Diapositiva 1 - AUSL Romagna Rimini

GESTIONE DEL RISCHIO
Dott.ssa Nunzia Boccaforno
Direttore Unità Operativa
“Gestione del rischio”
Azienda USL di Rimini
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
La gestione del rischio o risk management nella più
comune forma anglosassone, si connota come
strumento mediato in campo sanitario dal management
industriale finalizzato ad “identificare, analizzare e
controllare, anche economicamente, i rischi che possono
minacciare gli equilibri o modificare le capacità
produttive di un’impresa
(Cosmi, Del vecchio)
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
• La gestione del rischio rappresenta l’evoluzione del
percorso della scienza medica, basata sulla conoscenza
degli errori evitabili, che ha realizzato nel tempo gli
attuali percorsi assistenziali e procedure diagnosticheterapeutiche.
• Processo tipico della “pratica medica”, di “imparare dagli
errori”.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
I sistemi sanitari sono promotori di cause di errori
che modificano gli outcome del sistema ovvero
incidono sulla performance, prestazione medica
reale, inducendo eventi avversi.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Gli Advers events
Active failures, azioni pericolose, errori commessi
da chi è in prima linea nel sistema e con
conseguenze immediate sull’outcome
Latent failures ovvero azioni pericolose, errori
risultato di decisioni prese ai più alti gradi
dell’organizzazione. I loro effetti, all’opposto delle
active failures, si rendono evidenti a distanza di
tempo
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Ruolo determinante del programma di gestione del
rischio è la definizione del processo di:
 identificazione dei rischi di eventi avversi,
valutazione del loro impatto potenziale,
 realizzazione delle azioni per il loro controllo e la
loro prevenzione,
gestione delle conseguenze/messa in atto dei
correttivi.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
In termini più generali si interessa di
individuare strumenti per il governo del
rischio utili a garantire la minimalizzazione
dei rischi, in termini di efficacia e di
efficienza, a favore dei pazienti, dei
familiari, e degli operatori, sia come singoli
professionisti, sia come membri
dell’organizzazione.
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Il rischio di un evento avverso non è totalmente
eliminabile nella pratica sanitaria e pertanto si
definisce “rischio residuo” ciò che non è spiegato
solo dal calcolo probabilistico della realizzazione
dell’evento ma da più combinazioni delle risultanti
dei processi assistenziali e organizzativi, che
chiamano in causa sia la reattività dell’individuo,
quale propria residua specificità, sia la
combinazione di fattori imprevedibili alla capacità
del sistema, quale impossibilità a governare ciò
che ancora non si conosce
13 - 20 Novembre 2007
Gestione del rischio
Active failure
-
fallimenti attivi
 distrazioni o errori, come prendere una siringa sbagliata
 fallimenti cognitivi, come lapsus o errori da ignoranza o da
una inappropriata interpretazione della situazione
 violazioni, intese come deviazioni intenzionali da prassi,
procedure o standard sicuri
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Gestione del rischio
latent failure
-
fallimenti latenti
carico di lavoro pesanti
conoscenze o esperienze inadeguate
ambiente stressante
cambiamento organizzativo rapido
obiettivi incompatibili
sistema di comunicazione inadeguato
manutenzione inadeguata di edifici ed attrezzature
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Gestione del rischio
gestione del rischio e contenzioso
600% l’incremento dei premi incassati dalle
compagnie dal 1995 al 2004
13.500 il n° dei sinistri denunciati oggi contro
3.000 nel 1995
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Le dimensioni del rischio in sanità
Rischio occupazionale
Rischio non clinico
Rischio clinico
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Il Rischio nelle organizzazioni
sanitarie e socio-sanitarie
• Pazienti:
rischio clinico - collegabile
direttamente o indirettamente all’attività
assistenziale e clinica
• Sicurezza degli ambienti (strutture, impianti, …)
• Sicurezza del personale (infortuni, mal. prof., …)
• Emergenze esterne (terremoti, interruz. servizi
essenziali,. . …)
• Rischi “economico-finanziari” (contenz., aumento
costi premi assic., prolung. degenze, cure imprev.)
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• Infezioni ospedaliere
• Lesioni da decubito
• Destinazione d’uso
• Gestione degli
aspetti strutturali
• Sicurezza elettrica
• Gestione
apparecchiature
elettromedicali
(manutenzione,
verifiche,conrolli)
• Cadute
qualità
• Gestione dei DPI
(rischio biologico
lavoratore/paziente)
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• Inesattezze/omissioni/ritardi di
diagnosi/terapie/trattamenti assist.
• ………………..
Il rischio clinico
Probabilità che un paziente sia vittima di un
evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno
o disagio imputabile, anche se in modo
involontario, alle cure mediche prestate durante
il periodo di degenza, che causa un
prolungamento del periodo di degenza, un
peggioramento delle condizioni di salute o la
morte
(Kohn, 1999)
13 - 20 Novembre 2007
Punti di partenza in tema di
‘risk management’ (1999)
Necessità di introdurre approcci al ‘governo clinico’ e di migliorare
aspetti gestionali delle organizzazioni Sanitarie per avvicinarle ai
requisiti richiesti per l’accreditamento.
Emerge nella letteratura un forte interesse sul tema degli errori e
degli incidenti in sanità.
Iniziano problemi relativi alle coperture assicurative .
La ampia autonomia aziendale chiede partecipazione nella
individuazione delle soluzioni e condivisione su strumenti e metodi.
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Piano Sanitario Regionale 99-01
“ Il governo clinico…..si esercita attraverso l’uso
corrente e sistematico di idonei strumenti operativigestionali tesi ad evitare rischi, ad individuare
tempestivamente e apertamente gli eventi
indesiderati, a trarre insegnamento dagli errori, a
disseminare la buona pratica clinica, a garantire
che siano in opera adeguati strumenti per il
miglioramento continuo della qualità “
13 - 20 Novembre 2007
Il governo clinico
Sistema mediante il quale le
organizzazioni sanitarie si rendono
responsabili del miglioramento
continuo della qualità dei loro servizi
e della salvaguardia di alti standard
sanitari
13 - 20 Novembre 2007
Un po’ di storia ….
Il tema degli errori/eventi avversi ha avuto
attenzione in letteratura dai primi anni ‘90.
Esistono studi su questi temi
particolarmente significativi (USA, UK, AU)
per costruire l’universo teorico-concettuale e
fornire primi dati sulla entità dei fenomeni
oggetto di interesse.
13 - 20 Novembre 2007
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13 - 20 Novembre 2007
Evento avverso
(Adverse event)
Un evento -riguardante un
paziente- che sotto condizioni
ottimali non è conseguenza della
malattia o della terapia (Wolff).
(es. cadute, infezioni, danni da
inesatta/ritardata/omessa procedura diagnostica,
terapeutica, chirurgica, trattamento assistenziale,
ecc.)
13 - 20 Novembre 2007
Quasi evento (Near miss)
Ogni accadimento che avrebbe
potuto, ma non ha per fortuna o
abilità di gestione, originato un
evento
(es. pavimento bagnato/ preparazione di un farmaco
sbagliato ma non somministrato/ scambio della
richiesta di sangue ma intercettato/ trascrizione del
valore glicemico sulla scheda di un altro paziente ma
intercettato, ecc.)
13 - 20 Novembre 2007
Evento (Incident)
Ogni accadimento che ha causato danno, o ne
aveva la potenzialità, nei riguardi di un
paziente,
visitatore od operatore,
ovvero ogni evento che riguarda il
malfunzionamento, il danneggiamento o la
perdita di attrezzature o proprietà,
ovvero ogni evento che potrebbe dar luogo a
contenzioso
13 - 20 Novembre 2007
La gestione del rischio
 Definizioni (Glossario condiviso)
 Contesto di riferimento (Modello
sistemico di Reason)
 Processo (Fasi del processo)
 Metodi e strumenti operativi
13 - 20 Novembre 2007
L’approccio all’errore: introduzione
Approccio
personale
Approccio di
sistema
• incapacità,
negligenza,
disattenzione,…
• le condizioni in cui le
persone lavorano
• formazione, senso
morale, punizioni
• devono esistere
barriere di
salvaguardia:
procedure, controlli
amministrativi...
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L’approccio all’errore
ERRORE INDIVIDUALE
FALLIMENTO DEL SISTEMA
ERRORE DI SISTEMA
ERRORE UMANO
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L’approccio di sistema di Reason
• Gli errori sono conseguenze dell’agire
organizzato e non causa del
fallimento del sistema
• I sistemi organizzati presentano:
• Condizioni latenti di insicurezza (latent failure) in cui
si collocano le azioni umane
• Azioni/Omissioni (active failure) l’incidente si realizza
quando le azioni del singolo trovano pertugi nella
sicurezza del sistema
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Il Modello di Reason
13 - 20 Novembre 2007
Il Modello di Reason
13 - 20 Novembre 2007
Il Modello di Reason:
applicazione ad un esempio
Condizioni
latenti
(latent failures)
Condizioni di
lavoro
Azioni/
Omissioni
(active failures)
Barriere/ difese
SOFT
Modelli di cura
basati su
evidenze
(EBM)
Modelli
assistenziali
Decisioni
gestionali/
economiche
Gestione
personale:
-carichi lavoro
-qualificazione
-supervisione
Gestione
organizzativa:
- strutture
- logistica
- integrazione
- comunicaz.
Inappropriato
uso
antibiotici
Procedure
Protocolli
Linee guida
----------
Mancata
somministr.
antibiotico
Omissione
lavaggio mani
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HARD
Dispositivi
protezione
----------
INFEZIONI
CHIRURGICHE
Aspetti innovativi

errore individuale
errore di sistema

sistema
punitivo/inchieste
sistema che impara
dall’errore

sistema reattivo =
correttivo
sistema proattivo =
preventivo
13 - 20 Novembre 2007
Prevenzione dell’errore
• a partire dal punto di vista del sistema: le
CONDIZIONI LATENTI e le BARRIERE
– Hard: fisiche, automazione, sistemi di sicurezza
– Soft: procedure, protocolli, controlli
– asciugare un lago deviando l’immissario
• invece che a partire dalla persona:
– naming, blaming, punishing
– asciugare un lago con il secchio
13 - 20 Novembre 2007
Importanza del modello di Reason
per la gestione del rischio
• Superamento dei concetti di “colpa” ed
“errore” per l’utilizzo gestionale delle
informazioni derivate dallo studio dello
“incidente”
• Individuazione delle “cause - radice” degli
eventi (tecniche varie) per la prevenzione
degli stessi
13 - 20 Novembre 2007
Fasi del Processo di
Gestione del Rischio
• Identificazione del rischio
• Analisi del rischio
• Trattamento del rischio
• Monitoraggio
13 - 20 Novembre 2007
Identificazione del rischio
Oggetto:
eventi significativi
Strumenti:
• studio retrospettivo della casistica (c.c., SDO,
registri…..)
• segnalazione spontanea di incident e near miss
• selezione dei reclami con evidenza di “incidenti”
13 - 20 Novembre 2007
Analisi del Rischio
Oggetto:
• “incidenti” specifici, storie di malattia, “banca
dati” delle segnalazioni spontanee
Strumenti:
• Root cause analysis (Analisi delle cause
radice)
• FMEA-FMECA
13 - 20 Novembre 2007
Strumenti per la gestione del rischio clinico
Incident Reporting
Revisione cartelle cliniche
IDENTIFICAZIONE
Selezione SDO (limited screening)
Gestione Reclami
Root Cause Analysis
ANALISI
FMEA - FMECA
13 - 20 Novembre 2007
A cura di Agenzia Sanitaria Regionale
Perché utilizzare un sistema di
Incident Reporting?
 Gli eventi avversi rappresentano solo la punta dell’iceberg degli
incidenti che avvengono in una struttura sanitaria; la maggiorparte
degli incidenti è costituita dai near-miss o da difetti del sistema (latent
failure)
Eventi avversi che procurano gravi
danni
Eventi avversi che procurano danni
trascurabili o nessun danno
Near-miss
Difetti di sistema
(Latent failure)
13 - 20 Novembre 2007
Trattamento del rischio
Accettazione del rischio
Rimozione
Trasferimento del rischio
Riduzione, minimizzazione,
eliminazione del rischio
13 - 20 Novembre 2007
Riduzione, minimizzazione,
eliminazione del rischio
• Miglioramenti fisici agli impianti,
attrezzature …
• Organizzazione più adeguata
• Revisione delle procedure
• Formazione e qualificazione del
personale
13 - 20 Novembre 2007
Monitoraggio continuo
Oggetto :
• il mantenimento del risultato ottenuto
Strumenti :
• indicatori (struttura, processo, esito)
• audit sistematico e continuativo
13 - 20 Novembre 2007
Alcuni principi fondamentali
• lo scambio di informazioni aumenta la
sicurezza
• garantire l’appropriatezza riduce le
probabilità di errore
• la comunicazione tra gli operatori sanitari
e il paziente è parte integrante del
trattamento assistenziale
Carta della sicurezza nell’esercizio della pratica medica ed assistenziale
TDM, ANAAO-ASSOMED, FIMMG
13 - 20 Novembre 2007
Rischio: cosa e’?
E’ un concetto matematico che si riferisce alla
probabilità che un evento (negativo) si realizzi in
riferimento alla gravità dei suoi esiti
13 - 20 Novembre 2007