Terapia non chirurgica: lenti e trattamenti ortottici prinCipi Di terapia

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Capitolo 5 • Principi di terapia | 267
PRINCIPI DI TERAPIA
Donatella Bruzzichessi
Ricercatore – Università degli Studi
“Magna Græcia” – Catanzaro
Domenica Mangialavori
Assegnista – Università degli Studi
“Magna Græcia” – Catanzaro
Terapia
non chirurgica:
lenti e trattamenti
ortottici
Franco Delfino Cosimo
Medico in formazione specialistica
Università degli Studi “Magna Græcia”
Catanzaro
L’obiettivo più ambizioso della terapia dello strabismo è la realizzazione dell’ortoforia, il perfetto
equilibrio sensoriale e motorio. Tale obiettivo è
ottenibile e va ricercato solo in presenza di potenziali capacità fusive, i cui segni sono rappresentati da: intermittenza della deviazione,
insorgenza recente, isoacuità, fusione e buona
acutezza stereoscopica ad angolo corretto. In
tutti gli altri casi gli obiettivi realizzabili saranno
di volta in volta diversi: riduzione della deviazione, eliminazione della diplopia, compenso di una
postura anomala, ampliamento del campo visivo,
miglioramento della qualità della vita. Porsi degli
obiettivi reali, basati su una corretta diagnosi, è
di fondamentale importanza per individuare la
terapia, chirurgica e non, più adeguata.
Nella maggior parte delle forme di strabismo
il trattamento chirurgico rappresenta la scelta
d’elezione; in altre, invece, non è indicato o non
costituisce il primo step del percorso terapeutico.
Il trattamento non chirurgico, oltre ad essere in
alcuni casi propedeutico alla chirurgia, rappresenta la scelta terapeutica risolutiva più appropriata nelle seguenti condizioni:
268 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
Difetto refrattivo
Ipermetropia in assenza di esotropia
Ipermetropia con esotropia
Miopia
Astigmatismo
Anisometropia ipermetropica
Anisometropia miopica
Anisometropia astigmatica
0-1 anno
> +6 D
> +3 D
> -5 D
> +3 D
> +2,50 D
> -2,50 D
> 2,50 D
1-2 anni
>+5D
> +2 D
> -4 D
> +2,50 D
> +2 D
> -2,50 D
>2D
2-3 anni
> +4,50 D
> +1,50 D
> -3 D
> +2 D
> +1,50 D
> -2 D
>2D
Tabella 1. Linee guida per la prescrizione della correzione ottica in età infantile (American Academy of Ophthalmology
Pediatric Eye Evaluations Preferred Practice Pattern)
•esotropia accomodativa refrattiva con normale
rapporto AC/A;
•esotropia non refrattiva con elevato rapporto
AC/A;
•alcune forme di exotropia intermittente ad angolo modesto;
•forme complesse nelle quali l’insuccesso operatorio è prevedibile;
•deviazioni modeste, esteticamente e/o funzionalmente irrilevanti;
•in tutti coloro che non lo desiderano.
Il trattamento non chirurgico si avvale di varie
metodiche, diverse sia per il loro meccanismo
d’azione, sia per l’effetto che determinano. Si
può differenziare in:
•Trattamento Ottico: lenti e prismi;
•Trattamento Ortottico: esercizi;
•Trattamento Farmacologico.
Trattamento ottico
Lenti
La correzione ottica, step iniziale della terapia
dello strabismo, realizza tre obiettivi fondamentali:
•migliora l’immagine retinica e, di conseguenza,
l’acutezza visiva;
•armonizza l’equilibrio tra l’accomodazione e la
convergenza, di fondamentale importanza nel
mantenimento del parallelismo;
•può migliorare le capacità fusive, con conseguente più efficace controllo della deviazione.
Le lenti vanno prescritte dopo un corretto esame della refrazione: la schiascopia in cicloplegia
rappresenta ancora il gold standard, nonostante
il sempre più diffuso e discutibile utilizzo degli
autorefrattometri. L’evidenza dedotta dalle Linee Guida Cliniche Internazionali formulate e
distribuite dall’International Council of Ophthalmology è di livello A: III 1.
Poiché il bambino è dotato di un’enorme ampiezza accomodativa, è indispensabile l’utilizzo di un
cicloplegico efficace; il ciclopentolato1% rappresenta un ottimo compromesso tra la sua efficacia, quasi simile a quella dell’atropina, e il suo
effetto rapido e di breve durata; l’atropina non è
più ritenuta indispensabile (Rosenbaum,1981).
L’entità della correzione ottica deve rispondere alle esigenze individuali che variano in base
al tipo di anomalia presente e all’età; a parità di
età, inoltre, ogni individuo risponde in maniera
diversa alla stessa richiesta accomodativa. Le
Linee Guida fornite dalle Società Scientifiche
Internazionali, pur rappresentando solo delle
indicazioni generiche basate più sull’esperienza professionale che su dati di rigoroso valore
scientifico, costituiscono un valido orientamento
(Tabella 1).
Ipermetropia e strabismo
La correlazione tra ipermetropia e strabismo è
sicuramente più frequente rispetto a quella tra
miopia e strabismo. Un recente studio di popolazione dimostra una relazione lineare tra iper1 Forza della raccomandazione e livelli di evidenza delle Linee
Guida: A: estremamente importante; B: moderatamente importante; C: rilevante, ma non critico. I: forte, prove ottenute
da più studi clinici controllati e/o revisioni sistematiche di
studi randomizzati; II: sostanziale, ma prove ottenute da un
solo studio randomizzato di disegno adeguato; III: prove ottenute da studi descrittivi e/o consenso dell’opinione degli
esperti.
Capitolo 5 • Principi di terapia | Figura 1. Esotropia accomodativa. L’ipermetropia bilaterale non corretta può permettere un visus discreto, ma
lo sforzo accomodativo, non supportato da una buona
fusione motoria, determina la deviazione. La correzione
totale dell’ipermetropia normalizza la richiesta accomodativa permettendo una normale visione binoculare singola.
a: esotropia accomodativa precoce; b: esotropia accomodativa tardiva
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non corretta, devierà gli occhi. Si può verificare,
in tempi rapidi, un deterioramento della visione
binoculare, con la comparsa di soppressione e
ambliopia, spesso associate ad una modificazione morfo-funzionale dei retti mediali (Campos,
2003). La correzione ottica totale tardiva non è
più sufficiente a correggere la deviazione ed il
caso, da non chirurgico, lo diventa (Figura 2).
Se la correzione totale dell’ipermetropia possa
ostacolare il normale processo di emmetropizzazione è un argomento di attualità, non ancora
chiarito. L’emmetropizzazione è regolata dall’interazione di fattori genetici e ambientali; tra questi ultimi, lo sfocamento dell’immagine retinica
Figura 2. Esotropia parzialmente accomodativa
metropia e prevalenza di esotropia: è stato osservato un incremento del rischio di esotropia 6
volte maggiore nelle ipermetropie lievi (tra 2 e
3D) e di 122 volte maggiore nelle ipermetropie ≥
a 5D, rispetto ad un’ipermetropia ≤1D (MEPEDS
Study Group, 2011). L’ipermetropia bilaterale
>4,50D costituisce, inoltre, un fattore di rischio
per l’ambliopia bilaterale.
Nei bambini esotropici la correzione del vizio refrattivo è essenziale (A: I) (nota 1 pagina 256). La
correzione totale dell’ipermetropia costituisce la
soluzione ottimale delle esotropie accomodative
il cui determinismo deriva dalla concomitanza di
un’ipermetropia non adeguatamente corretta e
di una scarsa divergenza fusionale. In questi casi,
la correzione totale del vizio refrattivo corregge
totalmente lo strabismo e l’intervento chirurgico
è controindicato (Figura 1).
In presenza di ipermetropia medio-elevata, la
correzione deve tassativamente essere totale.
Un ipermetrope non corretto, incapace di sollecitare l’accomodazione per l’entità dello sforzo,
con una correzione parziale inizia ad accomodare in quanto l’accomodazione necessaria alla
messa a fuoco diventa sostenibile; ma, accomodando per compensare la quota di ipermetropia
sembra rivestire un ruolo importante. Studi sperimentali condotti sui primati hanno dimostrato
che lo sfocamento dell’immagine retinica determina uno shift miopico; di conseguenza, la precoce correzione totale del difetto ipermetropico
potrebbe rallentare tale processo fisiologico. Gli
studi finora condotti su bambini sono però contraddittori.
Allo stato attuale l’unica evidenza è che la tempestiva correzione totale del vizio ipermetropico
favorisca l’allineamento e lo sviluppo di una normale binocularità nelle esodeviazioni accomodative (Atkinson, 2000).
In alcuni casi, in pazienti apparentemente ortotropici, la correzione dell’ipermetropia può
determinare l’insorgenza di una exodeviazione;
probabilmente, lo strabismo divergente era già
presente, ma mascherato da un elevato rapporto
AC/A (Figura 3).
La misura del rapporto AC/A, esplicativa del-
Figura 3. Exodeviazione successiva alla correzione
dell’ipermetropia
270 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
la reciproca influenza tra l’accomodazione e la
convergenza accomodativa, è spesso trascurata nelle exodeviazioni; costituisce, invece, uno
strumento diagnostico utile in tutte le deviazioni
orizzontali concomitanti che presentino una significativa variazione angolare lontano/vicino. Il
metodo del gradiente è sicuramente il più accurato, in quanto controlla la convergenza fusionale e prossimale mantenendo fissa la distanza di
misura a 6 metri e variando le lenti per stimolare
diversamente l’accomodazione. L’unica variabile
che entra in gioco è il potere accomodativo: lenti
positive determinano un rilasciamento dell’accomodazione, lenti negative ne sollecitano invece
un incremento (Figura 4).
Figura 5. Esotropia da elevato AC/A. Deviazione per lontano senza correzione (a), con correzione (b); deviazione
per vicino con correzione (c) e con bifocali (d)
rilasciamento dell’accomodazione (Figura 5).
Le lenti bifocali vanno prescritte solo se efficaci
alla visione binoculare: una semplice riduzione
della deviazione senza il ripristino della stereopsi
non costituisce un’indicazione.
Particolare attenzione va rivolta alla costruzione
delle lenti bifocali: un segmento aggiuntivo troppo basso può invalidare la terapia (Figura 6).
Figura 4. Misura del rapporto AC/A col metodo del gradiente
In età pediatrica le lenti a tempiale rappresentano la miglior correzione dell’esotropia accomodativa; in età adulta possono essere sostituiti
dalle lenti a contatto e/o dalla chirurgia refrattiva, previa attenta valutazione della sensorialità.
Le lenti a tempiale possono avere un effetto prismatico, a volte vantaggioso per il mantenimento
del parallelismo; inoltre, le lenti a contatto potrebbero indurre una maggior accomodazione e,
di conseguenza, una maggiore convergenza da
stimolo meccanico.
Il trattamento ottico costituisce la miglior soluzione terapeutica delle esotropie accomodative
non refrattive da elevato rapporto AC/A; le lenti
bifocali correggono l’eccessiva convergenza indotta dall’anomala sinergia tra l’accomodazione
e la convergenza accomodativa (evidenza A: II;
nota 1 pagina 256). La corretta prescrizione delle
lenti aggiuntive prevede, previa una valutazione
quantitativa del punto prossimo di accomodazione, un incremento di 0,5D partendo da +1D fino
a +3,5D, calcolando la deviazione ad ogni step. Il
valore della lente aggiuntiva adeguata corrisponde alla lente più bassa in grado di trasformare
l’esotropia in esoforia, senza creare un eccessivo
Figura 6. Bifocali adeguati e inadeguati (segmento aggiuntivo a lunetta)
L’obiettivo dei bifocali è il potenziamento della
fusione motoria con conseguente riduzione ed
annullamento dell’eccessiva deviazione per vicino. Lo svezzamento dalla correzione aggiuntiva
deve avvenire gradualmente entro i 10-12 anni
di età, per evitare sia la dipendenza, sia una condizione di ipoaccomodazione. In circa il 60% dei
casi la loro rimozione è possibile dopo un utilizzo
di circa 5 anni (Ludwig, 1989).
Va ricordato che esistono forme di esotropia da
eccesso di convergenza con un normale o ridotto
rapporto AC/A, nelle quali l’elemento etiopatogenetico è rappresentato da una ipoaccomodazione primaria. In queste forme di “presbiopia
precoce” la sospensione delle lenti bifocali non
è facile.
Nelle exodeviazioni l’ammontare della correzione
ipermetropica dipende dall’entità, dall’età e dal
rapporto AC/A. In genere, non si correggono le
ipermetropie bilaterali lievi, per favorire uno stimolo continuo della convergenza accomodativa
Capitolo 5 • Principi di terapia | che aiuta a controllare modeste exodeviazioni.
L’ipocorrezione è solitamente ben tollerata dai
bambini; il livello di tolleranza dipende dalle individuali capacità accomodative. La presenza di
sintomatologia da astenopia refrattiva richiede la
correzione adeguata, anche a scapito del parallelismo precedentemente mantenuto dalla esagerata sollecitazione della convergenza accomodativa (Chung, 2010).
L’ipermetropia medio-elevata costituisce spesso l’elemento eziologico prevalente dell’exotropia intermittente, spesso associata ad un certo
grado di ambliopia bilaterale e ad un’incapacità
ad accomodare. L’ipoaccomodazione influisce
negativamente sulla fusione motoria, con conseguente rilasciamento della convergenza. Non va
quindi commesso l’errore di ipocorreggere questi pazienti!
L’opinione ancora radicata di ipocorreggere gli
ipermetropi exoforici raggiunge il maggior grado
di inadeguatezza nella presbiopia incipiente. La
riduzione della capacità accomodativa può peggiorare la deviazione e causare una sintomatologia astenopica. In questi casi, non solo va corretta la presbiopia, ma anche l’ipermetropia non più
compensata.
L’exotropia intermittente è estremamente sensibile alla diversa qualità delle immagini retiniche:
impulsi sensoriali dissimili, tipici dell’anisometropia, influiscono in maniera significativa sul
controllo della deviazione. Pertanto, tutti i difetti
anisometropici vanno corretti totalmente.
In ogni caso, il primo obiettivo del trattamento
ottico è l’ottimizzazione dell’acuità visiva e della richiesta accomodativa; lo strabismo residuo
va trattato chirurgicamente. Non è eticamente
accettabile il mantenimento di un apparente parallelismo ottenuto mediante una ipo o una iper
correzione refrattiva a svantaggio del confort visivo!
Miopia e strabismo
L’associazione tra miopia e strabismo è stata
meno indagata rispetto a quella tra ipermetropia e strabismo, anche se è evidente che la costante deaccomodazione tipica della miopia non
corretta possa indurre una divergenza. Inoltre,
la correlazione tra miopia e ambliopia refrattiva
271
bilaterale è rara, ad eccezione delle forme molto precoci e superiori alle 15 D. La correzione
del vizio miopico deve sempre garantire un visus
ottimale ed una normale sollecitazione dell’accomodazione, indipendentemente dal tipo di strabismo associato: l’effetto della correzione ottica
può migliorare o peggiorare l’equilibrio oculomotorio. Le lenti negative possono aggravare una
esodeviazione, ma, nei casi in cui il punto remoto
sia molto ravvicinato, la lente può ridurre lo strabismo; le exodeviazioni invece ne sono generalmente avvantaggiate.
In pazienti apparentemente ortotropici con elevato rapporto AC/A, così come la correzione
dell’ipermetropia può determinare l’insorgenza
di una exodeviazione (Figura 3), la correzione
di una miopia può determinare l’insorgenza di
una esodeviazione. Infatti, poiché la lente normalizza la richiesta accomodativa necessaria per
la messa a fuoco da vicino, in presenza di elevato
rapporto AC/A si può evidenziare una esodeviazione.
L’utilizzo di lenti negative che sollecitano la convergenza accomodativa costituisce uno dei trattamenti, più o meno utilizzati, delle exodeviazioni intermittenti ad angolo modesto (livello di
evidenza A: III). La lente negativa è generalmente ben tollerata dai bambini, anche se emmetropi o debolmente ipermetropi, purché dotati di
una buona capacità accomodativa, e non causa
l’insorgenza di miopia, come peraltro ipotizzato
(Kushner, 1999).
I limiti di questo approccio terapeutico sono rappresentati dalla possibile insorgenza di astenopia
accomodativa, dalla scarsa compliance e dalla
mancanza di significative prove di efficacia.
Decentramento delle lenti
Ogni lente possiede in periferia un effetto prismatico, tanto maggiore quanto maggiore è il potere della lente; tale effetto può essere sfruttato
per la correzione di modeste deviazioni. Le lenti
positive sono assimilabili a due prismi contrapposti per la base, mentre le lenti negative a due
prismi contrapposti per l’apice. L’entità del decentramento delle lenti, calcolato in centimetri
mediante la regola di Prentice, è rappresentato
dal rapporto tra l’effetto prismatico espresso
272 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
in P.D. (Diottrie Prismatiche) e il potere della
lente (D). Il decentramento nasale di una lente
positiva ha l’effetto di un prisma a base interna,
quello temporale di un prisma a base esterna, il
decentramento verso l’alto di un prisma a base
alta, mentre il decentramento verso il basso di
un prisma a base bassa. Il decentramento nasale
di una lente negativa ha l’effetto di un prisma a
base esterna, mentre quello temporale ha l’effetto di un prisma a base interna; il decentramento
verso l’alto ha l’effetto di un prisma a base bassa,
mentre quello verso il basso ha l’effetto di un prisma a base alta.
due differenti modi:
•applicando il teorema di Pitagora per determinare il potere, e calcolando l’arcotangente per
l’asse (Figura 8);
•utilizzando lo schema di Allen (Figura 9).
Prismi
La correzione prismatica non è una terapia, bensì uno strumento temporaneo atto a:
•Mantenere la visione binoculare singola nello
strabismo tardivo normosensoriale, in attesa
della tempestiva correzione chirurgica.
•Ridurre il disconfort visivo nelle eteroforie sintomatiche.
•Eliminare la diplopia, almeno in posizione primaria, nello strabismo incomitante ed evitare
la contrattura dell’antagonista omolaterale2.
•Le variazioni angolari tipiche degli strabismi
paralitici di recente insorgenza non fanno del
prisma lo strumento antidiplopico ideale: il
rapporto costi/benefici è sicuramente svantaggioso.
•Correggere il torcicollo da posizione di blocco
di alcuni tipi di nistagmo.
Nelle forme di strabismo orizzontale e verticale
associate, può essere utile la prescrizione di un
unico prisma obliquo (Figura 7).
Figura 7. Prisma obliquo
Il potere e l’asse del prisma che compensino entrambe le deviazioni possono essere calcolati in
Figura 8. Valore e asse del prisma obliquo, applicando
il teorema di Pitagora. L’esempio illustra una exotropia
>OS di 6 PD associata ad ipertropia di 5 PD. Il valore del
prisma obliquo da prescrivere sull’O.S. corrisponde a
√36+25=7,81. Per calcolare l’asse si calcola il valore della
tangente: 5:6=0,83 e successivamente l’angolo arcotangente: α = 39,80°
Figura 9. Valore e asse del prisma utilizzando lo schema di Allen. Il quarto di cerchio più vicino all’intersezione
dei due valori corrisponde al potere (nell’esempio 8 PD);
tracciando dall’origine una linea passante per il punto di
intersezione si ottiene il valore dell’asse (nell’esempio
40°)
Capitolo 5 • Principi di terapia | Si possono prescrivere, preferibilmente sull’occhio non dominante, prismi incorporati agli occhiali e prismi aggiuntivi a pressione, ma l’aderenza alla terapia prismatica non è scontata. I
prismi incorporati, essendo molto pesanti, sono
antiestetici e consentono solo piccole correzioni;
i prismi di Fresnel, pur permettendo correzioni
molto più alte (40 Diottrie), non sono ben tollerati, sia per l’aspetto estetico, sia per la sensibile
alterazione della qualità dell’immagine retinica.
Il deterioramento dell’immagine, direttamente
proporzionale al potere del prisma, determina
una riduzione dell’acuità visiva e della sensibilità al contrasto. Un prisma di Fresnel di 20 PD
permette un visus di circa 3-4/10 (Figura 10)
(Paliaga, 1995).
273
Trattamento ortottico
raltro effettuati con rigore scientifico discutibile.
I rischi di esercizi indiscriminatamente somministrati sono maggiori dei benefici: un trattamento
aggressivo della soppressione e della corrispondenza retinica anomala può determinare l’insorgenza di una diplopia incoercibile.
Le uniche prove di efficacia riguardano l’insufficienza di convergenza, se reale e sintomatica.
(evidenza A: III) (Rawstron, 2005; Group CITT
Study, 2005). Gli esercizi di punto prossimo da
effettuare con un target accomodativo e di convergenza con i prismi a base temporale stimolano
la convergenza fusionale, ma solo se il paziente
è provvisto di qualche possibilità di convergenza
di base da potenziare ed è in grado di apprezzare
la diplopia e il punto di rottura.
Troppo spesso si effettuano inutili training di rinforzo della convergenza e della fusione motoria
nelle exotropie intermittenti, peraltro asintomatiche; il risultato è uno spasmo della convergenza e il fondato rischio di un’ipercorrezione chirurgica. L’exotropia intermittente è in genere di
pertinenza chirurgica.
Anche le exotropie da scompenso di exoforia
non possono trarre grandi benefici dagli esercizi:
in questi casi la fusione motoria è già di per sé
eccellente.
Negli strabismi paralitici il tentativo di esercitare il muscolo leso nel suo campo d’azione altro
non otterrà che l’aumento della deviazione per
rinforzo del sinergista controlaterale, in ottemperanza alla legge di Hering.
Nei limitati casi in cui gli esercizi possano essere
vantaggiosi, la loro utilità è correlata ad almeno
due condizioni:
•caratteristiche dell’anomalia: presenza di sintomatologia, modeste deviazioni controllabili,
buon potenziale binoculare;
•caratteristiche del paziente e, in età infantile,
della famiglia: capacità cognitive, motivazione,
disponibilità.
Esercizi
Occlusione
I più disparati esercizi ortottici proposti nel corso
dei secoli per trattare un largo spettro di disturbi
della binocularità non sono mai stati sufficientemente validati da evidenze scientifiche: molta
letteratura grigia e pochi studi retrospettivi, pe-
L’occlusione, oltre a rappresentare il gold standard della terapia dell’ambliopia, è utilizzata
come trattamento dell’exotropia intermittente
in età infantile. L’occlusione part time dell’occhio
dominante può, in alcuni casi, aiutare a control-
Figura 10. I prismi di Fresnel sono costituiti da una serie
di piccoli prismi di identico potere allineati su una membrana di plastica flessibile
I casi che possono beneficiare della correzione
prismatica permanente sono le diplopie dei piccoli angoli di deviazione. Le Linee Guida Internazionali valutano l’efficacia dei prismi A: II nelle
esodeviazioni e A: III nelle exodeviazioni (nota 1
pagina 256).
274 | GLI STRABISMI E LE ANOMALIE DELLA MOTILITÀ OCULARE
lare la deviazione e a convertire una exotropia in
exoforia, impedendo l’instaurarsi dei fenomeni
soppressivi tipici della fase di transizione tra una
deviazione intermittente ed una costante; nella
maggior parte dei casi costituisce solo un momento interlocutorio, in attesa della correzione
chirurgica, in genere più tardiva.
L’occlusione rappresenta, a volte, l’unico presidio antidiplopico possibile negli strabismi paralitici; per evitare fenomeni di falsa localizzazione
spaziale è preferibile occludere l’occhio leso.
Trattamento farmacologico
Il trattamento farmacologico dello strabismo,
perseguito dagli albori della strabologia, rimane
ancora oggi un obiettivo irrealizzato.
I farmaci che possono influenzare l’equilibrio
oculomotorio sono i miotici e la tossina botulinica.
Miotici
I farmaci parasimpaticomimetici sono stati largamente utilizzati in passato per trattare le esotropie accomodative refrattive e non refrattive
in quanto, per il loro meccanismo d’azione sul
muscolo ciliare, determinano una minor richiesta accomodativa e, di conseguenza, una minor
convergenza. Non hanno sicuramente un effetto terapeutico poiché non correggono l’anomalia innervazionale, ma, in alcuni casi in cui sia
presente un potenziale di normale binocularità,
possono convertire un’esotropia in esoforia, creando i presupposti per l’incremento di capacità
fusionali. Una semplice riduzione dell’angolo di
strabismo non costituisce un’indicazione al loro
utilizzo. Ai pochi vantaggi dei miotici vanno aggiunti gli effetti collaterali, locali e sistemici,
caratteristici di qualsiasi trattamento farmacologico. Gli effetti sistemici, peraltro rari, com-
prendono cefalea, nausea, crampi addominali. Il
loro uso va sospeso in previsione di un intervento chirurgico in quanto la loro azione può interferire con alcuni anestetici. Gli effetti locali includono cisti iridee lungo il margine pupillare nel
20% - 50% dei casi; sono stati descritti rari casi
di cataratta, glaucoma ad angolo chiuso, distacco
di retina. Come per gli esercizi ortottici, mancano seri trials clinici che ne giustifichino l’utilizzo.
Tossina botulinica
L’utilizzo della chemodenervazione è trattato nel
capitolo dedicato.
Conclusioni
Il trattamento non chirurgico non va assolutamente considerato una modalità alternativa,
meno invasiva, da utilizzare per evitare il momento chirurgico. I potenziali rischi di un atto
chirurgico non sono superiori ai potenziali rischi
di un trattamento non chirurgico inadeguato! Basti pensare alle diplopie incoercibili conseguenti
a trattamenti aggressivi degli adeguamenti sensoriali dello strabismo e ai ritardi ingiustificati e
deleteri della correzione chirurgica.
Gli esercizi ortottici, che trovano un loro antesignano nelle maschere di Georg Bartisch, sono
stati ormai ridimensionati dalla mancanza di
solide evidenze. Il loro campo di applicazione è
limitato a casi estremamente selezionati: le eteroforie sintomatiche, le piccole deviazioni intermittenti, sostenute da buone potenzialità fusionali, e l’insufficienza di convergenza Il successo
del trattamento non chirurgico, inoltre, è condizionato non solo dalle caratteristiche della condizione clinica, ma anche da quelle del paziente
e, in età infantile, da quelle della costellazione
familiare. L’aderenza a qualsiasi terapia è la prima chiave del successo.
Capitolo 5 • Principi di terapia | 275
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