Scheda socio operativo Associazione Volontari Protezione Civile
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Scheda socio operativo Associazione Volontari Protezione Civile
Scheda socio operativo Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo __________________________________________________________ Nome foto __________________________________________________________ Cognome ____________ _________________ _________ ___________________________________ Doc. d'identità tipo Numero Scadenza Rilasciata da ____________ _________________ _________ ___________________________________ Patente guida cat. Numero Scadenza _______________________________ Professione Rilasciata da Dip.pubblico Dip.privato Autonomo Taglie Pantaloni _______ Giubbotto _______ Esperienze o conoscenze Elettricità Elettronica Gas Metano Motori Giardinaggio Potatura Radio Telecomunicazioni Idraulica Meccanica Sanità Infortunistica Altro: ________________________________________________________ Preferenze attività Pronto intervento Vigilanza Viabilità Segreteria Cucina Servizi alla persona Trasmissioni Sanità Logistica Idrico Disponibilità territorio d'intervento Comunale Provinciale Regionale Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo Via Dante Alighieri19 40057 Granarolo dell'Emilia (BO) Mail: [email protected] Sito: www.protezionecivilegranarolo.it FaceBook http://www.facebook.com/protezionecivilegranarolo Nazionale Estero consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità DICHIARO di non avere problemi di dipendenze da sostanze stupefacenti o alcool di rendermi disponibile a svolgere, fra le attività proposte dall'associazione, solo quelle che ritengo compatibili con il mio stato di salute ____________________________ firma leggibile DICHIARO di non aver alcun procedimento penale pendente presso le Procure della Repubblica su tutto il territorio nazionale. ____________________________ firma leggibile autorizzo l'Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo al trattamento e all'utilizzazione, anche con l'ausilio di mezzi informatici, dei dati innanzi riportati per le finalità dell'Associazione e per tutte le attività e le iniziative dirette e indirette dalla stessa promosse o cui la stessa partecipa, consentendo di comunicare in parte o integralmente i predetti ad altri organismi associativi e/o altri organismi associativi e/o pubblici di volontariato e(o protezione civile, secondo le disposizioni vigenti in materia in conformità del D.L. n. 196/2003, "Codice in materia di protezione dei dati personali". Granarolo dell'Emilia, __________ ____________________________ Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo Via Dante Alighieri19 40057 Granarolo dell'Emilia (BO) Mail: [email protected] Sito: www.protezionecivilegranarolo.it FaceBook http://www.facebook.com/protezionecivilegranarolo firma leggibile