Rapporto operatore/paziente - Cinzia Montanari

ADERENZA E COMUNICAZIONE
OPERATORE-PAZIENTE:
UNA RELAZIONE IMPORTANTE
Cinzia Montanari
IP Malattie infettive - OC Ravenna
1 Dicembre 2011
“To say something doesn’t mean to say that it is heard.
To hear it doesn’t mean it is understood
To understand doesn’t mean to agree
To agree doesn’t mean to do
To do it doesn’t mean to keep doing it.”
Dire non significa essere ascoltati
Ascoltare non significa capire
Capire non significa essere
d’accordo
Essere d’accordo non significa fare
Fare non significa mantenere
Konrad Lorenz
ATTEGGIAMENTI DEL MEDICO
Dimensione della
comunicazione
“Costruire una storia”
Formula “ipotesi” su pochi elementi e spesso affrettate
“Fare ordine” e “verificare l’ipotesi”
Conduce una intervista strutturata al fine di trovare indizi e
prove a supporto della sua ipotesi
“Non perdere tempo”
Decide il ritmo della conversazione
Contenuto
Forma
Modalità
Nel colloquio medico-paziente:
Sono presenti due “competenze” specifiche, quella
teorico-scientifica del medico e quella pratico - esperenziale
del paziente.
Siccome il medico generalmente applica un modello
comunicativo (indagine, soluzione, ecc.) volto alle proprie
finalità, le priorità del paziente emergono solo con
estrema difficoltà.
E’ stato dimostrato che la buona capacità comunicativa
del medico impatta fortemente sulla aderenza alle
terapie, influenza i contenuti del colloquio, e condiziona la
qualità del rapporto medico - paziente.
TEMPI PIÙ BREVI PER LA VISITA MEDICA SI ASSOCIANO
AD UNA PEGGIORE ADERENZA AUTO-RIPORTATA
OR 2.85
95%CI 1.02-7.99
OR 2.50
95%CI 1.31-4.76
OR 2.28
95%CI 1.25-4.14
OR 0.59
95%CI 0.38-0.91
1
Età<35 anni
Tossicodipendenza
Disoccupazione
Tempo della visita
Ammassari A, et al. AIDS IMPACT 2007
DEFINIZIONE DI COUNSELLING:
IL COUNSELLING (DAL VERBO INGLESE TO COUNSEL CHE SI
TRADUCE IN CONFORTARE, AIUTARE, SOLLEVARE) SI
CONFIGURA COME UNA STRATEGIA VOLTA A COSTRUIRE
UNA RELAZIONE D’ AIUTO E A MANTENERLA CON
L’OBIETTIVO DI AIUTARE E FACILITARE LA PERSONA A
PRENDERE DECISIONI, AD AFFRONTARE I MOMENTI DI CRISI,
A MIGLIORARE LA RELAZIONE CON GLI ALTRI
Il Counselling di conseguenza accompagna l’utente
nella progettazione del suo futuro
Nell’assistenza infermieristica l’obiettivo non è
creare qualcosa di nuovo ma riconoscere che il
paziente è l’attore di un processo di riadattamento
in seguito alla malattia.
IL COUNSELLING POTENZIA GLI INTERVENTI
DEGLI OPERATORI,FAVORENDO UNA PIANIFICAZIONE
PERSONALIZZATA
PER OGNI SINGOLO PAZIENTE.
ASSUMERE STILI E COMPETENZE DI COUNSELLING
SIGNIFICA:
Prendersi cura della persona: aiuto offerto
alla persona, affrontare i suoi problemi
rafforzando così l’immagine del sé e
l’autostima sulla qualità di vita
Ascoltare: prestare attenzione,
osservare, comprensione del
messaggio cogliendone il contenuto
espresso e quello latente
Affrontare il silenzio: esperienza che
può aiutare gli operatori ad
affrontare i silenzi che spesso
esprimono sentimenti di paura, noia,
rabbia, tristezza o imbarazzo
Informare: presuppone “sapere” avere chiaro il
problema, i modi per prevenirlo e le risorse da attivare
per curarlo. E’ quindi necessario che l’operatore
consideri i bisogni di conoscenza espressi dal paziente,
definisca le sue competenze e sappia attivare le
risposte nel momento e nel modo più appropriato
Adottare un atteggiamento empatico : capacità di
entrare in relazione con l’altro, di farci sentire a lui
vicini escludendo ogni attitudine affettiva personale
(antipatia,simpatia ) e ogni giudizio morale.
La disponibilità a comunicare e
ascoltare è l’elemento centrale del
processo di relazione e quindi di
counselling
COMUNICAZIONE
E’ la trasmissione di informazioni, pensieri, ed emozioni in
modo tale che possano essere ricevuti e compresi
in modo soddisfacente.
Una buona comunicazione per il paziente implica:
Riconoscere e rispondere al paziente in quanto persona
nella sua completezza: “patient -centered” care;
Riconoscere che, in ogni interazione operatore-paziente,
sono presenti due esperti:
1) L’infermiere o medico con le conoscenze cliniche
2) Il paziente con le conoscenze circa i fattori individuali
e culturali che influenzano l’efficacia del trattamento.
L’ascolto alla persona ammalata
è costituito da tre elementi
essenziali:
• prestare attenzione
• verifica della percezione
• feed-back
Prestare attenzione:
significa manifestare attenzione alla persona
attraverso il contatto visivo, la postura,
l’atteggiamento calmo ed un commento verbale che
serve a confermare l’ascolto
Verifica della percezione:
accertarsi di aver compreso ciò che il
paziente ha espresso ricapitolando il
messaggio
Feed-back:
verbale e non verbale serve per rassicurare il
paziente che il messaggio è stato compreso
IL COUNSELLING NELLA PERSONA HIV/AIDS APPARE
UN SUPPORTO IMPORTANTE NEI MOLTEPLICI CAMPI
DI INTERVENTO, PRINCIPALMENTE PER:
1. EDUCAZIONE ALLA PREVENZIONE DELLA
TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE
2. EDUCAZIONE TERAPEUTICA
3. GESTIONE DELLE SITUAZIONI DI CRISI
4. EDUCAZIONE A CORRETTI STILI DI VITA
1) EDUCAZIONE ALLA PREVENZIONE DELLA
TRASMISSIONE DELL’INFEZIONE
• Prevenire la trasmissione dell’ infezione al partner
e ai familiari: il Counselling deve aiutare il
Paziente a individuare e quindi evitare ogni
comportamento a rischio di trasmissione
dell’infezione.
• Prevenire ogni altra malattia sessualmente
trasmessa
• Dare precise informazioni su contraccezione e
gravidanza
• Prevenire, in caso di gravidanza la trasmissione
materno-fetale dell’ infezione. Affrontare una
gravidanza è complesso per una donna HIV-positiva
che ha quindi bisogno del massimo sostegno logistico e
psicologico. Il counsellor deve essere preparato in tale
ruolo e fungere da guida all’ accesso ai diversi servizi
predisposti.
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA
Per sostenere il paziente nella
gestione della malattia cronica
si propone di utilizzare il
processo di educazione
terapeutica ossia ETP.
Cos’è ETP ?
E’ lo sviluppo di percorsi che possano
coinvolgere il paziente
nell’empowerment: delega del potere al
paziente.
Accettare che il paziente sia il
protagonista della cura e creare le
condizioni migliori perché aderisca a
questo ruolo .
Dove nasce?
Come ogni “movimento culturale” anche
l'educazione terapeutica ha un suo fondatore, il
diabetologo ginevrino Jean Philippe Assal
Obiettivo
Motivare il paziente a divenire
protagonista nella cura
EDUCAZIONE TERAPEUTICA
empowerment (sentire di essere in
grado di fare,sentire di avere potere)
Finalizzata all’autogestione della malattia del
trattamento e della riabilitazione.
Per educazione terapeutica non si intende la
somministrazione di una terapia in seguito ad una
prescrizione medica, ma un processo educativo che
si propone di aiutare la persona malata (con la sua
famiglia e nell’ambiente che lo circonda) ad
acquisire e mantenere la capacità di gestire, in
modo ottimale, la propria vita convivendo con la
malattia.
Criteri raccomandati da
”Therapeutic Patient Education”
L’educazione terapeutica del paziente è un processo di
apprendimento sistemico e centrato sul paziente.
Prende in considerazione:
1) I processi di adattamento dei pazienti (la capacità di saper
affrontare la malattia, le credenze sulla salute e le percezioni
socioculturali);
2) I bisogni soggettivi ed oggettivi dei pazienti, sia espressi che no;
e’ una parte integrante del trattamento e dell’assistenza.
3) Riguarda la vita quotidiana del paziente e l’ambiente
psico-sociale, ed impegna quanto più possibile lo stile di vita del
paziente, dei parenti e amici.
OMS, Therapeutic Patient Education 1998
Criteri raccomandati da
”Therapeutic Patient Education”
4)E’ un processo continuo che deve essere adattato al decorso
della malattia, al paziente e al suo stile di vita; fa parte
dell’assistenza a lungo termine del paziente.
5) Deve essere strutturata, organizzata e fornita
sistematicamente a ciascun paziente attraverso una varietà
di mezzi.
6) È multiprofessionale, interprofessionale ed intersettoriale ed
include la rete di assistenza.
7) Comprende una valutazione del processo di apprendimento
e i suoi effetti.
8) È impartita dagli operatori sanitari formati nelle metodologie
di educazione dei pazienti.
OMS, Therapeutic Patient Education 1998
Il metodo
L’educazione terapeutica è un processo
sostenuto da un metodo,
che deve essere costantemente adattato alle
diverse esigenze.
Analisi
Analisi del
del
bisogno
bisogno
Valutazione
Valutazione
Progettazione
Progettazione
Attuazione
Attuazione
Analisi
Analisi del
del
bisogno
bisogno
Identificare i bisogni
educativi:diagnosi educativa
Osservazione
Osservazione
partecipante
partecipante
Intervista
Intervista
Questionario
Questionario
Focus
Focus group
group
Consultazione
Consultazione
testimoni
testimoni qualificati
qualificati
Analisi
Analisi evento
evento critico
critico
Definizione
Definizione degli
degli
obiettivi
obiettivi di
di apprendimento
apprendimento
Identificazione
Identificazione dei
dei contenuti
contenuti
Progettazione
Progettazione
Scelta
Scelta delle
delle metodologie
metodologie
Definizione
Definizione delle
delle
condizioni
condizioni operative
operative
Negoziare contenuti e
obiettivi educativi:
Contratto educativo-terapeutico
CONTRATTO
TRA OPERATORE E UTENTE
OPERATORE:
OPERATORE:
Competenze
Competenze
professionali
professionali
UTENTE:
UTENTE:
bisogni,
bisogni,potenzialità,
potenzialità,
resistenze
resistenze
DEFINIZIONE
BISOGNO EDUCATIVO
Integrazione
delle due prospettive
Incontro
Incontro
informativo/educativo
informativo/educativo
con
con ilil singolo
singolo
Attuazione
Attuazione
Lezione
Lezione partecipata
partecipata
Addestramento
Addestramento
Informazione
Informazione scritta
scritta
Proporre percorsi
d’apprendimento pertinenti e
interattivi:
insegnamento/apprendimento
attivo
Counseling
Counseling motivazionale
motivazionale
breve
breve
Reazioni
Reazioni dei
dei partecipanti
partecipanti
Apprendimento
Apprendimento
Valutazione
Valutazione
Trasferibilità
Trasferibilità
Output
Output clinici
clinici
Controllare risultati e qualità
dell’attività educativa
con strumenti idonei
Nel contesto dell’infezione da HIV:
Una migliore aderenza alla terapia antiretrovirale si associa a tempi di
visita clinica significativamente più lunghi.
I pazienti aderenti alla propria terapia riferiscono di essere maggiormente
soddisfatti con le competenze e le capacità empatiche della equipe che lo
segue
I pazienti che si sentono riconosciuti nella propria “unicità” di persona,
più frequentemente riferiscono di essere in terapia antiretrovirale, di
assumere correttamente i farmaci, di avere la carica virale soppressa.
La fiducia nel proprio medico favorisce una capacità decisionale del
paziente maggiormente condivisa, ma non è una condizione immodificabile
nel tempo.
Un intervento focalizzato sul medico (report sulla non-aderenza del
paziente) non ha comportato una migliore aderenza nelle persone in HAART
con viremia rilevabile.
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA: aderenza
• L’ AVVENTO DEI NUOVI TRATTAMENTI ANTIRETROVIRALI HA
PROFONDAMENTE CAMBIATO LA STORIA CLINICA
DELL’ INFEZIONE DA HIV.
L’ ADERENZA ALLA TERAPIA E’ LA CHIAVE
DEL SUCCESSO: una inadeguata aderenza
favorisce il rapido sviluppo di mutazioni genetiche di
resistenza ai farmaci che si manterranno nel tempo
compromettendo permanentemente le possibilità di
cure future.
L’ ADERENZA E’ UN FENOMENO COMPORTAMENTALE
COMPLESSO, DI TIPO MULTIFATTORIALE, INFLUENZATO DA
UNA PLURALITA’ DI FATTORI CHE GLI OPERATORI SANITARI
DEVONO INDIVIDUARE PRONTAMENTE
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA: aderenza
L'aderenza è il termine che descrive il comportamento
del paziente nell’ assunzione corretta della terapia :
- Farmaco corretto
- Dose corretta
- Frequenza corretta
- Ora corretta
- Via corretta
Aderenza significa anche osservazione corretta del
calendario di:
- esami periodici di controllo
- visite mediche di controllo
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA: aderenza
Fattori che influenzano positivamente l'aderenza e
che devono essere continuamente rinforzati:
• Adeguamento della terapia alle pre-esistenti
abitudini di vita (orari di lavoro, pasti etc.. )
• Autostima
• Sostegno della famiglia
• Appoggio sociale
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA: aderenza
Fattori che influenzano negativamente l'aderenza:
•
•
•
•
Effetti Collaterali (nausea, vomito …)
Scarsa motivazione
Mancanza di appoggi familiari o sociali
Difficoltà ad adeguarsi alle esigenze della terapia
(impegni lavorativi, viaggi per lavoro o turismo,
incapacità di assumere compresse, etc …)
• Depressione o scarsa autostima
• Scarsa informazione sulla terapia
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA: aderenza
Fattori che sostengono l'aderenza del paziente e che
dipendono direttamente dal team sanitario:
• Corretta informazione sui farmaci
• Counselling durante l’intero percorso terapeutico (che
si protrae tutta la vita…): verifica continua
dell’aderenza effettiva
• Offrire promemoria (tabelle, agende, etc..)
• Costante approvvigionamento di farmaci
2) EDUCAZIONE TERAPEUTICA: aderenza
Fattori che ostacolano l'aderenza e che dipendono
direttamente dal team sanitario:
• Atteggiamenti negativi sull’abilità del
paziente di aderire (“non può
farcela”)
• Non discutere e misurare l'aderenza
con il paziente
3) GESTIONE DELLE
SITUAZIONI DI CRISI
• Malattie intercorrenti (correlate o meno
all’ infezione da HIV)
• Effetti collaterali
• Gravidanza
• Cambiamenti nelle abitudini di vita (domicilio,
lavoro, viaggi di lavoro o turismo, etc)
• Variate condizioni socio-economiche
4) EDUCAZIONE A CORRETTI STILI DI VITA
Tanto l’ Infezione da HIV di per se stessa quanto i farmaci
antiretrovirali facilitano lo sviluppo di condizioni cliniche
che devono pertanto essere individuate e monitorate. Ad
esempio: lipodistrofia, epatotossicità, rischio cardiovascolare, nefrotossicità etc. Pur senza entrare nella
specificità medica, l’infermiere ha il dovere di favorire il
conseguimento/mantenimento di corretti stili di vita di
cui è noto il ruolo preventivo su tutti questi fattori:
abolizione del fumo e del consumo di alcoolici, dieta
equilibrata, regolare attività fisica.
Inoltre specifici farmaci possono richiedere specifiche
limitazioni dietologiche o comunque richiedere
l’assunzione in concomitanza o a distanza dai pasti.
L’infermiere ha il compito di informare/verificare/
correggere
“I medici possono essere dei
buoni consiglieri, ma la
decisione finale sul che fare o
non fare tocca al paziente
perché quella decisione, in
ultima analisi, non è né
scientifica, né pratica.
E’ esistenziale.”
Terzani T. “Un altro giro di giostra” 2003
Ringraziamo Gilead Sciences
per il supporto a questa iniziativa
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE