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È SPONTANEO PARAGONARE IL BASSO APPARATO URINARIO AD
UN SISTEMA IDRAULICO, NEL QUALE LA VESCICA RAPPRESENTA IL
SERBATOIO E L’URETRA CON IL SISTEMA SFINTERICO IL
MECCANISMO CHE NE REGOLA LO SCARICO.
IL SISTEMA VESCICO-SFINTERICO PERÒ, È UN SERBATOIO
PARTICOLARE PERCHÉ:
• periodicamente deve provvedere al suo svuotamento,
attraverso la minzione;
• conferisce benessere in quanto assicura la continenza e
la possibilità di una vita sociale;
• protegge i reni, in quanto mantiene l’alto apparato urinario
a bassa pressione ed impedisce il reflusso vescico
ureterale.
LA MINZIONE
• Evento fisiologico più appariscente del sistema vescicosfinterico
• Comprende l’insieme delle complesse modificazioni che si
verificano in questo sistema e che esitano nell’emissione
delle urine all’esterno, al tempo e nel luogo o opportuno.
• MODIFICAZIONI MORFOLOGICHE :
 Contrazione del trigono e sua verticalizzazione
 Appianamento del labbro posteriore del collo
 Apertura del collo vescicale e dello sfintere liscio
 Apertura dello sfintere striato con la contemporanea
contrazione del detrusore
• ALTRI ASPETTI NON MENO IMPORTANTI :
 fase di accumulo dell’urina,
 continenza urinaria
 assenza di reflusso vescico-ureterale
IL DETRUSORE
• Muscolo della parete vescicale
• Assicura la funzionalità dell’organo.
• Organizzato in diversi strati (strato longitudinale esterno,
strato longitudinale medio, strato plessiforme interno),
• E’ molto mobile
• Subisce evidenti modificazioni morfologiche durante le
varie fasi di riempimento e di svuotamento.
• E’ riccamente innervato e irrorato,
• Si contrae in seguito alla propagazione dell’onda
contrattile da una fibra muscolare all’altra a mezzo di
complessi giunzionali.
IL COLLO VESCICALE
• Regione della vescica in prossimità dell'orifizio
uretrale interno.
• E’ costituito da un sistema di fibre muscolari
disposte ad anello
• Nell’uomo si continuano nella capsula anatomica
della prostata
• Nella donna le fibre del collo vescicale non
avrebbero un orientamento così preciso ad anello e
si perderebbero nel connettivo periuretrale
IL TRIGONO
• Delimitato dagli sbocchi ureterali e dall'orifizio uretrale interno, è la parte
relativamente fissa della vescica, con abbondante tessuto connettivo.
• Forma piatta basale durante la fase di riempimento
• È importante per il controllo dei meati ureterali perché impedisce il
reflusso vescico-ureterale
• È COSTITUITO DA:
 una parte superficiale, che si continua con lo strato muscolare della
parete dell’uretere,
 una parte profonda, costituita dalla guaina di Waldeyer
• DURANTE LE MINZIONE:
 Assume una forma ad imbuto
• Lo strato superficiale presenta una innervazione sia adrenergica che
colinergica,
• La parte profonda (g. di Waldeyer) ha una innervazione colinergica.
IL SISTEMA SFINTERICO
•
•
Comprende il collo vescicale (sfintere liscio) e lo sfintere striato.
Secondo alcuni autori, nell’uomo esisterebbe inoltre un III sfintere, costituito dall’uretra
prostatica e dalla stessa prostata
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LO SFINTERE STRIATO COMPRENDE:
La componente intrinseca costituita da fibre a conduzione lenta, sotto il controllo dei rami
del nervo pelvico, assicurerebbe il tono dello sfintere e la chiusura dell’uretra a riposo,
mantenendo la continenza passiva.
La componente estrinseca è costituita da fasci dei mm bulbo-cavernoso, elevatore dell’ano,
m. profondo del perineo e sosterrebbe la contrazione rapida e per brevi periodi di tempo,
sotto controllo del pudendo, assicurando la continenza in occasione di aumenti di pressione
addominale (tosse o risata).
Esistono inoltre dei fattori accessori della continenza :
Angolo uretrovescicale, lunghezza dell’uretra, prostata nell’uomo, trofismo della
mucosa uretrale (soprattutto nelle donne) e accollamento delle pareti dell’uretra
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TUTTO CIÒ È COORDINATO DA UN COMPLESSO CONTROLLO NERVOSO:
Il parasimpatico che controlla lo svuotamento vescicale,
Il sistema nervoso simpatico in sinergia con il sistema nervoso somatico, preposti al
riempimento vescicale ed alla continenza.
LA VIA EFFETTRICE VISCERALE,
SIMPATICA E PARASIMPATICA
• E’ costituita da due motoneuroni:
• Il primo, pregangliare, risiede nel nevrasse che viene abbandonato
attraverso le radici anteriori e il nervo spinale metamerico
• Fa sosta per contrarre sinapsi con il motoneurone post-gangliare, per
innervare infine il viscere cui è destinato
• Il motoneurone vegetativo può raggiungere il viscere attraverso rami
viscerali (rami periferici o nervi simpatici) che originano dalla catena
paravertebrale, dai gangli o dai rami intergangliari
• Essi raggiungono il territorio di innervazione con tragitto indipendente
oppure formando plessi perivasali.
• Il neurone effettore parasimpatico non fa sosta nel ganglio
paravertebrale ma in un ganglio viscerale
• Da qui origina la fibra post-gangliare che raggiunge l’organo bersaglio
attraverso i nervi periferici.
LA VESCICA,
ORGANO EFFETTORE
• Una complessa organizzazione nervosa fa sì che la fase di
riempimento sia caratterizzata dall’ attività prevalente del
sistema adrenergico, con la stimolazione dei recettori alfa:
del trigono superficiale, del collo vescicale e dell’uretra
prostatica
• Questi recettori sostengono la contrazione delle strutture
innervate e quindi la continenza
• La contemporanea stimolazione dei recettori beta induce
rilasciamento del detrusore
• Quando la vescica raggiunge il riempimento adeguato e si
innesca il riflesso minzionale, interviene la fase dello
svuotamento (minzionale) con la stimolazione dei recettori
colinergici e quindi la contrazione del detrusore mediata
dal parasimpatico.
LE VIE SENSITIVE
• Raccolgono gli stimoli vescicali attraverso recettori situati:
 nella sottomucosa (esterocettivi per il dolore e la temperatura )
 nello strato muscolare della parete vescicale: ( la sensibilità
propriocettiva : tensione e contrazione)
• Gli stimoli sensitivi raccolti raggiungono il nevrasse attraverso i nervi
erettori e pudendi.
• Nel midollo, il protoneurone sensitivo contenuto nel ganglio della radice
posteriore, può contrarre sinapsi col motoneurone effettore viscerale a
livello metamerico per il riflesso spinale, oppure raggiungere il bulbo
attraverso i fasci di Goll e Burdach, o il talamo attraverso la via spinotalamica per contrarre rapporti con i centri riflessi superiori.
• La coordinazione di tutte queste funzioni nervose preposte al regolare
funzionamento del complesso vescico- sfinterico è garantita da un
insieme di centri nervosi disposti lungo tutto il nevrasse.
L’UOMO, ANIMALE SOCIALE, IMPARA A
SVUOTARE LA VESCICA QUANDO E’
SOCIALMENTE CONVENIENTE
• Comportamento garantito da una funzione certamente superiore
inibitoria del riflesso minzionale, area corticale della corteccia frontale di
Brodman,
• Centri inibitori della minzione situati a livello dei nuclei della base ed
ipotalamici
• Il centro principale del riflesso minzionale, facilitante la minzione, è
situato nella sostanza reticolare del tronco.
• Centro favorente la minzione è pure il centro parasimpatico midollare di
Budge, situato nei metameri sacrali S1-S4
• Centro simpatico midollare D10-L4
• Centri cerebellari.
• Sistema nervoso intrinseco, situato nella parete vescicale, costituito da
gangli parasimpatici del plesso intramurale dalle terminazioni nervose
finali e dai recettori, forse responsabile di una certa attività della vescica
deafferentata (vescica autonoma secondo Lapides) e che secondo alcuni
Autori sarebbe coinvolto nella regolazione della compliance vescicale
(secondo la cosiddetta teoria periferica, la compliance vescicale sarebbe regolata da un riflesso corto fra
plesso intramurale e centri iuxtavescicali).
LA VESCICA ED I CENTRI
NERVOSI
COLLEGATI DA QUATTRO
CIRCUITI PRINCIPALI (LOOPS)
LOOP I
• Presiede al controllo volontario della minzione, coordinando
il centro frontale di Brodman, attraverso i centri
sottocorticali, con i centri del tronco cerebrale
• Si ritiene che l’area della corteccia preposta al controllo
vescicale sia l’area 6 di Brodman, o pre-motoria, localizzata
nel lobo frontale, al davanti della zona motoria pre-rolandica
e che è distinta dalla zona motoria preposta alla
innervazione dei muscoli striati peri-uretrali.
• Funzionalmente coordina il controllo volontario della
minzione.
• Danneggiata in corso di morbo di Parkinson per esempio ed
ictus dell’emisfero dominante, si manifesta con la c.d.
vecchia denominazione della vescica disinibita
LOOP II
• Garantisce l’amplificazione del riflesso minzionale, necessaria per una
contrazione del detrusore sufficientemente prolungata nel tempo al fine di
svuotare completamente la vescica
• Collega il centro riflesso detrusoriale del tronco con il centro
parasimpatico spinale.
• La funzione di amplificazione è garantita dal fatto che i neuroni sensitivi,
raggiunto il centro reticolare del tronco, entrano in sinapsi con neuroni
particolari, detti di interconnesione, i cui dendriti di lunghezza diversa,
entrano a loro volta in connessione con i veri neuroni effettori motori,
• Questo meccanismo di interconnessione assicura che il segnale di
risposta in uscita sia nel tempo di durata maggiore rispetto alla semplice
sinapsi singola.
• L’effetto finale è che il riflesso motorio di svuotamento vescicale duri 3060 secondi, necessari perché la vescica si svuoti completamente.
LOOP III
Assicura il riflesso spinale elementare,
sostenendo la contrazione del detrusore e la
coordinazione fra contrazione detrusoriale e
rilasciamento dello sfintere
striato dell’uretra.
LOOP IV
• Presiede alla contrazione ed al
rilasciamento volontario dei mm. del
piano perineale (loop IV a).
• E’ responsabile del tono dello sfintere
striato (IV b)
• E’ responsabile della innervazione
sopraspinale dei mm. striati.
LA VESCICA ED I CENTRI NERVOSI
COLLEGATI DA QUATTRO CIRCUITI
PRINCIPALI (LOOPS)
• Questo complesso controllo nervoso comprende
quindi un coordinamento fra simpatico
parasimpatico e somatico attraverso un fine
controllo nervoso
• Possiamo dire che in questo menage a tre
l’armonia non sempre è perfetta.
• E’ allora che si manifestano le differenti forme di
anomala contrattilità detrusoriale e le diverse forme
di dissinergia detrusore/sfintere.
IL PIANO PERINEALE
• E’ un complesso di tessuti molli attivo e multifunzionale
connesso al cingolo osseo pelvico
• Chiude inferiormente la pelvi
• Nella donna è attraversato dal retto, dalla vagina e dall’uretra
• SISTEMA MUSCOLO-FASCIALE:
 Cute
 Strato adiposo
 Fascia di Colles
 Strato muscolare esterno
 Diaframma uro-genitale
 Diaframma pelvico
 Fascia endopelvica
 Nucleo fibroso centrale
IL PAVIMENTO PELVICO
• Lo strato muscolare esterno comprende:
 il muscolo sfintere esterno dell’ano
 i muscoli bulbo-cavernosi
 i muscoli ischio-cavernosi
 i muscoli trasversi superficiali
La funzione di questo strato è quella di garantire la
chiusura dell’ano e dell’introito vulvovaginale
IL DIAFRAMMA URO-GENITALE
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•
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•
Fascia inferiore
Muscoli trasversi profondi
Muscolo sfintere dell’uretra
Fascia superiore
La sua funzione è quella di contribuire alla chiusura
dell’uretra ed impedire il descensus del
nucleo fibroso centrale e delle pareti vaginali laterali
IL DIAFRAMMA PELVICO
•
•
Muscoli elevatori dell’ano
Muscoli retto-coccigei (del Treitz).
• I MUSCOLI ELEVATORI DELL’ANO
• Sono composti da tre ventri muscolari che, in rapporto alle rispettive
sedi di inserzione, sono denominati:
 Pubo-coccigeo
 Ileo-coccigeo
 Ischio-coccigeo
•
•
•
Fasci del pubo-coccigeo raggiungono la vagina ed il retto formando una fionda
muscolare
Essi sono detti rispettivamente muscolo pubo-vaginale e muscolo pubo-rettale
Lawson (1974) e Zacharin (1988), in base a queste distinzioni, preferiscono
denominare il muscolo pubo-coccigeo, muscolo pubo-viscerale.
• Nella loro porzione anteriore i muscoli elevatori formano
uno hiatus a forma di “U” attraverso il quale il retto, la
vagina e l’uretra escono dalla cavità addominale
• L’ultra-struttura dei muscoli elevatori dell’ano è costituita
da :
 fibre muscolari tipo I (slow-twitch) con attività tonica (95%)
 fibre muscolari tipo II (fast twitch) con attività fasica (5%)
La funzione del diaframma pelvico è assicurare il supporto agli
organi pelvici, la loro dinamica e l’equilibrio della pressione
endo-addominale
LA FASCIA ENDOPELVICA
• Lamine connettivali (fasce)
• Addensamenti connettivali (legamenti)
• Ispessimenti fibrosi (archi tendinei della
fascia endopelvica)
Le fasce connettono gli organi pelvici tra loro ed
alla muscolatura pelvica
I legamenti li agganciano alla parete pelvica
LE LAMINE CONNETTIVALI
(FASCE)
• Fascia pubo-vescico-cervicale
• Fascia retto-vaginale detta anche setto rettovaginale
• Fascia paravaginale
 La fascia pubo-vescico-cervicale è la porzione di fascia endopelvica che,
anteriormente va dall’area pericervicale al margine inferiore della sinfisi
pubica
 La fascia retto-vaginale detta anche setto retto-vaginale si costituisce per
confluenza della fascia pubo-vescico-cervicale con la fascia propria del
retto
 La fascia paravaginale origina dalla fusione laterale tra la fascia pubovescico-cervicale e la fascia retto-vaginale, si attacca lateralmente
all’arco tendineo della fascia endopelvica e connette il terzo medio della
vagina alla parete pelvica laterale
GLI ADDENSAMENTI
CONNETTIVALI (LEGAMENTI)
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•
•
•
Legamenti pubo-uretrali
Legamenti pubo-vescicali (pubo-vescico-uterini)
Legamenti cardinali
Legamenti utero-sacrali
 I legamenti pubo-uretrali connettono e stabilizzano l’uretra
media alla superficie inferiore del pube
 I legamenti pubo-vescicali (uretro-pelvici) si uniscono alla
fascia paravaginale , connettono e stabilizzano il collo
vescicale e l’uretra prossimale all’arco tendineo della fascia
endopelvica
IL NUCLEO FIBROSO CENTRALE
• Struttura fibrosa
• Origina per confluenza ed addensamento
sulla linea mediana tra l’ano e l’introito vulvovaginale di fibre muscolari e connettivali.
• Permette l’inserzione ai muscoli:
sfintere esterno dell’ano
bulbocavernosi,
trasversi superficiali
elevatori dell’ano