Prurito e condizioni patologiche accompagnate

Prurito e condizioni
patologiche
accompagnate da prurito
Pietro Santoianni
Università di Napoli Federico II
Dipartimento di Patologia Sistematica - Dermatologia
Dottorato di Ricerca in Dermatologia Sperimentale
Il prurito
può essere definito come una
sensazione cutanea spiacevole
che induce al grattamento
•
può essere dovuto a diverse
patologie dermatologiche
• presentarsi in
assenza di alterazioni cutanee
• accompagnare o precedere
patologie sistemiche
- può associarsi a condizioni fisiologiche
•
•
•
gravidanza
menopausa
senescenza
Alcune forme di prurito
intense e persistenti
possono ingenerare una
sintomatologia
ansiosa o depressiva
PATOGENESI
sensazione distinta
dal dolore?
PATOGENESI
attivazione
•
•
terminazioni nervose libere
giunzione dermoepidermica
recettori nocicettori polimodali
PATOGENESI
MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO
•
•
•
•
•
•
•
istamina
neuropeptidi
prostaglandine
peptidi vasoattivi
serotonina
oppioidi (che agiscono attraverso meccanismo centrale e periferico)
acetilcolina
PATOGENESI
MEDIATORI PERIFERICI DEL PRURITO
Istamina
mediatore importante
anche se non principale
- l’azione istaminica
si esplicherebbe anche attraverso
il rilascio indiretto
di altri mediatori
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
Il prurito può essere associato a
- patologia dermatologica
- malattie sistemiche
- può essere importante
segno rivelatore
di altre patologie anche gravi
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI EPATICA
sintomo frequente e precoce
inizialmente alle estremità
(in particolare regioni palmo-plantari)
e nelle sedi di pressione
- può diffondersi successivamente
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
COLESTASI
ruolo patogenetico
• aumento serico di acidi biliari
•
•
•
peptidi oppioidi
neuropeptidi
serotonina
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
DIABETE
•
spesso localizzato
a livello anogenitale
•
più frequente di quello
generalizzato
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO GRAVIDICO
• generalizzato e senza lesioni cutanee
è considerato legato a colestasi anitterica
• possibile concentrazione elevata
serica e cutanea
di acidi biliari
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
TIREOTOSSICOSI
può costituire sintomo
d'esordio
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
IPOPARATIROIDISMO
il prurito in questa condizione
può essere legato alla conseguente
secchezza della cute
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
PRURITO UREMICO
in pazienti con uremia
•
correlato alla insufficienza renale
cronica
può essere localizzato o
generalizzato
Patogenesi del Prurito Uremico
Nella insufficienza renale cronica
la cute può mostrare
• microangiopatia
• atrofia delle ghiandole sebacee ed eccrine
Riduzione lipidi di superficie
con perdita di integrità del corneo
xerosi
Patogenesi Del Prurito Uremico
La diminuzione della sudorazione
può ridurre la normale eliminazione con
accumulo in superficie
di sostanze probabilmente pruritogene :
•
elettroliti, lattato, urea ,
aminoacidi , proteine, lipidi e altre
Patogenesi Del Prurito Uremico
Inoltre può contribuire
accumulo e degranulazione di
mastcellule
Correlati con la intensità
del prurito sarebbero
• mediatori della infiammazione e in
particolare citochine pruritogene
Patogenesi Del Prurito Uremico
In molti pazienti la cute
xerotica e giallastra
• presenta anomalie strutturali
atrofia ghiandolare
microangiopatia
e incremento mastcellulare
Patogenesi Del Prurito Uremico
coinvolte
• terminazioni nervose della cute
proliferazione di fibre in tutta
l'epidermide
( normalmente raggiungono
soltanto lo strato basale)
•
Patogenesi Del Prurito Uremico
I pazienti uremici accumulano notevoli
quantità di
metaboliti inattivi
dell'ormone paratiroideo
ai quali anche potrebbe essere legato l'effetto
patogeno
Patogenesi Del Prurito Uremico
Il prurito poteebbe essere dovuto
alla formazione di
metaboliti tossici
in corso di dialisi
o anche a una condizione di
iperparatiroidismo secondario
presente in alcuni casi
Patogenesi Del Prurito Uremico
• In pazienti in emodialisi cronica
il 60% circa può avere prurito
• che è messo in rapporto
con la emodialisi stessa
• Patogenesi
Del Prurito Uremico
- probabilmente a causa
dell'accumulo di
sostanze pruritogene
particolarmente con
membrane per dialisi permeabili
Patogenesi Del Prurito Uremico
Questo sintomo sarebbe minore
con la dialisi peritoneale
probabilmente per una più efficace
eliminazione
di sostanze pruritogene
Fattori del prurito uremico
• Xerosi
• Ridotta eliminazione di prodotti della
sudorazione
• Proliferazione e degranulazione di
mastociti
• Formazione di citochine pruritogene
• Pattern anomalo di innervazione
cutanea
• Iperparatiroidismo secondario
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
POLICITEMIA RUBRA VERA
• può precedere anche di molto tempo la
comparsa della malattia
• viene elicitato da contatto
con acqua calda
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
NEOPLASIE VISCERALI
e LINFOMI
anche con esordio precoce
PATOLOGIE
DERMATOLOGICHE
ACCOMPAGNATE
DA PRURITO:
Lichen – Prurigo
nodulare
eczema, etc
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
Possono esservi
Condizioni peculiari
dove l’interessamento della cute
può essere molto limitato
tanto da non essere rilevato
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
• Tra le condizioni dermatologiche
con prurito
vanno tenute presenti
per la loro peculiarità
Scabbia
Parassitosi intestinali
trauma meccanico ripetitivo da
grattamento della cute provoca
•
•
ispessimento della cute
lichenificazione
Patofisiologia delle lesioni da grattamento
•
• Grattamento o intenso strofinamento
provocano nel tempo
ipercheratosi e lichenificazione
a placca
o anche noduli
che possono dar luogo
ad aree di pigmentazione
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURIGO NODULARE
• rara
• caratterizzata da noduli multipli
• intensamente pruriginosi
escoriati
• alle superfici estensorie degli arti
e altre sedi
secondari a grattamento
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURIGO NODULARE
affezione collegabile raramente
• a neoplasie interne
• insufficienza renale
• o anche disturbi psichiatrici
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
In alcune
DERMATOSI BOLLOSE AUTOIMMUNI
pemfigoide, dermatite erpetiforme etc.
il prurito può comparire anche
alcuni mesi prima delle manifestazioni cutanee
LINFOMA DI HODGKIN
anche qualche anno prima
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
DERMATITI IATROGENE
PRURIGINOSE
farmaci, preparati erboristici,
etc.
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
provocato
dopo qualche minuto o qualche ora
dal contatto con acqua
indipendentemente dalla temperatura
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
•
degranulazione
dei mastociti cutanei
•
incremento dell'istamina serica
•
partecipazione della acetilcolina
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
può essere scatenato anche
•
•
dalla sudorazione
da sbalzi di temperatura
•
da stress fisico od emozionale
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO AQUAGENICO
parteciperebbe
acetilcolina
e incremento della
attività fibrinolitica cutanea
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO PSICOGENO
• Ansia, depressione
e anche situazioni psicotiche
possono indurre crisi di prurito
• a volte accompagnate da escoriazioni
provocate da comportamenti
autolesionistici
PRURITO PSICOGENO
Soggetti con
disturbi di ansia di lieve entità
spesso presentano
lesioni da ripetuto grattamento
in alcune sedi: nuca
due terzi inferiori
delle gambe lateralmente
(Lichen simplex, Neurodermite circoscritta)
aree genito-perineali
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
Il prurito può essere correlato
ad un disturbo psichiatrico
in soggetti emotivamente labili o depressi
Delirio parassitofobico
di Ekbom
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
DERMATITE ATOPICA
Il prurito ha natura multifattoriale legato
• alla secchezza cutanea
• alla condizione infiammatoria
• e a fattori nervosi
( partecipazione di peptidi oppioidi)
può essere sintomo rilevante
in alcune fasi evolutive
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO SENILE
•
larga percentuale di soggetti
al di sopra dei 70 anni
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO SENILE IDIOPATICO
• in circa un terzo dei pazienti
anziani affetti da prurito
non sono identificabili
• malattia sistemiche
• dermatosi
• effetti secondari di farmaci topici o sistemici
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO SENILE
può essere manifestazione di
• patologia cutanea
non ancora manifesta
o di altra patologia interna
•alterazione
della soglia di sensibilità cutanea
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO SENILE
secchezza cutanea (Xerosi)
alterazione dello stato
fisiologico cutaneo
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO SENILE
• in particolare del film idrolipidico di
superficie
lo strato corneo presenta
riduzione dell’ acqua fino a 50%
anomalie della cheratinizzazione
aumento della coesione tra cheratinociti
PRURITO SENILE
risulta
profonda alterazione
di alcuni strati della epidermide
e pertanto
maggiore “vulnerabilità” della area
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
PRURITO SENILE
Le lunghe terapie farmacologiche
per patologie dell'età senile
possono costituire un cofattore
CONDIZIONI DERMATOLOGICHE
CON PRURITO
Prurito senile idiopatico.
localizzato o diffuso
deve essere riferito a
• disturbi neuro-cerebrali
• con concausa nella xerosi cutanea
accentuata e in altri elementi
PRURITO AD ORIGINE CENTRALE
Il prurito può originare a livello centrale
- con percezione a livello cutaneo –
per disfunzione delle aree centrali
che processano
la informazione sensoriale
Indipendentemente dai fattori determinanti
il prurito viene
modulato e registrato
a livello del SNC
con meccanismi mediati da neuropeptidi:
principalmente oppioidi
serotonina
acetilcolina
CONDIZIONI ASSOCIATE A PRURITO
DIAGNOSTICA
• Nella anamnesi vanno esaminati
la durata
il decorso
il
prurito
può
essere
•
episodico
frequente
continuo
DIAGNOSTICA
• L’ esame obiettivo
del paziente
deve comprendere valutazione di
• tipo e distribuzione
delle lesioni cutanee
eventualmente presenti
DIAGNOSTICA
• Prurito senza lesioni cutanee
può indirizzare verso una
elmintiasi intestinale
spesso associata ad eosinofilia
DIAGNOSTICA
• Nella anamnesi vanno esaminati
eventuali variazioni
ambientali
e stagionali
e presenza di altri sintomi generali
DIAGNOSTICA
Particolare attenzione
deve essere posta al prurito
non accompagnato da lesioni cutanee
DIAGNOSTICA
La diagnosi di prurito psicogeno
può essere formulata
solo dopo esclusione
di ogni possibile causa organica
DIAGNOSTICA
Il paziente con prurito
generalizzato idiopatico
va tenuto sotto osservazione
anche per mesi
ASPETTI CLINICI
• prurito lungo il
decorso dei fasci nervosi
al capo o al tronco
può riferirsi ad una
neoplasia o lesione cerebrale
ASPETTI CLINICI
prurito
monolaterale al dorso
può riferirsi a
neoplasie viscerali
(es. neoplasia tiroidea
o endocrina multipla)
ASPETTI CLINICI
prurito in sede
dorsale o brachioradiale
può riferirsi a
notalgia parestetica
(neuropatia sensoriale che coinvolge i nervi
spinali dorsali, con parestesia e iperpigmentazione residua)
ASPETTI CLINICI
•
alcune aree :
ano-perineale
scrotale
vulvare
sono più suscettibili al prurito
per la ricca rete di
terminazioni nervose presenti
ASPETTI CLINICI
•
Nell'anziano
è più probabile
patologia sistemica
conconcomitante
o neoplasia viscerale
ASPETTI CLINICI
Le variazioni di
temperatura o di umidità ambientale
condizionano il prurito influenzando
sudorazione e idratazione cutanea
ASPETTI CLINICI
Il prurito
causando grattamento
può favorire
la disseminazione
di processi infettivi presenti
ASPETTI CLINICI
il prurito è meno avvertito
quando il p. è distratto
da stimoli diversi
ma a volte vi sono violenti attacchi
anche nel sonno
ASPETTI CLINICI
Il prurito può avere
soglia di attivazione variabile
molto influenzata da tonici nervini
( caffè,tè,etc.)
ESAMI DI LABORATORIO DI BASE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
emocromo con formula
azotemia
creatinina
enzimi epatici,bilirubina
T4
TSH
Anticorpi anti-Tireoperossidasi
Anticorpi anti -Tireoglobulina
ricerca parassiti fecali
Esami di laboratorio di base
•
associata ad eosinofilia
può esservi una
elmintiasi intestinale
TERAPIA
Le strategie terapeutiche
derivano dalla
valutazione delle diverse
possibilità causali
TERAPIA
Farmaci sistemici
Cortisonici (Infiammazione e prurito )
Idrossizina
Gabapentin e Pregabalin
Cinnarizina e Flunarizina
Antistaminici (orticaria)
TERAPIA
Farmaci
in studio
antagonisti oppioidi
antagonisti serotonina
(prurito colestatico e renale)
inibitori ricaptazione serotonina, etc.
TERAPIA
Topici Lenitivi ed Eudermici
vanno valutati attentamente
nella xerodermia
frequente in soggetti anziani
e nelle condizioni di prurito persistente