
• Empiema pleurico
Malattie ematologiche
• Leucemia
• Porfiria acuta intermittente
• Anemia falciforme
Infezioni intestinali
• Salmonellosi
• Enteriti virali
Malattie neurologiche
• Herpes Zoster
• Tabe dorsale
ESAME OBIETTIVO
(segni di accompagnamento)
-Tachicardia: generalmente è segno di IPOVOLEMIA
(attenzione all’assunzione di β-bloccanti)
il progressivo aumento della frequenza cardiaca è in genere
indice di condizioni cliniche in peggioramento
-Tachipnea: a volte secondaria a respiro superficiale per dolore addominale:
nel paziente settico, tachipnea e alcalosi respiratoria possono
essere segno di imminente acidosi metabolica
-Febbre:
è generalmente presente in condizioni infiammatorie
(utilità della misurazione della temperatura differenziale)
N.B. Febbre elevata con dolore addominale = peritonite, ascesso, complicazione
chirurgica settica
Appendicite acuta
•Soprattutto giovani adulti (rara<3anni)
•Anoressia improvvisa, poi nausea e
vomito (poche ore)
•Febbre
•Dolore aggravato dal movimento o
dalla tosse
•Rigidità locale , dolorabilità riflessa,
difesa addominale, iperestesia superf.
•Segni di Blumberg e Rowsing
•Segno dello psoas (app. retrocecale)
•Segno dell’otturatore (app. pelvica)
Attenzione:
Appendice retrocecale :
minori dolore e rigidità, può mancare la dolorabilità
riflessa, dolore al fianco, segno dello psoas positivo
Appendice pelvica:
pollachiuria, diarrea e tenesmo, manca rigidità
addominale, perineo molto dolorabile, segno
dell’otturatore positivo
Gravidanza :(
II° trimestre)
Il dolore è in sede più elevata e più laterale
Colica ureterale
•M>F età 30-50 anni
•Dolore di tipo colico che compare
ogni 1-2 m della durata di circa 30 sec.
• Il dolore compare al fianco e si
irradia all’inguine, alla coscia e al
testicolo (grandi labbra nella donna)
•Vomito (frequente)
•Paziente irrequieto, si muove per
alleviare il dolore, pallido, freddo e
sudato.
•Dolorabilità dell’angolo costo
verterbrale
•Vi può essere spasmo dei muscoli
addominali e della regione dorsolombare
•Urine torbide
Dolore biliare e colecistite
•Insorgenza acuta in fase postprandiale
o notturna (di solito 2-3 del mattino)
•Durata da 20 m’ a 6 ore
•Un certo sollievo assumendo la
posizione in flessione
•Nausea, vomito e eruttazione
•Dolore può far seguito ad un pasto
ricco di grassi
•Segno di Murphy positivo
•Dolore aggravato dall’inspirazione
profonda
•La colecisti può essere palpabile
(15%)
• Vi può essere ittero (15%)
•Vi può essere febbre
Pancreatite acuta
•Pazienti etilisti nel 35% dei casi o con
litiasi biliare nel 40-50% dei casi
•Insorgenza improvvisa di dolore
epigastrico grave e costante
•Il dolore può durare ore
•Il dolore si può irradiare
posteriormente
•Possono comparire nausea e vomito
•Paziente debole, pallido, sudato,
ansioso
•Assenza di difesa e di rigidità nel 70%
dei casi e di dolorabilità riflessa (85%)
•Riduzione o scomparsa dei
borborigmi
•Sono presenti febbre e tachicardia
•Vi può essere un certo grado di
distensione addominale
Diverticolite
•Età > 40 anni
•Insorgenza di dolore acuto in fossa
iliaca sin.
•Il dolore aumenta camminando e
cambiando posizione
•Di solito si associa a stipsi
•Dolorabilità, difesa addominale e
rigidità nella fossa iliaca sin.
•Febbre
•Riscontro possibile di massa
infiammatoria nella fossa iliaca sin.
Aneurisma
dell’aorta addominale
• Può essere asintomatico fino a rottura
•Può dar segno di sé come un senso di
disagio addominale e l’apprezzamento
di una massa pulsante ( a volte
osservabile dal paziente stesso)
•Tendenza a familiarità
•Il rischio di rottura è correlato alle
dimensioni
•La rottura si manifesta con dolore
addominale acuto, talora localizzato in
sede lombare,associato a collasso
cardiocircolatorio (spesso in bagno)
DIAGNOSI:
•Dolore intenso +
•Paz. pallido e schoccato ±
•Dolore lombare
Occlusione
arteria mesenterica
• Cause:
Occlusione da parte di un trombo o
embolo a partenza di in vaso
aterosclerotico o di origine cardiaca in
corso di fibrillazione atriale
•Dolore addominale che gradualmente
diventa più intenso
•Vomito profuso
•Diarrea acquosa (sangue è presente
tardivamente in un terzo dei casi)
•Stato confusionale
•Assenza di peristalsi intestinale
(tardiva)
Diagnosi:
•Dolore addominale centrale
intenso + ansia e prostrazione +
diarrea acquosa ( a volte ematica)
Ostruzione del tenue
• Ostruzione:
 esterna (es. aderenze, ernie)
 interna (es. corpo estraneo,
intussuscezione, neoplasia)
•Paziente è solitamente seduto e chino
in avanti
• Dolore di tipo colico epigastrico e
periombelicale con spasmi che durano
circa 1 m’ e si ripetono ogni 3-10 m’
•Vomito, alvo chiuso a feci e gas
•Distensione addominale
•Peristalsi visibile, borborigmi udibili
con aumento dei suoni metallici
all’auscultazione dell’addome
•Addome trattabile (eccetto che nei
casi di strangolamento)
•Il retto è vuoto
•Valutare le porte erniarie
Ostruzione del crasso
•Cause:
Cr. colon sinistro (75%)
Diverticolite
Volvolo del sigma (10%) o del cieco
Stipsi
•Insorgenza improvvisa
•Dolore ipogastrico, spasmo < 1m’
•Vomito assente o tardivo
•Alvo chiuso a feci e gas
•Aumento dei borborigmi,
specialmente durante gli spasmi
•Distensione precoce e pronunciata
•Dolorabilità locale e rigidità
•Il retto è vuoto
Ulcera peptica perforata
•M > F età 45-55
•Insorgenza improvvisa di grave dolore
epigastrico continuo che può diminuire
per alcune ore (2-6 ore) per poi
ripresentarsi diffuso a tutto l’addome
•Il dolore può irradiarsi alle spalle e al
quadrante inferiore destro dell’addome
•Vi può essere nausea e vomito
•Il singhiozzo è un sintomo tardivo
frequente
•Il paz. cerca di rimanere immobile
•Vi è rigidità addominale (“a tavola”)
e spasmo dei muscoli add. (“a barca”)
•I borborigmi sono ridotti
•Il respiro è superficiale
•Vi può essere dolorabilità pelvica
Gravidanza ectopica
Torsione di cisti ovarica
Dismenorrea
Rottura di un follicolo di Graaf