Patologie della mammella

21/12/2010
Patologie della mammella
Anatomia e fisiologia della mammella
La mammella è costituita
da 15-18 lobi, ognuno dei
quali contiene più lobuli
(strutture
ghiandolari
deputate alla produzione
del latte) ed un dotto
galattoforo principale che
si apre nel capezzolo
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Anatomia e fisiologia della mammella
Ogni
g dotto p
principale
p
si suddivide
in
dotti
di
calibro
progressivamente inferiore fino
all’unità
funzionale
di
base
rappresentata dall'unità dottolobulare terminale (TDLU)
E’ inoltre presente uno stroma costituito da tessuto di
sostegno e da tessuto adiposo che circonda i lobuli, i dotti,
i vasi sanguigni ed i vasi linfatici
Modificazioni in gravidanza
I lobuli ghiandolari s’ipertrofizzano, i dotti si dilatano, compaiono
numerosi canalicoli escretori. Vi è proliferazione epiteliale,
maggiore
gg
vascolarizzazione e deposito
p
di adipe
p
La cute è stirata, compaiono le smagliature o strie gravidiche
L’areola mammaria diviene iperpigmentata e scura
(areola primaria); attorno ad essa compare un’altra area
pigmentata senza limiti netti (areola secondaria)
I capezzoli sono anch’essi iperpigmentati e si fanno più sporgenti
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Mammelle e lattazione
Le mammelle si sviluppano in maniera completa solo
durante la gravidanza ed esplicano la loro funzione di
ghiandola secretoria dopo il parto
LATTAZIONE
I fase
III fase
Lattogenesi
Eiezione del latte
II fase
Galattopoiesi
Mammelle e lattazione
LATTOGENESI
La suzione stimola la secrezione
di prolattina che favorisce la lattogenesi
Fase colostrogena
Fase lattogena
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dai primi mesi di gravidanza fino ai
primi 4-5 giorni di puerperio
comparsa della “montata lattea” (in IIIV giornata di puerperio)
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Mammelle e lattazione
GALATTOPOIESI ED EIEZIONE
Mantenimento della produzione lattea nel periodo di allattamento
attraverso il riflesso mammillo-ipotalamo-preipofisario
SUZIONE
Stimolazione
IPOTALAMO IPOFISI
IPOTALAMO-IPOFISI
produzione di
OSSITOCINA
produzione di
PROLATTINA
Contrazione cellule
mio-epiteliali
SECREZIONE LATTEA
EMISSIONE DI LATTE
Mammelle e lattazione
COLOSTRO
Liquido denso , siero-lattescente, giallastro,
più viscoso del latte
Lattoglobulina
Proteine
Lattoalbumina
Caseina
Aminoacidi
Gamaglobuline
Glicidi
Lipidi
Sali minerali
Liquido opaco, di colore bianco, che compare
tra la X e la XV giornata di puerperio
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Caseina
Alfa-lattolobulina
Betalattoglobulina
Lattoferrina
IgA, IgG, IgM
Sieroalbumina
Lattosio
Lipidi
LATTE
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Patologie della mammella
Patologia tumorale benigna
• mastopatia fibrocistica
• iperplasia epiteliale duttale e lobulare


•
•
•
Patologia tumorale maligna
carcinoma della mammella
malattia di Paget
mastite carcinomatosa
Patologia tumorale benigna
Mastopatia fibrocistica
malattia frequente:
è colpita una donna su dieci
Alterazioni delle strutture epiteliali e connettivali,
allo stesso tempo di natura produttiva e regressiva
con formazione di cisti
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Patologia tumorale benigna
Eziologia iperestrinismo, anomalie d’azione della prolattina
???
Anatomia patologica
fibrosi cistica con polimorfismo dei quadri
istologici.Tipica la combinazione di alterazioni sia epiteliali che connettivali
Sintomatologia modesto dolore, trafitture, senso di tensione
Esame clinico le cisti sono apprezzabili quando superano il diametro di 5
mm. Aumento diffuso della consistenza.
Nelle forme avanzate: nodosità rotondeggianti, multiple. Tumefazioni
mobili, indolenti. Talvolta c’è linfoadenopatia ascellare
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Patologia tumorale benigna
Diagnostica strumentale ecografia
In caso di macrocisti è importante l’agoaspirazione
Prognosi malattia benigna, a decorso cronico ed evoluzione lenta.
Può andare incontro a remissione spontanea. Regredisce con l’avvento
della menopausa
Terapia medica Vitamine A ed E, antinfiammatori non steroidei, antiedemigeni.
Antiprolattinici, progesterone, antigonadotropinici, antiestrogeni, danazolo
Terapia chirurgica agoaspirazione
In caso di tumefazione persistente è necessaria l’escissione
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Patologia tumorale benigna
Iperplasia epiteliale duttale e lobulare
Proliferazione iperplastica dell’epitelio dei dotti o dei lobuli
tale da occuparne il lume e distenderli
forme più comuni :
 Cisti
 Fibroadenoma
 Tumore filloide
 Adenosi
 Papilloma intraduttale
Patologia tumorale benigna
CISTI
Originano dalle strutture epiteliali del lobulo
Compaiono dopo i 30 anni e raggiungono rapidamente
dimensioni di alcuni cm di diametro.
Esame clinico consistenza teso-elastica, mobili, a limiti
ben definiti
Terapia aspirazione, oppure exeresi chirurgica
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Patologia tumorale benigna
FIBROADENOMA
di comune osservazione. Compare in donne
giovani, si accresce in gravidanza, regredisce
dopo la menopausa
Anatomia patologica tumore solido, capsulato,
rotondeggiante
Esame clinico consistenza duro-elastica, a limiti
netti mobile,
netti,
mobile indolente.
indolente
Prognosi buona
Terapia escissione chirurgica
Patologia tumorale benigna
TUMORE FILLOIDE
cavità cistiche piene di vegetazioni polipoidi
Tumore raro che si presenta anche in forma maligna per
degenerazione
g
sarcomatosa
Compare dopo i 40 anni, monolaterale, ad
accrescimento rapido, raggiunge dimensioni cospicue
Esame clinico massa rotondeggiante, di consistenza
molle-elastica, a superficie liscia, limiti netti, mobile
Terapia escissione chirurgica
Prognosi recidiva frequentemente nel giro di 2-3 anni
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Patologia tumorale benigna
ADENOSI
Tumore epiteliale benigno
proliferazione di acini, che talora induce una
reazione
connettivale
fibrosa
(adenosi
sclerosante)
Tumefazione dura a limiti indistinti, perciò è
difficile la diagnosi differenziale con un nodo
carcinomatoso in fase iniziale
Patologia tumorale benigna
PAPILLOMA INTRADUTTALE
Origina dall’epitelio dei dotti
La forma più comune è il papilloma solitario
Diametro 1-3 cm, sanguinante
maggiore frequenza tra 40 e 60 anni
Esame clinico difficilmente palpabile. Il segno costante è
il sanguinamento del capezzolo
Diagnosi dutto-galattografia preceduta da mammografia
ed esame citologico del secreto del capezzolo
Prognosi buona
Terapia escissione chirurgica
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Patologia tumorale maligna
Carcinoma della mammella
E’ il tumore maligno più frequente dell’organismo femminile e
rappresenta la causa di morte più frequente della donna per
neoplasie maligne
Frequenza maggiore tra 40 e 50 anni
Fattori di rischio
 Familiarità
 Mastopatia fibrocistica, pregressa
papillomatosi, iperplasia duttale
 Nulliparità
 Menopausa tardiva
 Alimentazione ricca di grassi
 Impiego protratto di alcuni
farmaci
(antidepressivi, metildopa,
estradiolo, estrone)
Patologia tumorale maligna
Anatomia patologica
 Carcinoma scirroso mammella retratta , retrazione del
capezzolo, cute a buccia d’arancia, consistenza dura, aderente ai
piani profondi
 Carcinoma a corazza consistenza dura
dura, aderente al piano
cutaneo
 Carcinoma midollare aumento di volume, massa molle a limiti
indistinti
 Carcinoma gelatinoso aspetto mucoide del tessuto
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Patologia tumorale maligna
Classificazione della World Health Organization
A) Non infiltranti
 Ca intraduttale
 Ca lobulare in situ
B) Infiltranti
 Ca duttale infiltrante
 Ca duttale infiltrante con
componente intraduttale
 Ca lobulare infiltrante
 Ca mucinoso
 Ca midollare
 Ca papillare
 Ca tubulare
 Ca adenoide-cistico
 Ca secernente
 Ca apocrino
 Ca con metaplasia
C) Malattia di Paget del capezzolo
D) Forme combinate o non meglio
classificabili
Tessuto mammario normale
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Carcinoma lobulare in situ
Carcinoma duttale in situ
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Carcinoma duttale invasivo
Carcinoma lobulare invasivo
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Patologia tumorale maligna
Sintomatologia
 Tumefazione nodulare, indolente
 Ingrossamento o indurimento in toto della
mammella
 Tumefazione ascellare
 Infossamento cutaneo
 Erosione
 Retrazione o secrezione del capezzolo(secrezione
unilaterale,
grigiastra e densa, ematica o siero-ematica)
 Dolori
Patologia tumorale maligna
Diffusione
Via linfatica
• ascellare
• mammaria interna
• fossa sopraclaveare
• Scheletro
• Polmoni
• Fegato
Via ematica
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Diffusione
Patologia tumorale maligna
Diagnosi
Esame clinico
Anamnesi
evidenziare i fattori di rischio
Ispezione
si esegue a paziente seduta, e deve essere comparativa
dei due seni
Da notare: modificazioni di volume,, retrazioni cutanee,,
escoriazioni o ulcerazioni, “buccia d’arancia”
Palpazione La paziente va tenuta prima seduta, poi supina, con le
braccia dietro la testa
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Tecnica dell’autopalpazione
Diagnosi clinica
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Patologia tumorale maligna
Diagnosi strumentale
• Mammografia
• Ecografia
• Esame citologico
su agoaspirato
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Patologia tumorale maligna
La mammografia ha un’elevata sensibilità
(94%) nel rilevare lesioni focali non
palpabili:
l bili
 microcalcificazioni raggruppate
 opacità sfumate
 distorsioni parenchimali
 asimmetrie strutturali
Patologia tumorale maligna
La specificità della mammografia nelle
lesioni non palpabili non è generalmente
molto elevata:
• Circa il 50% dei cancri si presenta con
microcalcificazioni, ma queste non sono sinonimo di
tumore
• La diagnosi differenziale delle microcalcificazioni è
probabilmente la più difficile in mammografia
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Patologia tumorale maligna
Indicazioni alla mammografia
Di
Diagnosi
i certa
t di lesioni
l i i tipiche
ti i h benigne
b i
(+ ecografia)
Conferma di sospetto clinico
Stadiazione neoplasie (sede, diametro numero)
Guida a prelievi cito – istologici e localizzazione di
lesioni non palpabili
Patologia tumorale maligna
Indicazioni alla mammografia
Sorveglianza di mammelle sottoposte a terapie
conservative
Controllo di pazienti a “rischio”
Controllo periodico di pazienti sottoposte a
terapia ormonale sostitutiva
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Patologia tumorale maligna
Il 5-15% dei cancri palpabili non è rilevabile a causa di:
 Errori tecnici
 Errori di interpretazione
 Istotipi “occulti”
!
Quadri mammografici
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Patologia tumorale maligna
• Mammografia
• Ecografia
• Esame
citologico su
agoaspirato
i
Patologia tumorale maligna
Indicazioni all’ecografia mammaria
Diagnosi di cisti
Valutazione ascessi e sieromi
Identificazione
Identificazione di noduli solidi
Follow-up di noduli “benigni”
Guida a procedure interventistiche
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Patologia tumorale maligna
Dignosi di noduli solidi
segni
g “tipici”
p
di benignita’
g
 Forma ovalare
 Larghezza / altezza >1
 Contorni netti e regolari
 Ipoecogenicità
à lieve
 Distribuzione echi interni omogenea
 Nessuna modificazione echi posteriori
Patologia tumorale maligna
Diagnosi noduli di solidi
segni “tipici” di malignita’
 Forma rotondeggiante
 Larghezza / altezza <1
 Contorni sfumati o irregolari
 Ipoecogenicità marcata
 Distribuzione echi interni disomogenea
 Cono d’ombra posterire
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Patologia tumorale maligna
LIMITI
!
 Difficoltà nel rilevare microcalcificazioni e
comunque nel caratterizzarle
 Bassa sensibilità per noduli solidi < 1-2 cm in
mammelle adipose
 Bassa specificità per noduli solidi < 0.5 cm
 Aspecificità di molti segni “tipici”
Ecografia mammaria
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Patologia tumorale maligna
ecografia vs mammografia > vantaggi
 Non uso di radiazioni ionizzanti
 Apparecchiature mobili, portatili (esami anche in
pazienti allettate)
 Risente meno delle modificazioni indotte dal
ciclo mestruale
 Migliore valutazione diametro patologico
 Migliore evidenziazione plurifocalità
Patologia tumorale maligna
• Mammografia
• Ecografia
• Esame
citologico su
agoaspirato
i t
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Patologia tumorale maligna
Si pratica su secrezioni
provenienti dal capezzolo,
sui bordi di ulcerazioni
cutanee e, per
aspirazione, su noduli
solidi e sul sedimento di
liquido endocistico
Patologia tumorale maligna
Stadiazione
Accertamenti pre-chirurgici
Anamnesi
Esame obiettivo e stadiazione TNM
RX torace
Ecografia epatica
Scintigrafia ossea
Es. ematochimici e marcatori sierici
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Patologia tumorale maligna
Stadiazione
Accertamenti post-chirurgici
• Classificazione patologica pTNM
• Classificazione istopatologica
(istotipo,grading,invasione vasi linfatici ed
ematici,margini chirurgici)
• Fattori predittivi (ER,PgR,c-erbB-2,p53)
• Fattori prognostici
(ploidia,TLI,Ki67,VEGF,EGF,IGF,etc.)
Patologia tumorale maligna
T: Tumore primitivo
TX: Tumore primitivo non definibile
T0: Tumore primitivo non evidenziabile
Tis: Carcinoma in situ
T1: Tumore di diametro < 2cm
T1mic: Microinvasione < 0.1 cm
T1a: Tumore di diametro > 0.1 e < 0.5 cm
T1b: Tumore di diametro > 0.5 e < 1 cm
T1c: Tumore di diametro > 1 e < 2 cm
T2: Tumore di diametro > 2 e < 5 cm
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Patologia tumorale maligna
T3: Tumore di diametro > 5 cm
T4: Tumore di qualsiasi diametro con estensione diretta
alla parete toracica o alla cute
T4a: Estensione alla parete toracica59
T4b: Edema o ulcerazione o noduli satelliti sulla cute
della medesima mammella
T4 T4a+T4b
T4c:
T4 T4b
T4d: Carcinoma infiammatorio
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Patologia tumorale maligna
N: Linfonodi regionali
NX: Linfonodi regionali non valutabili
N0: Linfonodi regionali liberi da metastasi
N1: Metastasi in linfonodi regionali omolaterali mobili
N2: Metastasi in linfonodi regionali omolaterali fissi
N3: Metastasi in linfonodi mammari uterini omolaterali
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Patologia tumorale maligna
M: Metastasi a distanza
MX: Metastasi non accertabili
M0: Metastasi a distanza assenti
p
M1: Metastasi a distanza presenti
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Patologia tumorale maligna
Prognosi
• Se non vi sono metastasi ascellari la sopravvivenza a 5
anni è del 75-80%
• Se i linfonodi sono interessati si riduce al 45-50%
• La prognosi è comunque generalmente grave
Criteri prognostici
•
•
•
•
•
interessamento linfonodi
dimensioni e multicentricità del tumore
grading istologico
aree di necrosi
presenza di recettori per estrogeni e progesterone
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Patologia tumorale maligna
Terapia
Il carcinoma mammario è una malattia a carattere locoregionale per una lunga fase
Diagnosi tempestiva
Cura definitiva
Escissione completa
Patologia tumorale maligna
Terapia chirurgica
Interventi classici:
•
•
•
•
•
•
Biopsia di lesioni occulte (Mx o ecoguidata)
Biopsia escissionale (tumorectomia)
Ampia escissione
Quadrantectomia
Mastectomia totale ((semplice)
p )
Mastectomia radicale modificata
- sec. Madden
- sec. Patey
• Mastectomia radicale (sec. Halsted)
• Dissezione radicale dell’ascella (linfoadenectomia radicale)
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21/12/2010
Mastectomia totale semplice
Mastectomia radicale modificata
Quadrantectomia
mammella
Catene
linfatiche
Patologia tumorale maligna
Terapia chirurgica
Altri interventi
•
•
•
•
•
•
•
Biopsia incisionale
Mastectomia sottocutanea
Biopsia dei linfonodi ascellari
Biopsia dei linfonodi infraclavicolari
Biopsia dei linfonodi mammari interni
Dissezione ascellare di primo livello
Biopsia del linfonodo sentinella
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21/12/2010
Patologia tumorale maligna
controindicazioni al trattamento conservativo
del carcinoma della mammella
Assolute
• gravidanza
• due o più tumori in quadranti separati
della mammella
• microcalcificazioni diffuse di aspetto
i d
indeterminato
i
o maligno
li
• precedenti irradiazioni della regione
mammaria
• persistenza di margini francamente
positivi dopo riescissione chirurgica
Patologia tumorale maligna
controindicazioni al trattamento conservativo
del carcinoma della mammella
Relative
• Elevato rapporto tumore/mammella
• Precedenti collagenopatie (sclerodermia
e LES attivo))
• Tumori multifocali e calcificazioni di
significato indeterminato
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21/12/2010
Patologia tumorale maligna
Non controindicano la chirurgia conservativa
• Tumore localizzato nei quadranti centrali
• Coinvolgimento linfonodi ascellari
• Presenza di protesi mammarie
Carcinoma Della Mammella: Linee Guida Per La
Chirurgia
Tumore
Chirurgia
< 1 cm
tumorectomia+dissezione ascellare
>1 < 3 cm
> 3 cm
2a opzione
tumorectomia+DA
quadrantectomia+DA
1a opzione
chemio preop. X 3
1a opzione
Qua+DA
2a opzione
3a opzione
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chemio postop.
mastect. rad. modif.
Qua + DA
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21/12/2010
La linfadenectomia ascellare nel Ca mammario
PRO
•
•
•
CONTRO
Lo stato dei linfonodi ascellari è il
più importante fattore prognostico
La linfadenectomia previene la
comparsa di progressioni in sede
ascellare
La linfadenectomia potrebbe
impedire la disseminazione della
malattia in pazienti a linfonodi
positivi
•
•
•
La sopravvivenza globale non
sembra influenzata dall’esecuzione
della linfadenectomia
L’informazione sullo stato
linfonodale talora non modifica la
strategia terapeutica
postchirurgica
La morbilità della dissezione
ascellare non è trascurabile
Ruolo della dissezione ascellare come controllo locale
della malattia
Dissezione ascellare
profilattica
al momento
della
progressione
clinica
In molti casi è inutile ed espone
al rischio di complicanze
Espone al rischio di malattia
localmente incontrollabile
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21/12/2010
La tecnica del linfonodo sentinella
 Consente di identificare
intraoperatoriamente il primo linfonodo
di d
drenaggio
i linfatico
li f i del
d l tumore
primitivo
 Offre il vantaggio di evitare la
linfadenectomia nelle paziente N –
Linfonodo sentinella
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21/12/2010
Patologia tumorale maligna
Malattia di Paget
Tumore maligno che insorge al di sotto dell’areola ed è
associato ad infiammazione cronica eczematoide del
capezzolo;
intraduttale, infiltrante;
presenza di caratteristiche cellule (cellule di Paget);
forma rara,
rara tra i 40 e 60 anni
Si manifesta con bruciore e prurito del capezzolo
il decorso è lento, le metastasi tardive
Patologia tumorale maligna
Mastite carcinomatosa
Rara, insorge in donne
giovani
La mammella si presenta
aumentata di volume e
consistenza, con cute
edematosa ed arrossata,
poco dolente
La prognosi è infausta a
breve termine
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21/12/2010
Carcinoma mammario e gravidanza
La gravidanza non è influenzata dalla neoplasia, mentre
questa assume un decorso
d
grave
Diagnosi è generalmente tardiva ( le modificazioni gravidiche
del seno rendono più difficoltosa la diagnosi )
Prognosi
sono a prognosi peggiore i casi diagnosticati in
gravidanza inoltrata (III trimestre)
Terapia l’interruzione di gravidanza non migliora la prognosi.
L’indirizzo terapeutico è lo stesso che al di fuori della gravidanza,
ma lo stato di gestazione pone problemi particolari. Nelle forme
avanzate è necessaria l’interruzione di gravidanza per procedere
con tutti i mezzi.
Anomalie di sviluppo mammario
Anomalie congenite
Amastia assenza della mammella
Atelia
assenza del capezzolo
Polimastia e politelia presenza di mammelle o capezzoli
soprannumerari
Anomalie post-natali
Micromastia mammella molto piccola per sviluppo puberale
Macromastia mammella ipertrofica fino al gigantismo
Ipertrofia mammaria transitoria delle neonate (3°,4° giorno
di vita)
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21/12/2010
AMASTIA
MACROMASTIA
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