Neuropatia Diabetica - piede diabetico e piaghe da decubito nell

Università di Roma
Sapienza
Prof.ssa M. Cilli
Dott.ssa R. Pilotto
Definizioni e principi
Generali
definizione
Piede diabetico:
OMS
Infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi, associate
ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli
arti inferiori
-International Working Group on the Diabetic Foot
Piede con alterazioni anatomo-funzionali determinate dall’arteriopatia
occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”
Prevalenza

Interessa il 20-30 % dei diabetici adulti
Fattori di rischio per la comparsa di ND
Fumo di sigaretta
Compenso metabolico
Ipertensione arteriosa
Ipercolesterolemia
Durata di malattia

Fattori di rischio
per ulcere

Neuropatia sensitivo-motoria periferica
più importante fattore di rischio
per lo sviluppo di ulcere

Vasculopatia periferica
70-100%
10%
(indice di Winsor < 0,8-0,9)

Ulcere neuroischemiche

Calzature inadeguate
34 %
Quattro ulcere su cinque nei diabetici sono determinate da
traumi esterni, soprattutto calzature inadeguate
Neuropatia diabetica:
presenza di sintomi e segni di disfunzione nervosa
periferica in diabetici dopo esclusione di altre cause
Classificazione della neuropatia diabetica
•Neuropatie simmetriche
Polineuropatia sensitivo-motoria cronica
Neuropatia dolorosa acuta
Neuropatia autonomica
•Neuropatie asimmetriche
Mononeuropatie
Radiculopatie
Amiotrofia
Forma più comune
(oltre 80 % dei casi)
Gioca un ruolo
chiave nella
patogenesi
dell’ulcera
neuropatica
Patogenesi

Eccesso di sorbitolo (via dei polioli)

Deficit di mioinositolo e della pompa ATP- asi
Na/K con ridotti trasporti assonali

Glicazione di proteine substrato (mielina)

Macroangiopatia (vasa nervorum): ischemie

Ridotto trasporto assonale di NGF

Danni assonali da autoimmunità
Meccanismi fisiopatogenetici
dismetabolico

(polineuropatie)
ischemico 
(mono- e
multineuropatie)
demielinizzazione
segmentaria
eventuale
degenerazione
Walleriana
assonopatia distale
Diagramma schematico dei vari tipi di neuropatia diabetica.
(A)Neuropatia periferica simmetrica distale
(B)Neuropatia prossimale
(C)Mononeuropatie (nervi cranici, tronchi periferici)
(D)Mononeuropatie multiple
Bansal, V et al. Postgrad Med J 2006;82:95-100
Caratteri clinici







Dolori acuti trafittivi e profondi ad arti inferiori
Sindromi da intrappolamento agli arti superiori (STC)
Ipoestesie, disestesie, ridotta sensibilità termodolorifica agli arti inferiori (piede diabetico)
Ipotensione ortostatica, alterata FC, denervazione
cardiaca, ischemie cardiache silenti (dead in bed
syndrome)
Deficit della vis, disfunzioni vescicali
Alterara motilità gastro-esofagea (gastroparesi) e
intestinale (incontinenza)
Alterate risposte oculari alla luce
Chi screenare e quando?
Tutti i soggetti diabetici
esame del piede una volta all’anno allo scopo di identificare
le condizioni ad alto rischio di lesioni
Pazienti con una o più condizioni ad alto rischio
valutazione più frequente per lo sviluppo di fattori di
rischio addizionali
Pazienti con neuropatia
dovrebbero essere sottoposti a esame ispettivo dei piedi ad
ogni visita medica
ADA Position Statement 2006
Visita di screening
1. Anamnesi mirata all’individuazione
di fattori di rischio
2. E.O. piede e ispezione calzatura
3. Diagnostica della neuropatia
4. Diagnostica della vasculopatia
1. Anamnesi
Pregressa ulcera/amputazione, educazione sul
piede, isolamento sociale, accesso all’assistenza
sanitaria, camminare a piedi scalzi
Sintomi quali parestesie o dolore, perdita della
sensibilità
Claudicatio, dolore a riposo
Durata del diabete, controllo metabolico, presenza
di altre complicanze
Esame obiettivo
Cute
 Valutazione dell’ integrità, specialmente fra le dita e sotto le teste
metatarsali.
 Presenza di eritema, calore, callosità
 Anomalie cromatiche (pallore/ arrossamento)

Temperatura, edema
 Secchezza, fessurazioni
 Ulcera
Patologie delle unghie
unghie incarnite, tagliate non correttamente, onicomicosi
Ossa/articolazioni
 Deformità (dita ad artiglio, a martello) o prominenze ossee
 Perdita della mobilità (rigidità dell’alluce)
 problemi nella deambulazione e nell’equilibrio
Polsi periferici
 Valutazione arteria pedidia e tibiale
posteriore
Diagnosi differenziale piede diabetico vascolare e neuropatico
Vascolare
Neuropatico
Atrofico
Deforme
Colore
Pallido
Rossastro
Cute
Sottile
Ipercheratosica
Temperatura
Ridotta
Aumentata
Ridotti-Assenti
Presenti
Parametri
Aspetto
Polsi periferici
Diagnosi differenziale ulcera vascolare e ulcere neuropatica:
Ulcera
Vascolare
Sede Alluce, tallone, spazi interdigitali
Aspetto
Neuropatica
Plantare, teste metatarsali
A stampo
Irregolare con bordi duri
Cute perilesionale
Atrofica
Ipercheratosica
Dolore
Presente
Assente
Infezione
Possibile
Frequente
test positivo
(paziente a rischio)
se per un qualsiasi punto il
paziente risponde in modo
improprio due volte su tre
Valutazione della sensibilità vibratoria con diapason
• Il diapason va applicato in una
zona ossea nella parte dorsale
della falange distale dell’alluce.
• Ripetere questa applicazione
due volte, ma alternarla almeno
con un’applicazione simulata,
nella quale il diapason non
vibra.
• con due risposte errate su tre:
rischio di ulcerazione
3. Diagnostica della neuropatia
Migliore potere
predittivo
La positività di più di un test ha una sensibilità dell’87 % nel
diagnosticare la polineuropatia distale simmetrica
Diagnostica strumentale
ESAMI NEUROFISIOLOGICI:

Neurografia (studio della conduzione
nervosa)

Elettromiografia (esame ad ago)
Amiotrofia Diabetica
Ipo-amiotrofia dolorosa
Ulcera neuropatica
Ulcere Neuropatiche
Aspetti clinici:
Di solito indolori, circondate da callo, nei punti
di pressione, associate a polsi normosfigmici,
possono non essere associate a gangrena.
Neuropatia autonomica
E’ molto meno conosciuta e meno rilevante
rispetto alla neuropatia sensitiva e motoria
Esercita fisiologicamente un controllo sulla
circolazione cutanea e sulle funzioni cardiache,
della muscolatura liscia e della secrezione
ghiandolare.
La neuropatia autonomica comporta una perdita
del tono simpatico:
> l’afflusso di sangue
> la temperatura
> la permeabilità capillare
secchezza (anidrosi) della pelle del piede
dovuta al malfunzionamento delle fibre nervose che
regolano l’attività delle ghiandole secretorie della cute
Gastroparesi diabetica


Ipomotilità antrale, dilatazione antrale,
anormalità del pace-maker gastrico sia sotto
forma di diminuzione della frequenza di
depolarizzazione (bradigastria) o di un suo
aumento (tachigastria) sia di una combinazione
di bradigastria e tachigastria (tachiaritmia
gastrica).
Incoordinazione antro-pilorica, pilorospasmo e
anormalità motoria del tratto dell’intestino tenue
Ispezione della calzatura




Riduzione del carico è essenziale per la
prevenzione e recidiva delle ulcere
Poche cuciture
Usare plantari
Non utilizzare scarpe troppo strette o corte
Utilizzare calzature curative che
riducono pressioni e carico

Il piede va considerato a rischio se:







Deformità e/o prominenze ossee
Pelle non intatta
Neuropatia
Perdita della mobilità articolare
Pregressa ulcera
Arteria pedidia e/o tibiale assenti
Calzature non idonee
Principi di trattamento

Scarico della pressione

Ripristino della perfusione cutanea

Trattamento dell’infezione

Controllo glicometabolico

Educazione del paziente
Educazione del paziente








Ispezione quotidiana del piede
Regolare lavaggio con acqua a temperatura di 37°C
Evitare di camminare scalzi
No callifughi
Idratare la cute
Cambio quotidiano delle calzature e delle calze
Tagliare le unghie dritte
Calli e duroni devono essere rimossi dal personale
sanitario
Cenni di Terapia

Ottimizzazione dei livelli glicemici

Nelle fasi iniziali della patologia si potrebbe
somministrare L-acetil-carnitina

Vit B e vit E