Prurito fisiop. e sudi controllo

Prurito:
fisiopatologia e studi sul
controllo
Pietro Santoianni
Università di Napoli Federico II
Il prurito
può essere definito come una
sensazione cutanea spiacevole
che induce al grattamento
- può associarsi a condizioni fisiologiche
•
•
•
gravidanza
menopausa
senescenza
• può essere dovuto a diverse
patologie dermatologiche
• presentarsi in
assenza di alterazioni cutanee
• accompagnare o precedere
patologie sistemiche
Molteplice natura di questo sintomo
1 - Interdisciplinarietà degli studi
2 - approccio olistico
di trattamento
MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO
I recenti studi hanno dimostrato che
istamina
non è il più importante mediatore
nella elicitazione del prurito
Questo spiega in parte la scarsa efficacia
degli antistaminici
Mast cell mediators other than histamine induce pruritus in atopic dermatitis patients: a
dermal microdialysis study. Rukwied R et al. - Br J Dermatol 142: 1114–1120. (2000)
Mediatori
hanno un ruolo nel prurito
a parte l'istamina
Neuropepetidi
Serotonina
Acetilcolina
Bradichinina
Prostaglandine
di recente identificati
o in precedenza trascurati
Proteasi
Neurotrofine
Citochine
Endocannabinoidi
Oppioidi
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |
• Endocannabinoidi
amine (N–acetiletanolamine)
prodotte da neuroni e cheratinociti
Sistemi recettoriali
coinvolti nel prurito
• TRP
espressi largamente
(TRP = transient receptor potential receptor)
detector molecolari di stimoli fisici e chimici
recettori di “caldo” e “freddo
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |
Cortright, D. N. & Szallasi, A. Biochemical pharmacology of the vanilloid receptor TRPV1. An
update. Eur. J. Biochem. 271, 1814–1819 (2004).
Sistemi recettoriali
coinvolti nel prurito
•
TRPV1
neuroni afferenti primari
cheratinociti - cellule dendritiche –mastociti
attivazione
rilascio di neuropeptidi e
citochine
The vanilloid receptor: a molecular gateway to the pain pathway. Caterina, M. J. & Julius, D. Annu. Rev. Neurosci. 24, 487–517 (2001).
Activation of epidermal vanilloid receptor-1 induces release of proinflammatory mediator
human keratinocytes. Southall, M. D. et al. J. Pharmacol. Exp. Ther. 304, 217–222 (2003)
Sistemi recettoriali
coinvolti nel prurito
Recettori
• Oppioidi (endorfine, encefaline e dinorfine)
• Vanillici
• di Citochine
• del peptide CGRP………
arteriole - fibre muscolari
endotelio venulare e capillare
follicoli piliferi
ghiandole sudoripare
The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
recettori
H1eH2 -TRP - oppioidi - cannabinoidi…
(pruricettori)
•
terminazioni libere
delle fibre nervose
C amieliniche afferenti
• epidermide - basale
•
• giunzione dermoepidermica
• nel derma papillare
Le fibre nervose
possono liberare mediatori
neuropeptidi
peptide intestinale vasoattivo VIP
somatostatina
peptide correlato al gene della calcitonina CGRP
neurotensina
bradichinina
peptidi derivati dalla
proopiomelanocortina - alfa-MSH
sostanza P …….
altri neuromediatori
acetilcolina - catecolamine
The neurobiology of itch - Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
• Sostanza P
neuropeptide con ruolo nel prurito
in malattie cutanee infiammatorie
Dermatite atopica - Prurigo nodulare – Psoriasi pr.
Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Arch Dermatol. 2003;139:14631470. Stander S et al. –
Yosipovitch, G. , Greaves, M. & Schmelz, M. Itch. Lancet 361, 690–694 (2003).
• CGRP peptide correlato
al gene della calcitonina
nella cute lesionale
Dermatite atopica, Eczema nummulare
Prurigo nodulare
•CGRP-immunoreactive nerves in prurigo nodularis: an
exploration of neurogenic inflammation. Liang Y, et al. J Cutan Pathol. 2000;27:359-366.
•Mast cells, nerves and neuropeptides in atopic dermatitis and nummular eczema.
Jarvikallio A, Arch Dermatol Res. 2003;295:2-7
•Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch - Stander S et al.- Arch
Dermatol. 2003;139:1463-1470
Le fibre nervose
attivano specifici recettori su:
cheratinociti
mastociti
cellule di Langerhans
endotelio microvasale
fibroblasti
cellule immunitarie……
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) |
PRURITO E INFIAMMAZIONE: patologie dermatologiche
• rete nervosa periferica
• strutture cellulari cutanee
• risposta immunitaria ed infiammatoria
sono sistemi associati
usano lo stesso linguaggio
delle citochine
e dei neurotrasmettitori
un nuovo concetto:
sistema neuroimmunocutaneo
How best to fight that nasty itch - from new insights into the neuroimmunological, neuroendocrine,
and neurophysiological bases of pruritus to novel therapeutic approaches
Biro T et al. Experimental Dermatology 14 (3): 225-240 Mar 2005
I neuropeptidi
intervengono come
modulatori neurogeni di reazioni
infiammatorie
nella patogenesi
di affezioni cutanee
Neurormoni come
la prolattina l'MSH e l'ormone adrenocorticotropo
sono anche espressi nella pelle
Neuromediatori e Neurormoni
possono essere secreti
dalle cellule cutanee
che esprimono anche i recettori
Le funzioni delle cellule epidermiche
e dermiche
sono modulate da queste sostanze
PRURITO E INFIAMMAZIONE
Mediatori
Citochine IL-2, IL-4, IL-6
IL-31 Dermatite Atopica
Prostaglandine E1 - E2
potenziano gli effetti di altri mediatori
es. PGE2 aumenta la
sensibilità alla istamina
Neurotrofina - 4 (cheratinociti)
altamente espressa nella Dermatite Atopica
The neurobiology of itch Ikoma A.- Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006)
PRURITO E INFIAMMAZIONE
Proteasi
Triptasi mastocitaria
attiva il recettore PAR2
provocando prurito
Dermatite atopica
cute lesionale
Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470.Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation
of Itch - Stander S et al.
PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF
liberato da
cheratinociti, mastociti e altri elementi
cellulari
• up regulation di sostanza P
e altri neuropeptidi
• direttamente collegato
alla rete neurale periferica e al prurito
Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 -July 2006-The neurobiology of itch Ikoma A.et al.
PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF
Dermatite atopica
Psoriasi lesioni pruriginose
Prurigo nodulare
incremento della densità delle fibre n.
NGF e Sostanza P
Dermatite Atopica
livelli plasmatici
Toyoda, M. et al. Nerve growth factor and substance P are useful plasma markers of disease
activity in atopic dermatitis.- Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).
PRURITO E INFIAMMAZIONE
NGF e Sostanza P
Dermatite Atopica
livelli plasmatici
Nerve growth factor and substance P
are useful plasma markers of disease activity
in atopic dermatitis
Toyoda, M. et al..Br. J. Dermatol. 147, 71–79(2002).
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI EPATICA
NEOPLASIE VISCERALI
DIABETE
PATOLOGIE SISTEMICHE
TIREOTOSSICOSI
PRURITO UREMICO
IPOPARATIROIDISMO
POLICITEMIA RUBRA VERA
Prurito Uremico
•
terminazioni nervose della cute
proliferazione
in tutta
l'epidermide
(normalmente raggiungono soltanto il basale)
Il prurito di lunga durata, continuo
Prurito cronico
( xerodermia, dermatite atopica,orticaria,psoriasi,
etc.)
presenta rilievo clinico, complessità sintomatica e
patogenetica
diverse dal prurito episodico
es. nella reazione da puntura di insetto
Prurito acuto
ELABORAZIONE CENTRALE DEL PRURITO
Indipendentemente dai fattori determinanti
periferici
il prurito è
modulato e registrato
in alcune regioni del SNC
con meccanismi mediati da
neuropeptidi:
oppioidi - serotonina acetilcolina ……..
PRURITO CRONICO
oltre alla sensibilizzazione periferica
si instaura una
sensibilizzazione centrale
Finora si era affermata la idea del prurito
come versione subliminale di dolore
(teoria della intensità dello stimolo)
•eccitazione debole
di nocicettori polimodali ?
Via neuronale prurito-specifica
Gli ultimi studi
hanno fornito la base per una
specifica via neuronale del prurito
distinta dalle vie del dolore
Vie distinte tra prurito e
dolore
Via neuronale prurito-specifica
vie distinte tra prurito e dolore……
tuttavia vi è
complessa interazione
tra i processi del dolore del prurito
realizzata dai
mediatori periferici e/o recettori
• orientante gli approcci terapeutici
Via neuronale prurito-specifica
1- mediatori della infiammazione
bradichinina, serotonina,
prostaglandine ……
attivano sia le 'fibre del prurito'
(pruricettori) che del dolore
2 - alcuni recettori ( PAR2, TRP )
sono target di mediatori
sia di tipo analgesico che pruritico
3 - il fattore di crescita NGF sensibilizza
le terminazioni nervose periferiche
sia nel prurito cronico che nel dolore
Neurophysiology of Pruritus Interaction of Itch and Pain- Ikoma,A. et al.Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478.
Via neuronale prurito-specifica
la inibizione del dolore
prurito
es. oppioidi
ad azione epidurale e spinale
prurito come effetto collaterale
Itch-mediators and mechanisms.- Schmelz M.-J Dermatol Sci 2002 Feb;28(2):91-6
Via neuronale prurito-specifica
dolore
inibizione del prurito
spiega il
controllo del prurito
per grattamento ?
La sensazione del prurito
appare basata
su una attività elevata
della via del prurito
e un basso livello
di attività della via del dolore
Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:14751478.- Ikoma A et al.
La attivazione relativa
delle due vie
determinerebbe alla fine la
modalità della sensazione percepita
e spiegherebbe i diversi
tipi clinici
di prurito e dolore
Neurophysiology of Pruritus:Interaction of Itch and Pain - Arch Dermatol. 2003;139:14751478.- Ikoma A et al.
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO SENILE
•
larga percentuale di soggetti
al di sopra dei 70 anni
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Prurito senile idiopatico
• in un terzo dei pazienti anziani
affetti da prurito non sono identificabili
• malattia sistemiche
• dermatosi
• effetti secondari di farmaci
topici o sistemici
PRURITO SENILE
• disturbi neuro-cerebrali
con concausa
nella xerosi cutanea
accentuata ?
ragioni del prurito nella età avanzata
legato a condizioni socio-psicologiche
emarginazione,
senso di inutilità e difficoltà diverse,etc.
(E.Panconesi )
ragioni del prurito nella età avanzata
la stimolazione della cute col grattamento…..
canale volto
a compensare e contrastare
i processi di indebolimento
di degenerazione cerebrale
ripetendo
il vissuto dei primi mesi di vita
quando la stimolazione esterna
provvedeva ad arricchire
la struttura del SNC in maturazione
(R. Molinari)
ragioni del prurito nella età avanzata
in una ottica Freudiana
la pelle riacquisirebbe in toto
la sua funzione erogena infantile
….grattamento
soddisfarebbe un
meccanismo inconscio….
(R. Bassi)
PRURITO SENILE
perdita di integrità del corneo
• perdita di lipidi superficiali
• disidratazione fino al 50%
• alterazione della coesione tra cheratinociti
e della cheratinizzazione
• pH
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO SENILE
• in particolare del film idrolipidico di
superficie
lo strato corneo presenta
riduzione dell’ acqua fino a 50%
anomalie della cheratinizzazione
aumento della coesione tra cheratinociti
PRURITO SENILE
profonda alterazione
di alcuni strati della epidermide
e pertanto
maggiore “vulnerabilità” della area
PRURITO SENILE
attivazione
delle terminazioni libere
delle fibre nervose afferenti
giunzione dermoepidermica e strato basale
• alterazione
della soglia di sensibilità cutanea
PRURITO AD ORIGINE CENTRALE
nella età avanzata
il prurito può originare a livello centrale
(con percezione a livello cutaneo)
per disfunzione delle aree centrali
che processano
la informazione sensoriale
aterosclerosi?
Prurito neurogeno
Prurito neuropatico
alterazione dei neuroni
• in neuropatie o alterazioni periferiche
(es.prurito post-erpetico,
notalgia parestesica, prurito brachioradiale…)
• o per focolai degenerativi del SNC (es. tumori, sclerosi
multipla..)
combinazione con sensazione
di bruciore e puntoria
PRURITO PSICOGENO
• ansia, depressione anche nell’anziano
possono indurre crisi di prurito
episodico
lichen simplex
nuca
due terzi inferiori delle gambe lateralmente
o
aree genito-perineali
PRURITO PSICOGENO
La ricca rete di
terminazioni nervose
di alcune aree
le rende più suscettibili al prurito
ano-perineale
scrotale
vulvare
PRURITO PSICOGENO
anche nella età avanzata
prurito cronico può essere correlato a
•
situazioni psicotiche (comportamenti autolesionistici)
•
disordini ossessivo-compulsivi
Delirio parassitofobico di EKBOM
FATTORI INFLUENZANTI IL PRURITO
Il prurito può avere
soglia di attivazione variabile
molto influenzata da tonici nervini
( caffè,tè,etc.)
PROGRAMMA TERAPEUTICO
più promettente
appare costituito dalla
combinazione di
farmaci agenti
centralmente sulla sensazione del prurito
e di farmaci ad azione
topica
e di controllo della infiammazione
Orientamenti nella terapia del prurito
• interazione antagonistica
tra prurito e dolore
• controllo dei pruricettori
della rete periferica
La elaborazione centrale
del prurito
deve essere presa in considerazione
nel prurito di lunga durata
Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of
Itch – Stander S et al.
MIRTAZAPINA
serotoninergico antidepressivo
efficace - senza effetti collaterali importanti
Prurito neurogeno Prurito cronico notturno
Psoriasi
Linfoma a celluleT
Itch in systemic disease: therapeutic options - Dermatol Ther. 2005 Jul-Aug;18(4):323-7 Greaves MW.
Treating itch in psoriasis.- Dermatol Nurs. 2006 Jun;18(3):227-33 Dawn A, Yosipovitch G
Mirtazapine for reducing nocturnal itch in patients with chronic pruritus: a pilot study. J
Am Acad Dermatol. 2004 Jun;50(6):889-91. Hundley JL,Yosipovitch G
Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.- J Am
Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4. Demierre MF, Taverna J
Gli oppioidi
Endorfine, encefaline e dinorfine
con l'attivazione di
recettori miu, kappa e delta
riducono la eccitabilità neuronale
e la sensibilità delle
terminazioni nervose periferiche
Antagonisti dei recettori miu-oppioiodi
ad effetto centrale
prurito sperimentale
• controllo prurito cronico
•
Arch Dermatol. 2003;139:1463-1470. - Neurophysiology of Pruritus- Cutaneous Elicitation of Itch
– Stander S et al.
es.
•GABAPENTIN
•PREGABALIN
analogo strutturale del GABA
ad azione diversa
modulatore di neurotrasmettitori
attività analgesica ansiolitica
Efficacy of gabapentin in the management of pruritus
of unknown origin. Arch. Dermatol. 141, 1507–1509 (2005). Yesudian, P. D. & Wilson, N. J.
Mirtazapine and gabapentin for reducing pruritus in cutaneous T-cell lymphoma.Demierre
MF,Taverna J- J Am Acad Dermatol. 2006 Sep;55(3):543-4.
Pregabalin: in the treatment of generalised anxiety disorder. CNS Drugs. 2006;20(8):685-93;
discussion 694-5 Frampton JE, Foster RH
NALTREXONE antagonista miu-oppioide
prurito sperimentale
controllo centrale e periferico del prurito
diverse condizioni
e
Prurito aquagenico
Prurigo nodulare
rapidamente efficace con pochi effetti collaterali non
rilevanti
Effect of oral naltrexone on pruritus in cholestatic patients.
World J Gastroenterol. 2006 Feb 21;12(7):1125-8 – Mansour-Ghanaei F et al.
ì
Successful treatment of refractory aquagenic pruritus with naltrexone
J Cutan Med Surg. 2005 Oct;9(5):215-6 –Ingber S Cohen PD
Oral naltrexone treatment for cholestatic pruritus: a double-blind, placebo-controlled
study. Gastroenterology. 1997 Oct;113(4):1264-9. Wolfhagen FH et al.
Randomised crossover trial of naltrexone in uraemic pruritus Lancet. 1996 Dec
7;348(9041):1552-4 – Peer G et al.
Metze D et al. - J Am Acad Dermatol. 1999 Oct;41(4):533-9. - Efficacy and safety
of naltrexone, an oral opiate receptor antagonist, in pruritus in internal and
dermatological diseases.
Agonisti K-oppioidi
azione centrale
es. NALBUPHINE
attività nel prurito cronico
Pruritus - Interaction of Itch and Pain – Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478 Ikoma A et al.
BUTORPHANOL
efficace nel
prurito cronico
Dawn, A. G. & Yosipovitch, G. Butorphanol for treatment of intractable pruritus. J. Am.
Acad. Dermatol. 54, 527–531 (2006).
PAROXETINA
antidepressivo
riduzione del prurito
al di fuori di disordini psichiatrici
prurito cronico
( e dolore neuropatico)
Gupta, M. A. & Guptat, A. K. The use of antidepressant drugs in dermatology. J. Eur. Acad.
Dermatol. Venereol. 15, 512–518 (2001).
Zylicz, Z. et al.Paroxetine in the treatment of severe non-dermatological pruritus: a
randomized, controlled trial. J. Pain Symptom Manage. 26, 1105–1112 (2003)
DRONABINOL
delta-9-tetrahydrocannabinol (delta-9-THC)
nel prurito colestatico
ZAFIRLUKAST
antagonista recettoriale del leucotriene
attività antipruriginosa nella DA
Preliminary observation with dronabinol in patients with intractable pruritus secondary to
cholestatic liver disease.Am J Gastroenterol. 2002 Aug;97(8):2117-9 Neffgwobrien CB
Treatment of AD with zafirlukast - Dermatol Online J. 1999 Nov;5(2):10- Zabawski EJ et al.
The leukotriene antagonist zafirlukast as a therapeutic agent for atopic dermatitis. Arch Dermatol.
1998;134:785-786- Carucci JA, et al.
TOPICI PER IL PRURITO
sistemi recettoriali
della rete di fibre afferenti
recettori H1 e H2
TRP
oppioidi
cannabinoidi……..
PAR2
(recettore attivato da triptasi)
obiettivo terapeutico
nel trattamento
della infiammazione neurogena cutanea
e del prurito
Proteinase-activated receptor-2 mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin.
Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al-
PAR2
è aumentato
sulle fibre nervose afferenti primarie
nella dermatite atopica
partecipa ai fenomeni infiammatori
J Neurosci. 2003 Jul 16;23(15):6176-80. Steinhoff M et.al - Proteinase-activated receptor-2
mediates itch: a novel pathway for pruritus in human skin.
TRP
(TRP = transient receptor potential receptor)
detector molecolari di stimoli fisici e chimici
attivazione
dei “recettori del freddo” neuronali :
obiettivo per
il controllo del prurito
effetto antipruriginoso del freddo
Steinhoff, M. et al. Neurophysiological, neuroimmunological and neuroendocrine basis of pruritus.
J. Invest. Dermatol. 2006
TRPM8
può essere attivato
dal FREDDO o dal MENTOLO
TRPV3 e TRPV1
sono attivabili da
CANFORA
con effetto antipruriginoso
Peier, A. M. et al. A TRP channel that senses cold stimuli and menthol. Cell 108, 705–715 (2002).
The Nature Reviews Neuroscience 7, 535-547 (July 2006) The neurobiology of itch- Ikoma A et al.
“Agents that specifically affect the
cutaneous nerve endings
are often beneficial
for use in patients affected by dermatitis”
“Agents such as
pramoxine, phenol, camphor, and menthol”
J Drugs Dermatol. 2003 Apr;2(2):143-6 Burkhart CG, Burkhart HR.
 Capsaicin and menthol
in the treatment of itch and pain:
recently cloned receptors provide the key.
Anand P. - Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.
• Menthol: a natural analgesic compound.
Galeotti N. et al. Gut.2003.Sep;52(9):1323-6
Ca++ channel blocker- properties
mediated through a selective activation
of kappa-opioid receptors

Local anaesthetic activity of (+)- and (-)-menthol
Galeotti N et al. Neurosci Lett 2002 Apr 12;322(3):145-8
Topici in studio
Agonisti dei recettori CB1 e CB2
dei cannabinoidi
Endocannabinoidi
Distribution of cannabinoid receptor 1 (CB1) and 2 (CB2) on sensory nerve fibers and adnexal
structures in human skin. J. Dermatol. Sci. 38, 177–188 (2005). Stander, S. et al.
CB2 cannabinoid receptor activation produces antinociception by stimulating peripheral release of
endogenous opioids. Proc. Natl Acad. Sci. USA. 102, 3093–3098 (2005). Ibrahim, M. M. et al.
Efficacy and tolerance of the cream containing structured physiological lipids with
endocannabinoids in the treatment of uremic pruritus: a preliminary study.Acta Dermatovenerol
Croat. 2005;13(2):97-103 Szepietowski JC, et al.
Effect of topical pramoxine on experimentally induced
pruritus in humans. Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9. Grove G,
Zerweck C
An evaluation of the moisturizing and anti-itch effects of
a lactic acid and pramoxine hydrochloride cream.Cutis.
2004 Feb;73(2):135-9 Grove G, Zerweck C
La applicazione di
agonisti del recettore TRP1
è stata proposta
per lesioni pruriginose o dolorose
es. neuralgia posterpetica
Meier, T. et al. Efficacy of lidocaine patch 5% in the treatment of focal peripheral neuropathic
pain syndromes: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Pain 106, 151–158
(2003)
•
The effect of topically applied salicylic
compounds on serotonin-induced scratching
behaviour in hairless rats
Thomsen JS, et al -Exp Dermatol 2002: 11: 370–375
•
Topical application of
diethylamine salicylate and salicylamide
The antipruritic effect
related to the slow
drug release of the two substances……..
as the reservoirs
provided a constant supply of the drug into the skin
………..possess different skin penetration characteristics
……. slowly absorbed through skin
in contrast to salicylic acid and butyl salicylate
 An evaluation of the moisturizing and anti-itch
effects of a lactic acid and pramoxine
hydrochloride cream.
Grove G, Zerweck C. Cutis. 2004 Feb;73(2):135-9.
CAPSAICINA
(da Capsicum sp.) composto del gruppo vanillico
Recettori TRPV 1 delle fibre nervose
(transient receptor potential - TRP)
alta concentrazione
effetto neurotossico
che distrugge le terminazioni delle fibre C
Il risultato è
abolizione della sensazione del prurito
finché le terminazioni nervose non sono rigenerate
Arch Dermatol. 2003;139:1475-1478. Neurophysiology of Pruritus-Interaction of Itch and Pain
Ikoma A etal.
CAPSAICINA
La ripetuta applicazione
per parecchi giorni
induce desensibilizzazione delle fibre nervose
inibizione dell’accumulo di neuropeptidi
e soppressione della percezione dolorosa e del prurito
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Il prurito può essere associato a
- patologia dermatologica
- malattie sistemiche
- può essere importante
segno rivelatore
di altre patologie anche gravi
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI EPATICA
sintomo frequente e precoce
inizialmente alle estremità
(in particolare regioni palmo-plantari)
e nelle sedi di pressione
- può diffondersi successivamente
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
•
COLESTASI
ruolo patogenetico
• aumento serico di acidi biliari
•
•
•
peptidi oppioidi
neuropeptidi
serotonina
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
DIABETE
•
spesso localizzato
a livello anogenitale
•
più frequente di quello
generalizzato
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO GRAVIDICO
• generalizzato e senza lesioni cutanee
è considerato legato a colestasi
anitterica
• possibile concentrazione elevata
serica e cutanea
di acidi biliari
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
TIREOTOSSICOSI
può costituire sintomo
d'esordio
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
IPOPARATIROIDISMO
il prurito in questa condizione
può essere legato alla conseguente
secchezza della cute
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
•
PRURITO UREMICO
in pazienti con uremia
correlato alla insufficienza renale
cronica
può essere localizzato o
generalizzato
Patogenesi del Prurito Uremico
Nella insufficienza renale cronica
la cute può mostrare
• microangiopatia
• atrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine
Riduzione lipidi di superficie
con perdita di integrità del corneo
xerosi
Patogenesi Del Prurito Uremico
Inoltre può contribuire
accumulo e degranulazione di
mastcellule
Correlati con la intensità
del prurito sarebbero
• mediatori della infiammazione e in
particolare citochine pruritogene
Patogenesi Del Prurito Uremico
I pazienti uremici accumulano notevoli
quantità di
metaboliti inattivi dell'ormone
paratiroideo
ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto
patogeno
Patogenesi Del Prurito Uremico
La diminuzione della sudorazione
può ridurre la normale eliminazione con
accumulo in superficie
di sostanze probabilmente pruritogene :
•
elettroliti, lattato, urea ,
aminoacidi , proteine, lipidi e altre
Patogenesi Del Prurito Uremico
coinvolte
• terminazioni nervose della cute
proliferazione di fibre in tutta
l'epidermide
( normalmente raggiungono
soltanto lo strato basale)
•
Patogenesi Del Prurito Uremico
• In pazienti in emodialisi cronica
il 60% circa può avere prurito
• che è messo in rapporto
con la emodialisi stessa
Patogenesi Del Prurito Uremico
il prurito sarebbe dovuto
a diversi fattori
inclusa la formazione di
metaboliti tossici
in corso di dialisi
o anche a una condizione di
iperparatiroidismo secondario
presente in alcuni casi
• Patogenesi
Del Prurito Uremico
- probabilmente a causa
dell'accumulo di
sostanze pruritogene
particolarmente con
membrane per dialisi permeabili
Patogenesi Del Prurito Uremico
Questo sintomo sarebbe minore
con la dialisi peritoneale
probabilmente per una più efficace
eliminazione
di sostanze pruritogene
Patologie
dermatologiche
accompagnate
da prurito:
Lichen – Prurigo
nodulare
eczema, etc
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON
PRURITO
Condizioni peculiari
dove l’interessamento della cute
può essere molto limitato
tanto da non essere rilevato
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE CON
PRURITO
SCABBIA
PARASSITOSI INTESTINALI
•
•
ispessimento della cute
lichenificazione
trauma meccanico ripetitivo da
grattamento della cute
ASPETTI CLINICI
NEOPLASIE
VISCERALI
es. neoplasia tiroidea
o endocrina multipla
prurito monolaterale al dorso
In alcune
DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI
pemfigoide, dermatite erpetiforme etc.
il prurito può comparire anche
alcuni mesi prima
delle manifestazioni cutanee
•
LINFOMA DI HODGKIN
anche qualche anno prima
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
POLICITEMIA RUBRA VERA
• può precedere anche di molto tempo
la comparsa della malattia
• viene elicitato da contatto con
acqua calda
DERMATITI IATROGENE
PRURIGINOSE
farmaci, preparati erboristici,
etc.
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
provocato
dopo qualche minuto o qualche ora
dal contatto con acqua
indipendentemente dalla temperatura
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
può essere scatenato anche
•
•
dalla sudorazione
da sbalzi di temperatura
•
da stress fisico od emozionale
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
riscontrati
•
degranulazione
dei mastociti cutanei
•
incremento dell'istamina serica
•
partecipazione della acetilcolina
MALATTIE ASSOCIATE A PRURITO
PRURIGO NODULARE
• rara
• caratterizzata da noduli multipli intensamente
pruriginosi
• escoriati
• alle superfici estensorie degli arti
e altre sedi
• secondari a grattamento
PRURITO PSICOGENO
• Ansia, depressione
e anche situazioni psicotiche
possono indurre crisi di prurito
• a volte accompagnate da escoriazioni
provocate da comportamenti
autolesionistici
PRURITO PSICOGENO
Soggetti con
disturbi di ansia di lieve entità spesso
presentano lesioni da ripetuto
grattamento
in alcune sedi
nuca, due terzi inferiori delle gambe
lateralmente
( lichen simplex, neurodermite circoscritta)
e aree genito-perineali
•
La diagnosi di prurito psicogeno può
essere formulata solo dopo esclusione
di ogni possibile causa organica
•
•
•
•
Il prurito può essere correlato ad un
disturbo psichiatrico in soggetti
emotivamente labili o depressi
Delirio parassitofobico
di EKBOM
• prurito
lungo il decorso dei fasci nervosi
al capo o al tronco
• può riferirsi ad una
• neoplasia o lesione cerebrale
Prurito
in sede dorsale o brachioradiale
a notalgia parestetica
(neuropatia sensoriale che coinvolge i nervi
spinali dorsali,
con parestesia e
iperpigmentazione residua)
• Prurito senza lesioni cutanee
può indirizzare verso una
elmintiasi intestinale
spesso associato ad eosinofilia
DIAGNOSTICA
Particolare attenzione deve
essere posta al prurito non
accompagnato da lesioni
cutanee
Può essere
•
•
•
episodico
frequente
continuo
DIAGNOSTICA
• Nella anamnesi vanno esaminati
la durata
il decorso
• eventuali variazioni
ambientali
e stagionali
e presenza di altri sintomi generali
DIAGNOSTICA
• L’ esame obiettivo del paziente
deve comprendere valutazione
del tipo
e distribuzione delle lesioni
cutanee eventualmente presenti
Le variazioni di
temperatura o di umidità ambientale
condizionano il prurito
influenzando
sudorazione
e idratazione cutanea
•
Il prurito può avere
• soglia di attivazione variabile
molto influenzata da tonici nervini
( caffè,tè,etc.)
TERAPIA
Le strategie terapeutiche
derivano dalla
valutazione delle diverse
possibilità causali
DIAGNOSTICA
Il paziente con prurito
generalizzato idiopatico
va tenuto sotto osservazione
anche per mesi
Esami di laboratorio di base
•
•
•
•
•
•
•
•
•
emocromo con formula
azotemia
creatinina
enzimi epatici,bilirubina
T4
TSH
Anticorpi anti-Tireoperossidasi
Anticorpi anti -Tireoglobulina
ricerca parassiti fecali
TERAPIE consolidate
Topici
Polidocanolo (Laureth 9)
Mentolo
Canfora
Sistemici
Cortisonici - Infiammazione e prurito
Idrossizina - Atarax
Cinnarizina e Flunarizina -Stugeron- Sibelium
Gabapentin – Neurontin