Ecografia di spalla: anatomia , metodica e quadri patologici.

L’articolazione scapolo-omerale è un’enartrosi e come tale consente di
effettuare movimenti di rotazione, circumduzione, flessione,estensione,
adduzione e abduzione.
Le sue superfici
articolari sono date dalla testa
dell’omero e dalla cavità
glenoidea
della scapola.
La testa dell’omero si presenta
come un terzo di sfera, è liscia e
rivestita di cartilagine ialina.
La cavità glenoidea è ovalare, poco
profonda e meno
estesa della testa omerale; la sua
superficie è rivestita di cartilagine
articolare
1.testa omerale 2.trochite 3.trochine 4. glena 5.acromion 6.clavicola 7.coracoide
Sul contorno della cavità si fissa un
cercine fibrocartilagineo, il labbro glenoideo,
che amplia così la cavità articolare. Il labbro
glenoideo presenta una faccia interna e una
esterna.
La faccia interna continua nella cavità
glenoidea e fa parte
della superficie articolare
la faccia esterna
dà attacco alla capsula fibrosa e ai
legamenti di rinforzo dell’articolazione
1.capo lungo del bicipite; 2.cercine glenoideo
3.glena
Il legamento gleno-omerale superiore va
dalla parte alta del labbro glenoideo alla piccola
tuberosità dell’omero.
Il legamento gleno-omerale medio origina dal
labbro glenoideo, al davanti del precedente e si
porta in basso e in fuori per fissarsi alla piccola
tuberosità dove si fonde con il tendine del
muscolo sottoscapolare; tra i legamenti glenoomerali superiore e medio si delimita uno
spazio triangolare con la base rivolta verso la
piccola tuberosità (forame ovale), dove la
capsula fibrosa è debole o manca.
1.capsula; 2.legamenti gleno-omerali
3. legamento coraco-acromiale
Il legamento gleno-omerale inferiore è più
lungo e robusto degli altri e si tende tra il
contorno antero-inferiore del labbro glenoideo e
il collo chirurgico dell’omero, dove si fissa tra
l’inserzione del muscolo sottoscapolare e del
muscolo piccolo rotondo.
L’articolazione sotto-acromion-coracoidea è formata dell’acromion
nella sua porzione anteriore, dal leg coraco-acromiale e dalla
porzione esterna della coroacoide
1.capsula; 2.legamenti gleno-omerali
3. legamento coraco-acromiale
La cuffia dei rotatori è l’insieme dei quattro tendini
che avvolgono la testa omerale, hanno funzione di
centramento e stabilizzazione della gleno-omerale.
Sono rotatori e abduttori.
Tendine sovraspinato
CUFFIA DEI ROTATORI
Muscolo sovraspinato
Tendine del sovraspinato asse lungo
deltoide
t. infraspinato
t.sovraspinato
Borsa sottodeltoidea
Capo lungo
bicipite
Asse corto t sovraspinato spessore di cuffia
Tendine del capo lungo del bicipite
Tendine del capo lungo del bicipite
Tendine del capo lungo del bicipite
Tendine del capo lungo del bicipite Asse corto
Importante considerare le
strutture stabilizzatrici del CLB
Strutture che formano la
cosidetta “puleggia” del
tendine del CLB
• leg trasverso
• leg coraco-omerale
• leg gleno-omerale superiore
Tendine del capo lungo del bicipite asse lungo
CUFFIA DEI ROTATORI
Tendine sottoscapolare
Tendine sottoscapolare
Tendine sottoscapolare asse corto
Tendine sottoscapolare asse lungo
CUFFIA DEI ROTATORI
Tendine infaspinato e piccolo rotondo
Tendine infraspinato e piccolo rotondo
Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse corto
Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo
S.C. di
RADIOLOGIA
CENTO
Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo
S.C. di
RADIOLOGIA
CENTO
Tendine infraspinato e piccolo rotondo asse lungo
Articolazione Acromion-claveare
L’ecografia consente una buona visualizzazione e informazioni
precise sulla normalità della struttura tendinea e di individuare le
alterazioni degenerative
LACERAZIONE DEL MARGINE LIBERO DEL T SOVRASPINATO
Il margine libero anteriore , immediatamente adiacente al
tendine del bicipite, è sede di uno dei quadri più comuni di
lacerazione, meglio visibile nelle sezioni assiali
Margine libero normale del
sovraspinato tra le punte di freccia
adiacenti al bicipite
Lacerazione del margine libero
anteriore aumento della distanza
tra bicipite e SST
Segno indiretto di lesione di cuffia è l’aspetto della borsa subacromiondeltoidea
La borsa subacromion-deltoidea normale è normalmente convessa
verso l’alto nel piano coronale
Quando è presente una lacerazione la borsa si affonda nello spazio
creato dalla lacerazione apparendo come focale concavità
Una variante caratteristica è la presenza di liquido in eccesso nella
borsa SAD che può comportare in caso di lesione la conservazione
dello spessore tendineo
La lacerazione è facilmente riconosciuta per la presenza di liquido
scarsamente riflettente.
Lacerazione della cuffia piena di liquido
presente sulla supf bursale e articolare
Lacerazione acuta del margine libero con
borsa SAD ripiena di liquido
Importante orientare la sonda perfettamente lungo l’asse
maggiore del tendine del sovraspinato per evitare artefatti di
anisotropia che possono simulare una lesione
Per fare questo bisogna preliminarmente orientare la sonda sul
tratto intra-articolare del bicipite poi spostarla superiormente e
posteriormente senza modificarne l’orientamento
Il preparato anatomico
mostra la causa
dell’artefatto di
anisotropia in quanto
un quoziente di fibre
del tendine del
sovraspinato si
inserisce prima di
raggiungere la grande
tuberosità dell’omero
Importante modificare lievemente
l’inclinazione della sonda per
eliminare tali artefatti
DEL
acr
GT
stella: giunzione miotendinea
punta di freccia vuota: cartilagine
articolare;
freccia curva: artefatto ipoecogeno
causato dall’anisotropia; freccia dritta,
tendine del capo lungo del bicipite;
SupraS, tendine del sovraspinato;
punta di freccia piena, borsa SAD
CLB
LACERAZIONE DELLA SOSTANZA INTERMEDIA - DELAMINAZIONE
Le porzioni anteriore e posteriore del tendine restano inserite mentre
le fibre intermedie sono strappate dalle loro inserzioni
Immagine orientata assialmente attraverso la sostanza intermedia
del sovraspinato con aspetti di delaminazione strutturale
ALTERAZIONI DEGENERATIVE
2 esempi di degenerazione tendinea
A sx tendine lievemente disomogeneo non più aspetto iperecogeno
uniforme
A dx chiaro quadro di degenerazione mixoide con piccole
calcificazioni distrofiche inserzionali e ispessimento della borsa SAD
ALTERAZIONI DEGENERATIVE
Rottura + matrice tendinea
Tendine ispessito con
chiazze di involuzione
mixoide con area centrale di
focale degenerazione
tendinea
stesso caso la lesione è molto più definita
con utilizzo di trasduttori di 15-6 MHz con
evidenza dell’ effetto “bordo”che indica
dove il tendine è interessato
ROTTURA TENDINEA
L’ecografia consente l’analisi della lesione di cuffia
Non solo individuare il danno ma informazioni sul tipo di lesione
Degenerazone tendinea lesione con morfologia tortuosa a livello
del versante bursale con associato aspetto delaminato delle fibre
Lesione del t sovraspinato che si estrinseca sul versante bursale
ROTTURA TENDINEA
Tendine molto degenerato + flogosi cronica bursale + entesopatia
calcifica inserzionale ma anche DELAMINAMENTO intrasostanza
La delaminazione si fa strada lungo l’asse tendineo creando una rottura
intrasostanza con morfologia tendinea conservata (distensione SAD)
ROTTURA TENDINEA
Altro tipo di lesione
Tendine disomogeneo con sottile discontinuità che dal versante
articolare si porta sulla superficie bursale + reazione flogistica
bursale
Possiamo definirla LESIONE PERFORANTE con associata flogosi
della borsa SAD
ROTTURA TENDINEA
Se immaginiamo di capire come la lesione appare dall’alto vedremo un
buco nel tendine
Tendine inserito regolarmente con presenza di questo tipo di lesione
perforante radiale
ROTTURA TENDINEA
Modulo ricostruzione 3D
Facile riconoscimento della lesione in sede peri-inserzionale
Lesione più ampia della precedente A TUTTO SPESSORE
Vista dall’alto appare evidente con andamento serpigioso
ROTTURA TENDINEA
Lesione completa del tendine con retrazione del
moncone tendineo che può essere quantificata
L’ecografia consente di individuare i gap della
lesione e le fibre coinvolte
Rottura massiva prevede retrazione di circa 5 cm
In questo caso il tendine è lesionato dal margine
anteriore al posteriore
ROTTURA TENDINEA
Rottura ampia con moncone tendineo retratto
Manca la componente tendinea e la testa omerale è scoperta
Il tendine è retratto
Limite dell’ecografia è che non sappiamo il grado di retrazione
IMPORTANTE L’ IMAGING IN TEMPO REALE
In questo caso non movimenti dell’arto ma compressione mirata col
trasduttore sulla componente da analizzare
La distensione fluida della borsa è legata ad un versamento semplice
La borsa ha pareti elastiche
Evidenziamo l’entità della borsite
Il tendine è degenerato con aspetti di delaminazione
Vi è una Tendinosi alto grado
Distensione reattivo –flogistica della borsa SAD
IMAGING DINAMICO
IMPINGEMENT CORACO-TROCHINICO
Conflitto interno o coraco-trochinico
Movimento di extrarotazione si apprezza impingement con aspetto a
scalino del profilo del sovraspinato al di sotto del profilo della coracoide
IMAGING DINAMICO
IMPINGEMENT POSTERO-SUPERIORE
Con manovre di extrarotazione il profilo dell’ infraspinato si va a pinzare
a livello del labbro posteriore del cercine glenoideo
IMAGING DINAMICO
Tendine capo lungo del bicipite
Movimento di intra-extrarotazione il tendine è lussato al di sopra della
piccola tuberosità con fuoriuscita dalla doccia bicipitale
IMAGING DINAMICO
IMAGING DINAMICO
Tendine degenerato, ispessito con lassità delle strutture di
contenzione si porta a scavalcare la piccola tuberosità dell’omero
QUANDO L’ECOGRAFIA?
US vs MR
Rottura completa con testa
omerale scoperta ma diagnosi
non completa perché manca
evidenza del grado di retrazione
del moncone e stato del
moncone
RM stesso caso vediamo il
moncone tendineo retratto in
sede sub-acromiale
Importante per il chirurgo il grado
di retrazione del moncone e il
suo aspetto
US vs MR
Rottura sovraspinato sul
versante articolare con quadro
di degenerazione significativa
La rottura è complicata con
presenza di lesione SLAP non
vista in ecografia
US vs MR
Tendine abbastanza sano ma in
sede articolare si nota
discontinuità strutturale e al di
sotto discontinuità della corticale
ossea (paziente post trauma)
RM con quadro molto più
complesso
L’ecografia riveste un ruolo importante nella
individuazione della patologia di cuffia
importante
Standardizzazione della tecnica
Effettuare manovre dinamiche
Analisi del danno tendineo
Apparecchiature di ultima generazione
Limiti
In previsione dell’ intervento chirurgico l’ecografia deve
essere confortata da un’ analisi pancompartimentale
offerta dalla risonanza magnetica
In caso di spalla medica l’ecografia può dare un buon
inquadramento diagnostico