diagnostica dell`emofilia acquisita - Area-c54

DIAGNOSTICA
DELL’EMOFILIA ACQUISITA
Serena Torre
Laboratorio di Emostasi e Trombosi
Ospedale San Giovanni Bosco
SINDROMI “EMORRAGICHE”
ACQUISITE da AUTOANTICORPI
S. dell’emofilia acquisita
Fattore VIII
S. di von Willebrand acquisita
Fattore von Willebrand
Altri deficit acquisiti
da autoanticorpi
Fattore IX, V, VII,
XI, XIII
EMOFILIA ACQUISITA

Patologia emorragica “acquisita” rara

Incidenza: 0.2 - 1.0 caso/milione/anno

Distribuzione bifasica dell’età di insorgenza con
picchi tra 20-30 e 60-80 anni

Quadro clinico dominato spesso da emorragie gravi

Mortalità fino al 22% in diverse casistiche
CONDIZIONI CLINICHE SPESSO
ASSOCIATE A EMOFILIA
ACQUISITA
Malattie autoimmuni/
Malattie a base
immunologica
A. Reumatoide/ LES/ Arterite temporale/
Colite ulcerosa/ Dermatomiositi/
Polimiositi/ Miastenia grave /Sclerosi
multipla/ Asma/ Penfigo/ Dermatosi
aspecifica/GVHD/Sclerosi multipla
Reazioni
farmacologiche
Penicillina/ Ampicillina/ Cloramfenicolo/
Fenintoina ed altri anticonvulsivanti /
Sulfonamide/ Interferone α/Fludarabina
Interventi chirurgici
Gravidanza/Periodo
peri/post-partum
Neoplasie
Tumori Solidi (prostata, polmone)/
Emopatie maligne (leucemia linfatica
cronica, linfoma)
SPECIFICITÀ EPITOPICA DEGLI
AUTOANTICORPI
Più frequentemente gli autoanticorpi riconoscono epitopi
localizzati tra gli aa 454-509 e 593 del dominio A2, 18041819 del dominio A3, 2181-2243 del dominio C2
MECCANISMO D’ INIBIZIONE
Anti-C2: inibiscono il legame del FVIII ai
PL e possono interferire con il legame al
vWF
Anti-A2 e Anti-A3: impediscono il legame
con il FIX e il FX
ALLOANTICORPI
AUTOANTICORPI
(Emofilia)
(Emofilia Acquisita)

Diretti contro più
epitopi
Inibizione FVIII con
cinetica di Tipo I
(lineare)


Diretti contro un unico
epitopo
Inibizione FVIII con
cinetica di Tipo II
(complessa)

CINETICHE DI INATTIVAZIONE
DEL FVIII
Boggio NL. Rev Clin Exp Haematol 2001
CARDINI DIAGNOSTICI





Anamnesi negativa per precedente diatesi
emorragica
PT normale
Normale conta piastrinica
aPTT allungato non corretto dall’aggiunta
di un eguale volume di plasma normale
(test di miscela)
Bassi livelli di FVIII
aPTT: TEST di MISCELA
Plasma del
paziente
Plasma normale
miscela 1:1
incubazione a 37°C
aPTT
VALUTAZIONE DEL TEST
DELLA MISCELA





Secondi
M- N < 5 s : corregge. M- N  5 s : non corregge.
Ratio M/N
< 1.20: corregge.  1.20: non corregge.
Indice di Rosner (ICA) = (M - N/P) x 100
< 15% corregge.  15% non corregge.
% di correzione = (P-M)/(P-N) x 100
> 70% corregge. < 58% non corregge.
% di correzione = (P-M 4:1)/(P-N) x 100
Immediato:  50% corregge. < 50% non corregge.
Incubato: > 10% corregge. (100% Sens. e Spec.)
Chang S. Am J Clin Pathol 2002
DIAGNOSI DI LABORATORIO
Test aPTT della miscela
aPTT mix allungato:
presenza di inibitori
aPTT mix normale:
carenza di fattori
Dosaggio FVIII, FIX,FXI,FXII
Un fattore
ridotto
Più fattori ridotti
Ricerca inibitore
specifico (metodo
Bethesda)
Ricerca LAC
Dosaggio FVIII,
FIX, FXI, FXII,
Carenza di
un fattore
DOSAGGIO DELL’INIBITORE:
principio
Il test viene eseguito creando miscele (in parti uguali)
di un pool di plasma normale con il plasma del paziente
(mix da testare)
e di
un pool di plasma normale con tampone imidazolo a pH 7.4
(mix di controllo)
Dopo 2h di incubazione a 37°C, viene determinata la
percentuale relativa di attività di FVIII della mix da
testare che, rapportata a quella della mix di controllo,
determina l’attività residua di FVIII.
Si possono esaminare solo campioni privi di attività FVIII.
DOSAGGIO DELL’INIBITORE:
materiali
•Plasma citratato ( può essere congelato)
•Plasma normale di riferimento ( pool di plasma
normale)
•Tampone Imidazolo 0.1M, pH 7.4
•Reagenti per il dosaggio fattori, metodo ad un
tempo
METODO BETHESDA-NIJMEGEN
Limiti del metodo Bethesda:

Numerosi falsi positivi per valori vicino al cutoff di consenso (BU < 0.5/ml)  bassa
specificità
– Aumento del pH nella miscela da testare 
Inattivazione del FVIII
– Diminuzione della concentrazione proteica
nella miscela da testare  Inattivazione
del FVIII
METODO BETHESDA-NIJMEGEN
Plasma normale
tamponato a pH 7.4
Plasma del
paziente
50/50 mix
Plasma carente
di FVIII
Incubare 2h 37°C
Miscela da
testare
Dosaggio del FVIII
Miscela di
controllo
Giles A.R. Thromb Haemost 1998
DEFINIZIONE DI UNITÀ
NIJMEGEN-BETHESDA
PNP
FVIII
100%
Miscela
isovol.
Paziente/PNP
FVIII 50%
Plasma del
Paziente
PNP pool
1 Unità Bethesda-Nijmegen è pari alla quantità di
inibitore in grado di inattivare il 50 % di FVIII
di un pool di riferimento, dopo 2 h di incubazione.
Attività residua =
FVIII miscela da testare
FVIII miscela di controllo
x 100
IN BASE ALLA DEFINIZIONE DI UNITA’ DI INIBITORE SI
COSTRUISCE UNA TABELLA DI CONVERSIONE TRA:
FVIII RESIDUO % e U. DI INIBITORE per mL di plasma
CURVA DI CONVERSIONE
55
FVIII% residuo
50
45
A
40
S
35
30
S
25
E
20
N
15
PRESENTE
ESEMPIO
T 18%
10
1,5U/ml
E
5
0
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
2,4
2,6
Unità Bethesda/mL
2,8
3
3,2
3,4
3,6
3,8
4
4,2
ALGORITMO DIAGNOSTICO
aPTT della miscela
Positivo
(interferenza)
Negativo (carenza)
FVIII (1 tempo)
FVIII <<<
FVIII <
Bethesda positivo
FVIII cromogenico normale
LAC test
LAC test
Negativo
Positivo
Diagnosi EAA
Diagnosi EAA
complicata da LAC
Positivo
Diagnosi LAC
DIAGNOSI LUPUS ANTICOAGULANT
Criteri per la diagnosi di LA proposti dai SSC della ISTH
Prolungamento di un test PL dipendente
(test di screening)
 Mancata correzione del prolungamento
aggiungendo al plasma del paziente plasma
normale
(studi di mixing) = esclusione eventuali
carenze di fattori
 Correzione del prolungamento aggiungendo al
plasma del paziente un eccesso di fosfolipidi
(test di conferma) = dimostrazione che
l’inibitore presente è diretto contro i PL

Brandt JT, Thromb Haemost 1995; 74: 1185-90
TESTs PER LA RICERCA DEL LA
Test di screening:
Test di conferma:
PTT-LA
SCT1 ratio (bassa
conc. PL)
PTT-LA mix
KCT (sec.)
KCT mix
DRVVTest
DRVVT mix
SCT2 ratio (alta
conc. PL)
DRVVTest confirm
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Test di screening PL dipendenti
Studi di mixing 1:1
non corregge
corregge
Dosaggio fattori
Test di conferma con
eccesso di PL
non corregge
Test per Ab anti fattori
corregge
Diagnosi di LA
CONCLUSIONI
Dati clinici
anamnestici
ed attuali
Dati di
laboratorio
Diagnosi
La diagnosi deriva dalla corretta valutazione delle
informazioni cliniche e dei dati di laboratorio
ottenuti mediante la esecuzione di tests mirati.