Dimissioni protette per Como 2014

Azienda Ospedaliera San Gerardo Monza
Direzione di Presidio
Servizio di Dimissioni Protette
La continuità assistenziale
in un contesto sanitario complesso
La testimonianza di un progetto in progress
A cura di Ilaria D’Ilio
STRUTTURA DELLA RELAZIONE
Le ragioni del cambiamento, nuovi
scenari
Conoscere il territorio, riforma welfare RL
La procedura delle Dimissioni Protette e
le modalità operative
Indicatori
Prospettive
2
Contesto:
• Specializzazione servizi ospedalieri (nuove tecnologie)
• Crisi economica senza precedenti, modificazioni della
struttura sociale, indebolimento dei valori educativi (PSSR
2010
2010--2014)
• Aumento sopravvivenza oltre i 65 anni; incremento nella
prevalenza delle patologie croniche e della disabilità,
• dal 2006 al 2011 la percentuale di popolazione con 65 anni
e oltre è passata dal 19,9% al 20,5%
• persone con almeno due malattie croniche nel 2012:
• il 49,4 degli anziani dai 65 ai 74 aa
• il 69,4 degli anziani oltre i 75 aa (ISTAT 2013)
• la quota di over 65 anni che vive in un nucleo
monocomponente è del 28,1 % cioè 1 anziano ogni 4
(Osservatorio, 2012)
necessari nuovi percorsi assistenziali
3
Ilaria D'Ilio
1
Ospedale:
• Modifica epidemiologica delle persone assistite che hanno
bisogno di ricovero
• Necessità di contenimento dei costi
• Necessità di ridurre la durata della degenza
Patto per la salute 20102010-2012 del dic. 2009: obiettivo posti letto non
superiore a 4/1000 compreso 0,7 per riabilitazione;
Deliberazione n° IX/ 3976 del 06/08/2012:
• numero di PL ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del
SSR, con utilizzo i dati trasmessi con i flussi ministeriali HSP 22, 23
e 24
• trasformazione di posti letto ordinari e di DH in posti tecnici da
destinarsi ad attività subsub- acute, a MAC e all’implementazione di
nuove procedure chirurgiche in ambito ambulatoriale
4
Patto per la salute 20132013-2015 bozza 30/10/2013
(Il sole 24 ore):
Posti letto 3,7/1000 abitanti comprensivo di 0,7 x riab
Trasformazione dell’organizzazione delle modalità di
erogazione dei servizi e delle prestazioni di assistenza
primaria (esperienze di strutture territoriali di riferimento
come casa della salute, UTAP ecc.).
• abbandono del modello basato sull’intervento di
professionisti individuali a favore di modelli
multiprofessionali e interdisciplinari.
• sviluppo delle cure intermedie
• integrazione ospedale territorio con le dimissioni
protette
• centrali operative per la continuità assistenziale (112)
in coerenza con le direttive europee
• ecc.
5
Accordo Stato Regioni
La bozza ridisegna competenze infermiere
Silvestro vede opportunità nelle aree di intervento:
• cure primarieprimarie-servizi territoriali/distrettuali;
• area intensiva e dell'emergenzadell'emergenza-urgenza;
• area medica;
• area chirurgica;
• area neonatologica e pediatrica;
• area salute mentale e dipendenze.
I criteri per lo sviluppo delle competenze degli infermieri e
la conseguente revisione dei modelli organizzativi sia
ospedalieri (per intensità di cura e modelli per complessità
assistenziale) che territoriali saranno definiti dalle Regioni
previo confronto con le rappresentanze sindacali e
professionali
6
Ilaria D'Ilio
2
GOVERNO CLINICO
Il contesto in cui i servizi sanitari si
rendono responsabili del miglioramento
continuo della qualità dell’assistenza e
mantengono elevati livelli di prestazioni
creando un ambiente che favorisce
l’espressione dell’eccellenza clinica.
Componenti del Governo clinico:
Formazione, ricerca, sistema
informativo, risk management, audit,
audit,
efficacia clinica.
APPROPRIATEZZA
7
CARDINI
Approccio per processi
Mettere la persona assistita al centro
Interdisciplinarità
Integrazione
Continuità assistenziale
APPROPRIATEZZA
8
Dopo un evento indice di tipo acuto, in Lombardia,
la persona assistita, in base alla valutazione del
clinico, del Servizio di Dimissioni Protette e del
Servizio Sociale (ove necessario), può proseguire o
iniziare la cura, assistenza e riabilitazione:
1. Modello Cure primarie (territorio, assistenza
domiciliare, ecc.)
2. Modello Strutture Intermedie (RSA, ricovero di
sollievo, ecc.);
3. Modello bilanciato, ovvero un mix dei
precedenti;
4. Modello Ospedale: presso gli Istituti di
Riabilitazione (IDR).
9
Ilaria D'Ilio
3
DIGRESSIONE
Una buona assistenza primaria
“… ha lo scopo di portare la salvaguardia
e cura per la salute …” (ICN, 2008)
“… ha come obiettivo … garantire ai cittadini
un’assistenza appropriata e continuativa,
sanitaria e sociale,
integrando le azioni di cura e recupero della salute
con quelle destinate
alla sua difesa, alla prevenzione,
alla riabilitazione fisica, psichica e sociale … “
(Conferenza nazionale sulle cure primarie, Bologna 2008)
10
1. 1 Modello Cure primarie
(Lombardia)
Nuclei o gruppi di cure primarie (MMG), UTAP (Unità
Territoriali di Assistenza Primaria) si aggiunge la componente
sociale, Case della salute (poco realizzate)
Assistenza domiciliare integrata: rivolta a soggetti
in condizione di ridotta o completa non autosufficienza,
temporanea o protratta, o per chi è affetto da patologie
croniche a medio e lungo termine o da patologie acute
trattabili a domicilio; progetto di cura ed assistenza
sociosocio-sanitaria personalizzato, multi disciplinare e multi
professionale (medica, infermieristica, riabilitativa), e
socio assistenziale (cura della persona, fornitura dei
pasti, cure domestiche), con idoneità delle condizioni
sociosocio-ambientali dell’assistito (supporto familiare,
alloggio idoneo)
11
1.2 Modello Cure primarie
Assistenza domiciliare integrata (Lombardia):
• il Buono sociale è un contributo economico
• il Voucher sociale consiste nell’erogazione di un titolo di
acquisto per prestazioni professionali di natura sociale
• il Voucher sociosanitario è stato istituito nel 2003 con DGR
n. 12902 del 9 maggio 2003 allo scopo di avviare il processo
di riforma in ambito domiciliare: libertà di scelta per il
cittadino e libertà d’azione per gli erogatori; si compra da
soggetti accreditati prestazioni di assistenza sociosocio-sanitaria
integrata, svolte da professionisti.
12
Ilaria D'Ilio
4
1.3 Modello Cure primarie
Assistenza domiciliare integrata (Lombardia):
• Nuove Reti Sanitarie (NRS):
Telesorveglianza sanitaria domiciliare per pazienti con Scompenso cardiaco
cronico medio grave (PTS) nel 2006;
Ospedalizzazione Domiciliare riabilitativa post
post--cardiochirurgica (POD) nel 2006.
Ospedalizzaz.. Domiciliare per le Cure Palliative oncologiche (ODCP) nel 2008.
Ospedalizzaz
Telesorveglianza Sanitaria Domiciliare per pazienti con BPCO grave e molto
grave (PTP) nel 2010;
Teleconsulto specialistico al Medico di Medicina Generale (TCS) nel 2010.
In Regione Lombardia i casi trattati in ADI sono passati da
70.754 del 2004 a 93.726 del 2009;
gli anziani trattati sono percentualmente diminuiti dall’86,5
al 85,2%, ma aumentati come valori assoluti.
(ISTAT, 2013)
13
1.4 Modello Cure primarie
ADI rivisitata
2011
2012
(Lombardia):
Nella riforma del welfare si dà priorità all’ADI per
disomogeneità valutazione del bisogno, erogazione
prestazioni, professionisti coinvolti, si vuole
introdurre principi di omogeneità, appropriatezza e
programmazione centrata sul bisogno
• Delibera 937 del 1.12.2010 - regole di sistema, allegato 14, prendono
il via Cronicità e CReG (Cronic Related Group), (Banca dati
assistito, Percorsi Diagnostico Terapeutici e remunerazione del servizio).
• DGR 7211 e 2124/2011 allocano risorse aggiuntive
• DGR 1746/2011 si avviano sperimentazioni di requisiti per
accreditamento di erogatori ADI e di strumenti di
valutazione e di profili
14
1.5 Modello Cure primarie
ADI rivisitata(Lombardia):
Definizione della commissione nazionale LEA:
• Le cure domiciliari consistono in trattamenti medici,
infermieristici, riabilitativi, prestati da personale
qualificato per la cura e l’assistenza delle persone non
autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in
atto o esiti delle stesse, per stabilizzare il quadro clinico,
limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della
vita quotidiana. …. risulta fondamentale l’integrazione
con i servizi sociali dei comuni. Il livello di bisogno clinico,
funzionale e sociale deve essere valutato attraverso
idonei strumenti che consentano la definizione del
programma assistenziale ed il conseguente impegno di
risorse
15
Ilaria D'Ilio
5
1.6 Modello Cure primarie
ADI rivisitata(Lombardia):
Obiettivi:
• Inversione del modello di assistenza dall’offerta alla
domanda
• Definizione dei bisogni sanitari e sociali
• Integrazione territoriale tra i diversi servizi sanitari e
sociali e continuità tra cura e assistenza
• Riqualificazione della rete di offerta territoriale
(valutazione del bisogno)
• Individuazione di una regia unica a livello territoriale
16
17
1.7 Modello Cure primarie
ADI rivisitata
(Lombardia):
L'avvio del percorso di riforma del sistema di welfare
coinvolge l'ADI con attivazione nel 2011, in 6 ASL , della
sperimentazione di un modello condiviso di valutazione e di
presa in carico.
Nel 2012 la sperimentazione viene estesa tutte le ASL, con
l'obiettivo di verificare il modello valutativo su larga scala e
la fattibilità organizzativa e gestionale.
18
Ilaria D'Ilio
6
19
1.8 Modello Cure primarie
ADI rivisitata
(Lombardia):
• Valutazione multidimensionale del bisogno
• Accreditamento regionale dei gestori ADI
• Nuovi profili assistenziali
20
2. Modello Strutture Intermedie
Cure intermedie (in Lombardia anche assistenza
domiciliare), strutture residenziali, semi residenziali,
cure sub intensive, cure post acute, cure subacute,
ricoveri di sollievo.
21
Ilaria D'Ilio
7
2.1 Modello Strutture Intermedie
In Regione Lombardia
• Delibera 937/2010 - regole di sistema, allegato 15,
ha dato il via all’Attività di tipo SUBACUTO:
SUBACUTO: cure
intermedie subacute tra ospedale e domicilio per
mantenere stabilizzazione clinica (da non confondere
con le riabilitazioni a bassa intensità).
Gia’ modificata dalle regole x il 2014
Ripristino attività quotidiane
• DGR 3239/2012 sperimentazioni nelle politiche
welfare: forme innovative di servizi, unità di offerta e
interventi; tra le altre vi è la POSTACUTA
22
2.2 Modello Strutture Intermedie
Secondo la definizione dell’Organization
dell’Organization for
Economic CoCo-operation and Development (OECD) i
presidi residenziali per longlong-term care sono presidi
dedicati a soggetti che necessitino di assistenza
continua a causa di patologia croniche e di ridotto
grado di autonomia nelle attività quotidiane. Sono
incluse le Residenze Sanitarie Assistenziali, le
residenze socio sanitarie per anziani e le comunità
socio riabilitative; per quanto riguarda le residenze
Assistenziali per anziani autosufficienti, le Comunità
alloggio, le Comunità familiari e la tipologia altre
strutture, sono incluse solo quelle caratterizzate da
una componente sanitaria (medico o infermieristico).
…
23
3. Modello bilanciato
24
Ilaria D'Ilio
8
4. Riabilitazione
Delibera n. VII/19883 del 16.12.2004
Riordino della rete delle attività di riabilitazione
Riabilitazione specialistica: nell'immediata fase post acuta,
conseguente ad un evento indice … che sottendono il recupero …
riducendo l'entità della menomazione /disabilità (180 giorni per
pazienti con postumi di mielolesione,
mielolesione, con sindrome post comatosa
e in stato vegetativo)
R. generale e geriatrica: consolidamento della disabilità, esiti della
menomazione controindicano un intervento riabilitativo intenso e
settoriale (60 giorni per la generale e 90 per la geriatrica)
R. di mantenimento: da effettuarsi nel periodo precedente la
dimissione verso il domicilio o le RSA o altra struttura socio
sanitaria … l’obiettivo di raggiungere sia la stabilizzazione delle
condizioni cliniche sia anche “piccoli guadagni funzionali” (30 o 90
gg)
gg)
25
4. Riabilitazione
NOVITA’
Delibera n. X/ 1185 del 20.12.2013 “Regole”
Riordino della rete delle attività di riabilitazione
Diversi livelli di accreditamento così identificati:
1. Alta Complessità riabilitativa
2. Riabilitazione Intensiva
3. Riabilitazione Estensiva
Obiettivi
Continuità assistenziale
Progetto Riabilitativo Individuale (ICF)
Lavoro in team multiprofessionale e disciplinare per realizzare
il programma riabilitativo individuale
Progetto Riabilitativo di struttura: codice etico ex ante
26
4. Riabilitazione
Confronto
27
Ilaria D'Ilio
9
4. Riabilitazione
INF
IAC: 135 min/
min/pz
pz/
/die
INT.: 110 min/
min/pz
pz/
/die
EST.: 110 min/
min/pz
pz/
/die
Confronto
INF
SPEC: 160 min/
min/pz
pz/
/die
di cui almeno 1/3 figure riab
(160
(160--52=
52=108
108))
GEN GER.:
GER.: 120 min/
min/pz
pz/
/die
di cui fino ad 1/3 figure riab
(120
(120--40=
40=80
80))
28
Standard JCI
“ACC.3 E’ prevista una politica per dimettere il
paziente in modo appropriato oppure indirizzarlo
ad altra struttura
“ACC.4 Esiste un processo per trasferire in modo
appropriato il paziente presso un’altra struttura,
in modo da soddisfare il suo bisogno di
continuità assistenziale”
sono specifici per Servizio di Dimissioni Protette e
Servizio Sociale
29
Le dimissioni protette
(prospettiva ASL)
Definizione:
È una sequenza integrata di interventi volti a facilitare
la continuità delle cure tra l’ambito specialistico
ospedaliero e l’ambito dell’assistenza sanitaria e
sociosocio-assistenziale territoriale, entro cui si collocano
le cure domiciliari
Non esiste normativa ma c’è stato un documento
quadro dell’ASLMB (2005); nel 2006 si redige
protocollo di continuità assistenziale condiviso tra
erogatori, MMG/PDF, RSA. Coinvolti tutti gli
ospedali dell’ASL, pubblici e accreditati, e in tutti i
distretti dell’ASL.
30
Ilaria D'Ilio
10
Le dimissioni protette
(prospettiva ASL)
Nel 2008 è stato avviato un nuovo protocollo che
prevede l’attivazione del percorso di dimissioni
protette quale “sequenza integrata di interventi
volti a facilitare la continuità assistenziale tra
ospedale e territorio”:
• primo livello di cure sanitarie e sociosocio-sanitarie
integrate non differibili
• secondo livello che configura la preallerta al
territorio per l’attivazione di cure domiciliari per
prestazioni differibile.
• terzo livello è rappresentato dalla segnalazione ai
servizi sociali comunali
31
Le dimissioni protette
(prospettiva ASL)
La segnalazione da parte dell’ospedale avviene
mediante l’invio di una specifica scheda con le
informazioni relative alla persona assistita e
l’eventuale prescrizione di presidi/ausili.
Il distretto sentito il medico di medicina generale e
tutti gli attori coinvolti conosce la data di
dimissione dall’ospedale e definisce, secondo un
modello di valutazione integrata, il PAI -piano di
assistenza individualizzato per il paziente.
32
Percorso Dimissioni protette
Dott.ssa Iannone
33
Ilaria D'Ilio
11
La procedura delle
Dimissioni protette (prospettiva ospedaliera)
Scopo della presente procedura è di definire le modalità di
gestione del processo di continuità clinico assistenziale che
si rende necessario al termine di un ricovero in regime
ordinario o urgente a seguito di episodio acuto. L’intento
consiste nel ristabilire, ove possibile, le condizioni
preesistenti al ricovero stesso attraverso la
programmazione di setting riabilitativi e/o di A.I
A.I..
..
Beneficio ulteriore è l’uso appropriato dei posti letto
rendendoli disponibili per altri eventi acuti.
Qualora siano coesistenti problematiche di tipo sociale, le
UU.OO.. contattano direttamente il Servizio Sociale che
UU.OO
avvia le proprie pratiche; i Servizi di Dimissioni Protette e
Sociale collaborano in sinergia, specialmente nei casi in cui sia opportuno il
trattamento riabilitativo in attesa di collocazione in RSA.
34
Dimissione protetta
(prospettiva ospedaliera)
Le tipologie di strutture e/o servizi attivabili dalle
Dimissioni Protette sono:
Trasferimento presso strutture riabilitative, classificate in
Specialistica, Generale Geriatrica, di Mantenimento, come
da Delibera n. VII/19883
ADI riabilitativa e infermieristica, al domicilio
dell’assistito;
ADI riabilitativa, solo riabilitazione al domicilio
dell’assistito;
ADI infermieristica, solo prestazioni infermieristiche al
domicilio dell’assistito;
Subacuta
Postacuta
……
35
Dimissione protetta
(prospettiva ospedaliera)
E’ stato necessario:
Calibrare gli interventi in base alle specifiche
necessità delle strutture
Avvalersi dell’utilizzo di cellulare aziendale
Implementare modalità di richiesta informatica e
abolizione moduli cartacei (per riabilitazione e subacuta)
Informare le strutture sulle modalità di
attivazione delle varie richieste
Intervenire per la risoluzione di conflitti
attraverso il colloquio con i caregiver
Prevedere una tracciabilità delle richieste evase
per ogni assistito (database e fogli lavoro excel)
excel)
36
Ilaria D'Ilio
12
Dimissione protetta
(prospettiva ospedaliera)
Trasferimento presso strutture riabilitative, classificate in
Specialistica, Generale Geriatrica, di Mantenimento.
E’ l’attività più richiesta al SDP, che decide qual è la
struttura riabilitativa più idonea in base:
alle esigenze riabilitative della persona,
alla vicinanza del comune di residenza o domicilio,
alle preferenze eventualmente espresse sia dalla persona
che dal medico referente di U.O.,
alle disponibilità delle strutture esterne riceventi,
al tempo di permanenza in degenza che può essere
concesso dalla U.O. alla persona posta in lista di attesa
nelle strutture esterne.
La comunicazione telefonica è molto intensa ed è necessario prendere rapidamente le decisioni
sulla trasferibilità della persona dato che la domanda supera l’offerta di posti di riabilitazione.
37
Dimissione protetta
(prospettiva ospedaliera)
Modulo trasferimenti via web
Modulo ADI
Modulo riabilitazione
38
Indicatori delle
Dimissioni protette (prospettiva ospedaliera)
Tipo di indicatore
Modalità di espressione
Trasferimenti presso strutture riabilitative
Valori assoluti e %
Subacuta
Valori assoluti e %
Postacuta
Valori assoluti e %
ADI - dim prot infermieristiche
Valori assoluti e %
ADI - riab al domicilio
Valori assoluti e %
ADI - riab al domicilio derivante da rifiuto delle strutture
Valori assoluti e %
Dimessi
Valori assoluti e %
Rifiutano
Valori assoluti e %
Deceduti
Valori assoluti e %
Servizio Sociale
Valori assoluti e %
Tempi di attesa per i trasferimenti presso strutture
riabilitative
Giorni
39
Ilaria D'Ilio
13
Qualche dato
A ttiv ità S erv iz io Dimis s ioni P rotette
G en-dic 2012 - T otale n. 1662
A DI - inf; 76; 5%
P osta c uta ; 3; 0%
ADI - inf e ria b; 5;
0%
S uba c uta ; 95; 6%
A DI - ria b
(ric h.ric ove ro
tra sf.); 43; 3%
ADI - ria b; 295; 18%
Dim e ssi; 80; 5%
R ifiuta no; 32; 2%
Altro; 214; 13%
De c eduti; 32; 2%
T ra sfe rim e nti in
ria bilita z ione ; 974;
58%
S er. S oc .; 24; 1%
A nnulla te ; 3; 0%
40
Qualche dato
2012 N. di persone
giorni
trasferimenti
N.
Giorni
giorni Deviazione
che non
medi
in strutture persone massimi di medi di Standard superano x gg.
sotto x
riabilitative – trasferite attesa
attesa
(σ)
(giorni medi +
gg
dato annuale
σ)
Dalla data di
richiesta
958
91
9
8,4
(x=17) 868
7
Dalla data di
dimissibilità
958
81
3,8
13,07
(x=17) 906
2,3
41
Obiettivi, conclusioni, miglioramento
Le dimissioni protette
(prospettiva ASL)
Elementi valutativi nell’ Ambito dimissioni protette rilevati nei
tavoli di confronto dell’ASLMB:
Mantenimento e rafforzamento dell’implementazione del
percorso da parte del gruppo tecnico interaziendale.
Coinvolgimento delle RSA e attuazione interventi di
ricovero temporaneo al paziente in dimissioni protette in
attesa che la famiglia e i servizi attivino l’accoglienza a
domicilio.
Formalizzazione atti d’intesa tra le parti interessate:
ospedali, Asl,Comuni.
Studi di fattibilità e ricerca di strutture intermedie.
42
Ilaria D'Ilio
14
Obiettivi, conclusioni, miglioramento
Le dimissioni protette
(prospettiva ASL e ospedale)
La riforma del welfare sostituisce
le iniziative che stavano delineandosi
nell’ottica del miglioramento e
quando le sperimentazioni saranno concluse
avremo indicazioni precise.
43
Dimissione protetta
(prospettiva ospedaliera)
Diminuire i tempi di attesa per i trasferimenti
Inoltro delle ADI nei tempi stabiliti
Migliorare la prescrizione di presidi e ausili
Modello e schede di valutazione unificate e
informatizzate
Unificazione richieste moduli di trasferimento
…..
44
Come individuare le persone
che avranno necessità
Digressione
di cure intermedie?
Indice prognostico di Flugelman (individua
persone con prognosi sfavorevole) Sn 92% Sp
83%
Scala Brass (identifica le persone che
necessitano di piano di dimissione) Sn 73,1%
Sp 82,3%
Identificazione precoce di persone che
necessitano di Post acute care Sn 87% Sp 63%
…..
45
Ilaria D'Ilio
15
O
Come effettuare corretta dimissione ?
Up to date (oct
(oct 2013)
Obiettivo è prevenire i rientri evitabili: qualità e
riduzione della spesa
No alla dimissione prematura
PIANIFICAZIONE DI DIMISSIONE
Multidisciplinare e multiprofessionale
(case manager)
46
Up to date (oct
(oct 2013)
Fattori da considerare
Stato cognitivo del paziente
Livello di attività del paziente e lo stato
funzionale (Barthel
(Barthel))
Barriere architettoniche e condizioni al
domicilio (ad esempio, presenza di scale,
pulizia)
Presenza di supporto familiare o caregiver
Trasporto dall'ospedale a casa e viceversa (per
le visite di followfollow-up)
Disponibilità di servizi territoriali
47
Up to date (oct
(oct 2013)
Dimissibile
A casa
Assunzione
farmaci
Cura di se
Dieta appropriata
Accesso ai
controlli
Trattamenti
possibili al
domicilio
Presso Strutture con
valutazione di:
Problemi medici e
chirurgici
Stato mentale ed
emotivo
Necessità di
riabilitazione
Ambiente di vita
(aspetti assicurativi
ed economici)
48
Ilaria D'Ilio
16
Up to date ((oct
oct 2013)
IRF: accesso 13 diagnosi
specifiche (75%),
3 ore riabilitazione die;
RN: 5-6 ore pz day
LTACs: monitoraggio
quotidiano e intensità
clinica (ferite, drenaggi,
insuff multiorgano),
degenza ≥ 25 gg
SNFs:accesso con
evento di qualificazione
(3 notti in H), assistenza
specializzata,
RN: 2-4 ore pz day,
1 ora riabilitazione die,
100 giorni di degenza.
49
Up to date (oct
(oct 2013)
Elementi del processo di dimissione
Pianificazione della dimissione
Raccordo farmacologico
Elementi della lettera di dimissione (estesa) ..
Lista di controllo per la dimissione
Fattori che contribuiscono a rientri in H
Errori terapeutici
Prematura dimissione
Follow up insufficienti
Handoff insufficienti (trasmissione info)
50
Up to date (oct
(oct 2013)
Fattori clinici che aumentano rientri in H
Farmaci ad alto rischio (antibiotici,
anticoagulanti, antipsicotici, ipoglicemizzanti ..)
Politerapie (almeno 5)
Più di 6 patologie croniche
Condizioni specifiche (BPCO, diabete, insuff.
insuff.
Cardiaca, ictus, cancro ..)
Fattori demografici
Ospedalizzazione precedente negli ultimi 66-12
mesi
Bassa ospedalizzazione sanitaria
Assenza di cargiver
Dimessi contro parere medico
51
Ilaria D'Ilio
17
Up to date (oct
(oct 2013)
Identificare i pazienti a rischio di
riammissione:
Indice LACE
Strumento di valutazione del rischio 8PS
Comunque strumenti per determinare l’idoneità alla
dimissione non sono disponibili
52
Up to date (oct
(oct 2013)
Interventi di dimissione
Di pre
pre--dimissione:
dimissione: educazione persona,
pianificazione della dimissione, raccordo farmaci,
follow up
Di postpost-dimissione: telefonata di follow up,
comunicazione con MMG o agli erogatori di cure
intermedie o altri setting di presa in carico
Bridging: istruzioni di dimissione centrata sul
Bridging:
paziente (tenere conto della situazione cognitiva,
cultura della salute, ostacoli alla cura del se)
53
Up to date (oct
(oct 2013)
Programmi in letteratura
Progetto BOOST (Better Outcomes through Optimizing
Safe Transitions)
Care Transition Program
…..
54
Ilaria D'Ilio
18
Up to date (oct
(oct 2013)
Progetto BOOST
Stratificazione del rischio (strumento 8P) da
redigere all’ammissione
Piano di intervento basato sul rischio 8P
Lista universale di controllo
Valutazione generale di preparazione (GAP)
55
Valutazione del rischio:
Screening Tool 8P
□
Farmaci che necessitano
controlli (Anticoagulanti,
insulina,aspirina e
clopidogrel dualterapia,
digossina, narcotici)
□
Psicologico (screening
positivo per depressione o
diagnosi di depressione)
Fir
ma
Intervento sul Rischio specifico
□formazione specifica sulla corretta somministrazione dei farmaci con la tecnica Teach Back fornita al paziente e ai caregiver
□Pianificazione dei controlli comunicata al paziente e al MMG o agli erogatori di cure intermedie o altri setting di presa in
carico, dove rilevanti (ad esempio, warfarin, digossina e insulina)
□Istruzioni per la gestione di eventi avversi da farmaco fornite al paziente / caregiver
□effettuazione della telefonata dopo 72 ore dalla dimissione per valutare l'aderenza alle istruzioni ed eventuali complicanze
□Valutazione della necessità di presa in carico psichiatrica territoriale
□ Comunicare questo problema al MMG o agli erogatori di cure intermedie o altri setting di presa in carico, soprattutto se
non presente prima
□ Coinvolgimento / consapevolezza dei caregiver
□Rassegna di linee guida nazionali di dimissione, ove disponibile
□
□formazione al paziente ed ai caregiver sulla specifica malattia con il Teach Back
Diagnosi principale
□Pianificazione rivista con il paziente / caregiver particolarmente focalizzata sul cosa fare e chi contattare in caso di
(Cancro, ictus, DM, BPCO,
peggioramento o nuovi sintomi
insufficienza cardiaca)
□ Precisare gli obiettivi di cura e il modello di malattia cronica discutendoli con il paziente e caregiver
□
□Eliminazione di farmaci inutili
Politerapia (Più di 5 farmaci □Semplificazione dello schema dei farmaci per migliorare l'aderenza
di routine)
□La telefonata di follow-up dopo 72 ore dalla dimissione per valutare le condizioni e eventuali complicanze
□Caregiver coinvolti nella pianificazione e gestione dei rischi generali e specifici
□
□i contenuti della lettera di dimissione, l’educazione sanitaria specifica vengono spiegati con il Teach Back al paziente e ai
Scarsa cultura della salute
caregiver
(Incapacità di recepire
□fornire dei riferimenti da contattare per ulteriori necessità di supporto al paziente e caregiver
Teach Back)
□La telefonata di follow-up dopo 72 ore dalla dimissione per valutare le condizioni e eventuali complicanze
□
□La telefonata di follow-up dopo 72 ore dalla dimissione per valutare le condizioni e eventuali complicanze
Sostegno ai pazienti
□Appuntamento di follow-up con il MMG o altro referente sulla terapia entro i 7 giorni dalla dimissione
(Assenza di caregiver alla
□Comunicazioni chiare e coinvolgimento dei fornitori di cure intermedie sulla pianificazione di dimissione
dimissione e al domicilio)
□Ricercare i motivi di riammissione ospedaliera nel contesto precedente
Ricoveri precedenti (Non
□La telefonata di follow-up dopo 72 ore dalla dimissione per valutare le condizioni e eventuali complicanze
elettivi, negli ultimi 6 mesi)
□Appuntamento di follow-up con il MMG o altro referente sulla terapia entro i 7 giorni dalla dimissione
□
□ necessità di cure palliative
Cure palliative (le
□Identificare obiettivi di cura e le opzioni terapeutiche
aspettative di vita sono
□Comunicare prognosi con il paziente / caregiver
superiori all’anno? Questo
□Valutare e trattare i la sintomatologia fastidiosa
paziente ha un’avanzata o
□Identificare i servizi o cure intermedie appropriate al pazienti in base allo stato di avanzamento della malattia
progressiva grave malattia)
□ Discutere con il paziente / caregiver dei servizi di cure palliative e cure intermedie disponibili e delle loro interazioni
56
Sì per entrambi
57
Ilaria D'Ilio
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