Presentazione - Policlinico S.Orsola

Inibitori acquisiti della
coagulazione
Cristina Legnani
UO Angiologia e Malattie della Coagulazione
“Marino Golinelli”
Policlinico S. Orsola – Malpighi, Bologna
Bologna, 19 Giugno 2010
Inibitori acquisiti della coagulazione
Immunoglobuline che interferiscono con le
reazioni coagulative e alterano i test globali
dell’emostasi (PT e aPTT)
Sono di 2 tipi:
• Lupus anticoagulant (anticorpi antifosfolipidi)
• Inibitori che riconoscono epitopi funzionali di
un singolo fattore della coagulazione e quindi
inibiscono quel singolo fattore. Sono di due
tipi autologhi o allogenici
Inibitori specifici verso i singoli fattori:
autologhi
• Si sviluppano in soggetti con precedente normale
emostasi
• I più frequenti sono quelli vs il Fattore VIII (incidenza
1/1.48 milioni/anno).
Complicanza seria associata a diatesi emorragica
importante con alta mortalità (10%).
Frequenti nell’anziano, spesso associati a tumore o
ad altre patologie autoimmunitarie.
Possono comparire durante la gravidanza o il postpartum.
• Rari quelli vs gli altri fattori (V, IX, XI, XII, XIII e
fattori vitamina K dipendenti)
Inibitori specifici verso i singoli fattori:
allogenici
• Si sviluppano in soggetti con carenza congenita
specifica di un fattore della coagulazione a seguito
del trattamento con concentrati del fattore carente o
con altri prodotti
• I più frequenti sono quelli vs il FVIII negli emofilici A.
Frequenza in emofilici A gravi (Fattore VIII < 1%) =
25-30%. Più rari quelli vs il FIX (1.5-3%). Inibitori vs
FXI solo in casi con livello <1% (frequenza = 30%)
• Compaiono precocemente (< 30 gg di esposizione)
quindi sono frequenti nei bambini
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
PreKK, KK, XII
XI – IX - VIII
Via intrinseca
X - V - II - FIBRINOGENO
Via estrinseca
Via comune
VII
FIBRINA
Tempo di protrombina (PT)
Inibitori acquisiti della coagulazione e test
di screening (PT e aPTT)
PT
aPTT
Inibitori specifici vs fattori della
fase di contatto e via intrinseca
(PreKK, KK, FXII, FVIII, FIX, FXI)
e vs fattore von Willebrand
Inibitori specifici vs fattori della via
estrinseca (FVII)
↔
↑
↑
↔
Inibitori specifici vs fattori della via
comune (FV, X, II, e fibrinogeno)
↑
↑
Inibitori vs fattore XIII
↔
↔
Diagnosi di laboratorio della
presenza di inibitore contro FVIII
Tappe per la diagnostica della
presenza di inibitore acquisito del FVIII
1. Allungamento dell’aPTT
2. Presenza di un effetto inibitore
3. Assenza del fenomeno LAC
4. Carenza selettiva del FVIII
5. Dosaggio dell’inibitore del FVIII
1. Allungamento dell’aPTT
Tempo di tromboplastina parziale
attivato (aPTT)
Sensibile a:
• Ridotta attività dei fattori della via intrinseca (VIII,
IX, XI) e della fase di contatto (XII, PreKK e KK)
• Presenza di eparina non frazionata, ma anche a
basso p.m. se prelievo eseguito nel punto di picco
• Presenza di anticorpi antifosfolipidi
(fenomeno LAC)
• Marcata riduzione dell’attività dei fattori della via
comune (fattori II, V , X, fibrinogeno)
Impiego diagnostico dell’aPTT
aPTT allungato
Escludere la
presenza di
eparina
LAC
Aumento rischio
trombotico
Carenza FVIII, IX, XI o
inibitore specifico
Aumento rischio
emorragico
Carenza fattori
fase contatto (FXII,
PreKK, KK)
Non rilevante
Approfondimento in caso di allungamento
dell’aPTT: aPTT con polibrene
• Ripetere l’aPTT aggiungendo 10 µl di una
•
soluzione di polibrene (100 µg/ml di polibrene
- hexadimethrine bromide - in 0.15 M NaCl) a
100 µl di plasma
Serve per escludere che l’allungamento sia
dovuto alla presenza di eparina non
frazionata
Neutralizzazione dell’eparina (UHF) con
polibrene
220
aPTT sec.
170
120
70
20
0
0,2
0,3
0,5
1
Eparina U/ml
aPTT
aPTT+Polibrene 100µg/ml
1,5
2. Presenza di un effetto inibitore
Approfondimento in caso di allungamento
dell’aPTT: aPTT test di miscela
• Ripetere l’aPTT su una miscela 1+1 tra
•
plasma del paziente e pool di plasmi normali
Può essere utile per discriminare tra carenza
selettiva di FVIII o presenza di un inibitore
(contro il FVIII o LAC)
Effetto della carenza dei fattori sull’aPTT
aPTT: test di miscela
In soggetti con allungamento dell’aPTT
l’aggiunta di plasma normale (test di miscela)
dovrebbe:
- non correggere l’allungamento in caso di LAC
(inibitore rapido)
- correggere l’allungamento in caso di inibitore
contro il FVIII (inibitore lento, tempo e
temperatura dipendente) o carenza di
fattori
aPTT: test di miscela
• Plasma paziente con LAC
• Plasma normale + Plasma paziente LAC
aPTT ratio
(n.v. < 1.25)
1.56
1.41
• Plasma paziente con carenza FVIII
• Plasma normale + Plasma paziente con
carenza FVIII congenita
1.59
1.02
• Plasma paziente con inibitore FVIII
• Plasma normale + Plasma paziente con
inibitore FVIII
1.62
1.16
aPTTs of plasma deficient in FVIII, with different levels of
specific inhibitor to FVIII mixed with normal plasma
(2 h incubation at 37°C)
Incubation mixture
aPTT ratio
(n.v. < 1.25)
0 min
2h
Normal plasma plus FVIII deficient
plasma
• No inhibitor
• 1 BU
• 5 BU
1.16
1.17
1.24
1.12
1.32
1.60
Kasper CK, 1991 (modified)
Risultati dell’aPTT test di miscela in
soggetti con LAC confermato
• 544 controlli in pazienti con LAC confermato
aPTT test di miscela
Non corregge
Corregge
330 (60.7%)
214 (39.3%)
• Il plasma normale aggiunto nel test di miscela
diluisce gli Ab antifosfolipidi e genera un
apparente risultato normale del test
Risultati dell’aPTT test di miscela in
soggetto con inibitore del FVIII
19/05
21/05
01/06
09/06
PT (ratio)
1.03
---
0.90
---
aPTT (ratio)
2.80
2.51
2.37
2.08
aPTT: test miscela
(ratio)
FVIII (%)
1.44
1.45
1.19
1.17
0
0
0
0.4
Inibitore FVIII (BU/ml)
39.7
38.4
27.5
9.0
aPTT: test di miscela
• Il test di miscela (eseguito subito e dopo
•
2 ore di incubazione a 37°) può essere
utile per discriminare tra LAC, carenza
selettiva di FVIII o inibitore contro il FVIII
ma non consente di fare una diagnosi
E’ raccomandabile quindi eseguire test
specifici
3. Esclusione fenomeno LAC
Diagnostica del LAC: problemi
Complicata dalla eterogeneità degli
anticorpi aPL
• Assenza di test specifici
• Scarsa standardizzazione dei test
disponibili
• Nessun test attualmente disponibile ha
il 100% di sensibilità
• Indispensabile utilizzare più di un test
Diagnostica del LAC: test da utilizzare
(Pengo et al, 2009)
• Utilizzare 2 test basati su principi diversi
• Uno dei test deve essere dRVVT, l’altro
•
un aPTT con bassa concentrazione di
fosfolipidi e silice come attivatore
LAC considerato presente se almeno uno
dei due test è positivo
Diagnostica del LAC: test da utilizzare
(Pengo et al, 2009)
aPTT con bassa concentrazione di fosfolipidi e
silice come attivatore
Sono molto sensibili ma meno specifici
Alterato in soggetti con inibitore FVIII
dRVVT
Usa il veleno di vipera Russell che attiva
direttamente il fattore X. E’ più specifico ma meno
sensibile
Normale in soggetti con inibitore FVIII
Tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT)
dPTT
PreKK, KK
XII – XI – IX - VIII
dRVVT
Via intrinseca
X - V - II - FIBRINOGENO
Via estrinseca
Via comune
VII
FIBRINA
Tempo di protrombina (PT)
Risultati dei test per la diagnostica del LAC
in pazienti con diagnosi confermata
• 181 paz. con pregressa trombosi venosa e/o arteriosa
Positivo
Negativo
dPTT
175 (96.7%)
6 (3.3%)
dRVVT
92 (50.8%)
89 (49.2%)
• Nella maggior parte dei pazienti con dRVVT
negativo => LAC medio/debole
Test per la diagnostica del LAC e inibitore
del FVIII
dPTT
dRVVT
Positivo
Positivo
LAC
Negativo
Positivo
LAC
Positivo
Negativo
??
4. Carenza selettiva del FVIII
Apparent levels (%) of four clotting factors,
measured in one stage assays, in plasma
containing a specific inhibitor to FVIII
Plasma, 11 BU
diluted
1/5
FVIII
FIX
FXI
FXII
1
28
20
38
1/10
1
36
29
47
1/20
1/50
1/100
1
1
1
42
60
74
38
51
63
54
72
84
Kasper CK, 1991
Apparent levels (%) of four clotting factors,
measured in one stage assays, in plasma with
lupus anticoagulant (LAC)
Plasma with LAC
diluted
1/5
FVIII
FIX
FXI
FXII
12
14
5
10
1/10
17
20
6
14
1/20
1/50
1/100
26
50
74
22
30
52
12
17
38
16
35
47
Kasper CK, 1991
5. Dosaggio inibitore del FVIII
Dosaggio inibitore del FVIII
Metodo indiretto
• Misura della quantità di FVIII inattivato dal
plasma del paziente in condizioni controllate
e a 37°C
• Metodo non specifico e poco standardizzato
• Metodo più utilizzato = Bethesda mod.
Nijmegen
Dosaggio inibitore FVIII
Metodo Bethesda modificato Nijmegen
Dosaggio inibitore FVIII
Metodo Bethesda modificato Nijmegen
Per il calcolo del FVIII residuo si usa la seguente
formula:
FVIII% della miscela test
FVIII residuo % = ------------------------------------------- X 100
FVIII% della miscela controllo
25
FVIII residuo % = --------- X 100 = 50 %
50
1 unità (BU/ml) corrisponde a quella quantità di
inibitore che inattiva la metà del FVIII presente
nella miscela
Dosaggio inibitore FVIII
Metodo Bethesda modificato Nijmegen
% FVIII residuo
100
75
50
25
0
0
0,5
1
1,5
Unità Bethesda (BU/ml)
2
Se il FVIII residuo è
compreso tra 25 e 75% il
livello dell’inibitore può
essere letto direttamente
sul grafico
Se la quantità di inibitore è
molto alta (FVIII residuo <
25%) il plasma del paziente
deve essere diluito prima
del test. Il test viene quindi
eseguito su progressive
diluizioni del plasma del
paziente
Factor VIII:C inhibitor assays. Results and CV% in
61 different UK laboratories (UK NEQAS)
(Preston FE and Kitchen S, 1998)
Patient
1
2*
3
Median (range)
(BU/ml)
11.5
(3.5 – 26.0)
1.4
(< 0.2 – 136.0)
14.2
(3.6 – 101.0)
* Acquired haemophilia A
CV %
33.0
390.0
89.0
Tappe per la diagnostica della
presenza di inibitore acquisito del FVIII
1. Allungamento dell’aPTT
2. Presenza di un effetto inibitore
3. Assenza del fenomeno LAC
4. Carenza selettiva del FVIII
5. Dosaggio dell’inibitore del FVIII
Sospetto clinico
Maschio, 73 aa
AOCP
TIA
Maschio, 72 aa
Artrite reumatoide e sospetta
connettivite lupica
Comparsa di ematomi diffusi
aPTT = 1.88
aPTT test miscela = 1.36
aPTT = 1.95
aPTT test miscela = 1.27
LAC positivo
ACA IgG/IgM = 33.9/2.6 IU/ml
Anti GPI IgG/IgM = 7.7/2.0
IU/ml
LAC positivo
ACA IgG/IgM = 5.0/2.0 IU/ml
Anti GPI IgG/IgM = 10.9/2.6
IU/ml
FVIII = 3%
Inibitore FVIII = 16 BU/ml