diverticolite

DIVERTICOLI DEL COLON
Definizione
Estroflessione sacciforme della
parete o di alcune componenti
della parete del colon, attraverso
lo strato muscolare circolare,
all'ingresso delle arterie perforanti,
per lo più fra la tenia mesenterica e
le tenie laterali del colon
DIVERTICOLI DEL COLON
Eziopatogenesi (I)
La parete del colon è costituita da 4 strati:
- mucosa
- sottomucosa
- muscolare propria
- sierosa
La muscolare propria è formata da due strati:
- esterno, longitudinale
(1 tenia mesenterica e 2 tenie laterali)
- interno, circolare
(fibre muscolari liscie separate da tessuto
connettivo)
DIVERTICOLI DEL COLON
Eziopatogenesi (II)
Attraverso i setti connettivali dello strato
muscolare interno passano le arterie
tributarie della mucosa
Questa zona costituisce un punto di minore
resistenza dove mucosa e sottomucosa
possono erniare formando il diverticolo
Il diverticolo resta coperto dalla sierosa
peritoneale
Fasci muscolari
circolari
Estroflessione
sacciforme
Arteria perforante
(sede di formazione
di diverticolo)
Fasci muscolari
longitudinali
DIVERTICOLI VERI
Sono costituiti dall’estroflessione di
tutti gli strati della parete colica
all’ingresso delle arterie perforanti
Origine congenita
Poco frequenti, anche in età giovanile
Presenti in qualunque segmento del
colon
Associati a diverticoli in sede extracolica e ad ernie
PSEUDO-DIVERTICOLI
Sono costituiti dall’estroflessione della
mucosa e sottomucosa attraverso lo
strato muscolare circolare, all’ingresso
delle arterie perforanti
Origine acquisita
Frequenti nell’età avanzata
Presenti nel sigma e colon discendente
Assenti nel retto
DIVERTICOLI ACQUISITI
Localizzazione
Sigma
33 %
Sigma +
colon discendente
49 %
Segmenti diversi
dal sigma
18 %
FISIOLOGIA DEL COLON
Cieco e colon ascendente:
- parete colica con strato muscolare sottile
- lume colico ampio
- bassa pressione basale endoluminale
- immagazzinamento del contenuto
Colon discendente / sigma:
- parete colica con strato muscolare spesso
- lume colico ridotto per ipertono muscolare
basale (attività segmentaria costante)
- elevata pressione basale endoluminale
Gradiente pressorio sfavorevole alla
progressione del contenuto tra colon destro
e sinistro
CALIBRO DEL COLON UMANO
Colon ascendente
10.1 ± 0.6
Colon trasverso
9.1 ± 0.7
Sigma
5.0 ± 0.5*
* (p < 0.05)
Calibro in cm, misurato su 10 campioni
fissati in distensione e aperti dopo fissaggio
SPESSORE IN MICRON DELLA
MUSCOLATURA DEL COLON
Circolare
Longitudinale
Teniale
Colon
ascendente
58 ± 4
270 ± 12
1057 ± 195
Colon
traverso
571 ± 36
285 ± 30
990 ± 88
Sigma
1327 ± 112*
68 ± 45*
1862 ± 112*
* (p < 0.05)
In 10 campioni autoptici, fissati in
distensione e aperti dopo fissaggio
LEGGE DI LAPLACE
P = T/r
P: Pressione Intraluminale
T: Tensione
r: Raggio
In un viscere cavo, per tensioni uguali (T), la pressione
intraluminale (P) sarà tanto più elevata quanto più
piccolo sarà il raggio (r)
PRESSIONE INTRALUMINALE ESPRESSA
DAL MOTILITY INDEX, NEL COLON UMANO
A RIPOSO, IN SOGGETTI DI CONTROLLO
Colon prossimale
2.8 ± 1.3
Sigma
13.5 ± 5.0*
Retto
0.5 ± 0.4
* (p < 0.05)
Il sigma presenta pressioni intraluminali a riposo
significativamente più alte che nel resto del colon.
Tale condizione, unita allo spessore parietale più elevato
e al calibro minore, favorisce l'erniazione della mucosa
PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA
MALATTIA DIVERTICOLARE
PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA
MALATTIA DIVERTICOLARE
• La prevalenza di MD sembra essere bassa
in alcuni Paesi ed alta in altri:
– Africa centrale: si riscontra raramente
– Gran Bretagna: prevalenza del 37% (Studio di
Parks et al., 1969)
• Differenze si possono riscontrare anche
nell'ambito di popolazione di uguale
provenienza etnica, abitanti in aeree
diverse (ad esempio Cinesi e Cinesi di
Singapore)
PREVALENZA GEOGRAFICA DELLA
MALATTIA DIVERTICOLARE
L’elevata prevalenza di MD nelle popolazioni
occidentali è dovuta a:
- dieta povera di cibi ad alto residuo di
scorie e in grado di trattenere acqua
(frutta, verdure, legumi)
- dieta ricca di alimenti “raffinati”
(carni, grassi, cibi conservati)
Netta riduzione del volume fecale e stipsi
MALATTIA DIVERTICOLARE
Definizione
E’ un concetto clinico comprendente sia
pazienti sintomatici che asintomatici
DIVERTICOLOSI
Presenza di diverticoli nel colon, singoli o
multipli, sintomatici o asintomatici
DIVERTICOLITE
Implica un reperto isto-patologico di
infiammazione
CLASSIFICAZIONE CLINICA
La malattia diverticolare si classifica
utilizzando quattro parametri:
- sede dei diverticoli
- severità delle alterazioni locali
- presenza o assenza di complicanze
- severità clinica
In base alla severità clinica la malattia
diverticolare può essere classificata in
Asintomatica o Sintomatica
DIVERTICOLOSI
Classificazione in base alla
severità delle alterazioni locali
Lieve
Severa
Diverticolosi
Complicanze
Periviscerite
CLASSIFICAZIONE CLINICA
MALATTIA DIVERTICOLARE
ASINTOMATICA:
i diverticoli vengono rilevati casualmente
durante esami radiologici, endoscopici o
interventi eseguiti per altre indicazioni
MALATTIA DIVERTICOLARE
SINTOMATICA:
sono presenti sintomatologia dolorosa e/o
episodi di diverticolite
– Non complicata
– Complicata
MALATTIA DIVERTICOLARE
SINTOMATICA - NON COMPLICATA
Dolore (fossa iliaca sinistra) di entità lieve,
diurno, attenuato dai flati, talvolta
esacerbato dal pasto
Alterazione dell'alvo:
Stipsi, Diarrea, Alvo alterno
Distensione addominale per meteorismo
Assenza di febbre, indici di flogosi, reazione
peritoneale
Sintomatologia cronica, ricorrente
MALATTIA DIVERTICOLARE
SINTOMATICA - COMPLICATA
Le complicazioni sono dovute a:
- aumento pressorio critico localizzato
- decubito di feci intrappolate nel diverticolo
- infezione localizzata
sistemica
La comparsa di complicazioni non è
legata alle dimensioni dei diverticoli
MALATTIA DIVERTICOLARE
SINTOMATICA - COMPLICATA
Congestione con edema locale (diverticolite)
Microperforazione coperta con flogosi del
tessuto pericolico
Ascesso pericolico
Perforazione nel cavo addominale
Emorragia da erosione dell’arteria perforante
DIVERTICOLITE ACUTA
Forma lieve
Dolore severo, localizzato, di breve durata
Febbre / Leucocitosi assente o moderata
Reazione peritoneale assente o circoscritta
Stipsi, distensione addominale
Assenza di livelli idroaerei a Rx addome smc
Le caratteristiche del dolore o la presenza di
altri segni suggeriscono un coinvolgimento
peridiverticolare circoscritto e transitorio
DIVERTICOLITE ACUTA
Forma severa
Dolore addominale diffuso, di notevole
intensità, non facilmente risolvibile
Febbre remittente elevata / Leucocitosi
Alvo chiuso o diarrea / Ileo adinamico
Distensione addominale
Reazione peritoneale diffusa
Comparsa di complicazioni locali
MALATTIA DIVERTICOLARE
Complicanze
Perforazione tamponata
MALATTIA DIVERTICOLARE
Complicanze
Perforazione
MALATTIA DIVERTICOLARE
Complicanze
Ascesso
MALATTIA DIVERTICOLARE
EVOLUZIONE
Le complicazioni conseguenti all’evoluzione
nel tempo della malattia sono:
Anemia sideropenica da sanguinamento
cronico
Fibrosi con anelasticità parietale
Aderenze a strutture limitrofe
Stenosi del lume (episodi subocclusivi)
Fistole (intestino tenue, vagina, vescica,
cute)
MALATTIA DIVERTICOLARE
Complicanze
Periviscerite grave
Stenosi infiammatoria
MALATTIA DIVERTICOLARE
Complicanze
Fistola
MALATTIA DIVERTICOLARE
NON COMPLICATA
Diagnosi
Diagnosi differenziale:
- sindrome dell’intestino irritabile
- colica renale
- patologia ginecologica
- Sangue occulto nelle feci
- Clisma opaco cdc / Colonscopia
- Esame urine
- Ecografia addome
CLISMA A DOPPIO CONTRASTO
• Dimostra la presenza di diverticoli
– Singoli, Multipli, Diffusi, ”A grappolo"
• Rileva i segni di anomalie muscolari
associate
– Aumento del numero e distorsione delle pliche
– Restringimento e rigidità del segmento
interessato
• Dimostra eventuali complicanze
– Ascessi, Fistole, Ostruzione, Aderenze
• Dimostra o esclude altra patologia del colon
– Infiammatoria o Neoplastica
MALATTIA DIVERTICOLARE
MALATTIA DIVERTICOLARE
Polipo
Diagnosi
differenziale
Diverticoli
COLONSCOPIA
Diagnosi differenziale tra stenosi
infiammatoria e neoplastica
Diagnosi e trattamento di lesioni neoplastiche
associate (polipi)
Identificazione di sedi di sanguinamento
Trattamento di lesioni emorragiche
Dilatazione di stenosi
Rischio di perforazione diverticolare per
trauma diretto o in seguito ad eccessiva
insufflazione di aria
MALATTIA DIVERTICOLARE COMPLICATA
Diagnosi
- emocromo (leucocitosi, anemia)
- indici di flogosi (PCR, VES)
- Rx addome smc (livelli idroaerei)
- clisma opaco con contrasto idrosolubile
(studio del lume, fistole)
- ecografia, TC, RMN addome
(raccolte ascessuali, ispessimento parietale,
patologia associata)
NO clisma opaco con bario o colonscopia
nella fase acuta, ma a distanza, in remissione
MALATTIA DIVERTICOLARE
TERAPIA MEDICA
• Forme lievi
– Fibre vegetali, Antispastici, Probiotici,
eventualmente Antibiotici topici
• Forme moderate
– Prevenzione come sopra
– In fase acuta: Metronidazolo
• Forme severe
– Prevenzione come sopra
– In fase acuta: nulla per os, Aspirazione naso –
gastrica, Antidolorifici, Antibiotici per via
sistemica, Fluidi ed elettroliti e.v.
TERAPIA CHIRURGICA
• Chirurgia in elezione
– Quando fallisce il trattamento medico di un
episodio acuto
– In caso di attacchi ripetuti non adeguatamente
controllati dalla terapia medica
– Fistola colo-vescicale
• Chirurgia d'urgenza
– In caso di complicanze maggiori: Peritonite,
Ascesso, Sanguinamento