DIVERTICOLOSI e MALATTIA DIVERTICOLARE

Chirurgia
ChirurgiaGenerale
Generale
VVanno
–
AA
2006
anno – AA 2006/2007
/2007
Prof.
Prof.Alessandro
AlessandroPuzziello
Puzziello
UO
Chirurgia
Oncologica
–
AOU
UO Chirurgia Oncologica – AOUMater
MaterDomini
Domini
Facolt
à
di
Medicina
e
Chirurgia
–
Universit
à
Magna
Facoltà di Medicina e Chirurgia – Università MagnaGraecia
Graecia
Campus
Universitario
di
Germaneto
,
Catanzaro
Campus Universitario di Germaneto, Catanzaro
DIVERTICOLOSI
DIVERTICOLOSI
ee
MALATTIA
MALATTIA
DIVERTICOLARE
DIVERTICOLARE
PSEUDODIVERTICOLI: Erniazione di mucosa
(prevalentemente) e di sottomucosa attraverso il
rivestimento muscolare del colon.
Acquisiti, da pulsione, prevalenti a sx.
DIVERTICOLI VERI: Contengono tutti gli strati
della parete intestinale; anomalie congenite;
prevalenti a dx.
Maurizio
Maurizio Galliera,
Galliera, "Fisiopatologia
"Fisiopatologia Chirurgica
Chirurgica dell'Apparato
dell'Apparato Digerente",
Digerente", UTET
UTET 1995
1995
PATOGENESI
PATOGENESI
Carenza di fibre nella dieta
riduzione della massa fecale
aumento dell’attivita’
contrattile segmentante
SACCULAZIONI
•• Zone
Zone di
di debolezza
debolezza della
della parete
parete nel
nel punto
punto in
in cui
cui arterie,
arterie, vene
vene ee fibre
fibre
nervose
nervose attraversano
attraversano la
la parete
parete
•• Meccanismo
Meccanismo di
di pulsione
pulsione
attivit
à motoria
attività
motoria
segmentazione
segmentazione
rapporto
rapporto tra
tra raggio
raggio del
del viscere
viscere ee pressione
pressione interna
interna (legge
(legge di
di Laplace
Laplace))
Legge
Legge di
di Young-Laplace:
Young-Laplace:
P
P=
= T/R
T/R
La pressione interna (P) è uguale al rapporto tra la
tensione di parete (T) e il raggio (R)
„
„
„
„
A parit
à di tensione (T) la pressione interna (P)
parità
aumenta con il diminuire del diametro (2R) del colon
Con ll’aumentare
’aumentare della pressione interna aumenta la
spinta (pulsione) che tende a formare o ad ingrandire
i diverticoli
L’aumentata pressione endoluminale determina erniazione di mucosa e
sottomucosa nei punti di minor resistenza , in corrispondenza dell’ingresso
dei vasa recta nel muscolo circolare fino alla sottomucosa.
I diverticoli si formano in fila tra le tenie mesenterica e laterale..
La legge di Laplace spiega
perch
é i diverticoli siano
perché
pi
ù frequenti nel sigma
più
dove:
- èè maggiore
maggiore lo
lo spessore
spessore della
della
tonaca
tonaca muscolare
muscolare èè ridotto
ridotto ilil calibro
calibro
del
del lume.
lume.
-- fisiologicamente
’è una
à
fisiologicamente cc’è
una attivit
attività
contrattile
é
contrattile segmentante
segmentante di
di per
per ssé
pi
ù spiccata
più
spiccata che
che in
in altri
altri tratti
tratti
intestinali.
intestinali.
quindi…
…
nei casi a maggior estensione la
…nei
localizzazione può interessare in senso
aborale
-orale il colon discendente ed il
aborale-orale
trasverso
trasverso;; la localizzazione nel colon
ascendente è molto rara e comunque mai
unica.
DEFINIZIONE
DEFINIZIONE
DIVERTICOLOSI: presenza di diverticoli in
assenza di sintomi e segni clinici
MALATTIA DIVERTICOLARE: complesso delle
manifestazioni cliniche connesse alla presenza di
diverticoli
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
„
Malattia dei paesi occidentali
(dieta povera di fibre)
„
„
Et
à: 10% under 40
Età:
60% over 80
M=F
STORIA
STORIA NATURALE
NATURALE
MALATTIA
DIVERTICOLARE
DIVERTICOLOSI
asintomaticità
70%
emorragia
5-15%
non complicata
75%
diverticolite
15-25%
complicata
ascessi
25% ostruzione
perforazione
fistole
DIVERTICOLITE
DIVERTICOLITE
End-point di microperforazioni dell’apice della
sacca diverticolare da erosioni della mucosa
secondarie ad aumento della pressione endo luminale o secondarie ad irritazione da residui
alimentari.
Focolaio flogistico estendentesi VERSO l’esterno
della parete intestinale , NON VERSO IL LUME reazione infiammatoria peridiverticolare
PRESENTAZIONE
PRESENTAZIONE CLINICA
CLINICA
Sintomatologia
’alvo (50%
Sintomatologia:: Dolore, febbre, alterazioni dell
dell’alvo
(50%
stipsi, diarrea 25
-35%), nausea e vomito (20
-62%). Disuria (10
25-35%),
(20-62%).
(10-15%), pollachiuria
-vescicale).
pollachiuria,, pneumaturia
pneumaturia (fistola
(fistola colo
colo-vescicale).
Secrezioni fecaloidi dalla vagina (fistola colo
-vaginale).
colo-vaginale).
E.O.
E.O.:: dolore al quadrante inf. sx (70%
(70% pz
pz)) con
con inconscia
inconscia
reazione
reazione di
di difesa,
difesa, massa
massa soffice
soffice
LL’esplorazione
’esplorazione rettale
rettale rivelera
rivelera’’ dolore
dolore
possibile
possibile palpare
palpare una
una massa
massa (20%).
(20%).
palpabile
palpabile (flemmone).
(flemmone).
pelvico,
pelvico, talora
talora sara
sara’’
Segni peritoneali acuti e rigidita
rigidita’’ di parete addominale in caso di
perforazione libera e peritonite.
Esami bioumorali
bioumorali:: leucocitosi neutrofila
neutrofila,, incremento VES e
PCR (associati
(associati aa febbre
febbre 45%),
45%), piuria
piuria sterile,
sterile, batteriuria
batteriuria > fistola.
DIAGNOSI
DIAGNOSI
„
„
prevalentemente CLINICA
DIRETTA ADDOME: livelli idro-aerei, area libera in
addome… Diagnosi di complicanza piuttosto
che di diverticolite
„
„
ECOGRAFIA INTESTINALE, TC, CLISMA (?):
Diagnosi di diverticolite
La TC addome permette una migliore definizione della
situazione peridiverticolare (sede/estensione di ascesso,
fistola, ostruzione ureterale)
• CLISMA OPACO: controindicazione relativa -
L’iniezione sotto pressione nel colon di mdc…il rischio
di diffondere l’infezione attraverso il diverticolo
perforato
• ENDOSCOPIA: controindicazione relativa –
l’insufflazione potrebbe convertire una perforazione
coperta in una libera
ECOGRAFIA INTESTINALE:
parete colica ispessita (85%), diverticoli, ascessi, fistole.
Sensibilit
à 85
-98%
Sensibilità
85-98%
Specificit
à 80
-98%
Specificità
80-98%
TC
TC addome/pelvi
addome/pelvi
Aumento
à tissutale
Aumento della
della densit
densità
tissutale del
del grasso
grasso
pericolico
pericolico 98%;
98%; diverticoli
diverticoli 84%;
84%; spessore
spessore
parete
parete intestinale
intestinale 70%;
70%; flemmone,
flemmone, raccolte
raccolte
fluide
fluide pericoliche
pericoliche,, ascessi
ascessi 35%
35%
CLISMA
CLISMA OPACO
OPACO
ENDOSCOPIA
ENDOSCOPIA
DD
DD
M. di Crohn
Crohn,, carcinoma, colite
ischemica
ischemica,, colite
pseudomembranosa
pseudomembranosa,, ulcera
complicata, patologia ovarica
(torsione), gravidanza extra --uterina
uterina
DIVERTICOLITE NON COMPLICATA:
le microperforazioni precedono e causano da ultimo l’episodio
diverticolitico. Le reazioni fibrotiche peridiverticolari suscitate
dalle microperforazioni sub-cliniche rendono ragione
verosimilmente del fatto che la eventuale perforazione della
sacca diverticolare non esiti in una peritonite generalizzata.
DIVERTICOLITE COMPLICATA: il prosieguo del
processo infiammatorio e settico puo’ associarsi ad ascesso,
fistola, occlusione intestinale o peritonite generalizzata.
ASCESSO
ASCESSO
Puo’ formarsi come risultato di una perforazione* diverticolare
Ascesso localizzato: deriva da perforazione capsulata,
contenuta in regione pericolica o entro la porzione
endomesenterica del colon.
Complicanza piu’ comune di diverticolite sigmoidea.
Ascesso pelvico: deriva da una perforazione contenuta e
rivestita all’interno della pelvi dalle strutture adiacenti.
*può
*può avvenire
avvenire sia
sia nella
nella diverticolite
diverticolite sia
sia nella
nella semplice
semplice diverticolosi
diverticolosi.. Generalmente
Generalmente spontanea
spontanea per
per
meccanismo
meccanismo flogistico
flogistico oo pressorio
pressorio,, la
la perforazione
perforazione può
può anche
anche essere
essere determinata
determinata da
da una
una manovra
manovra
diagnostica
clisma opaco,
) oo terapeutica
ella
diagnostica ((clisma
opaco, coloscopia
coloscopia)
terapeutica (clistere
(clistere evacuativo),
evacuativo), per
per sfondamento
sfondamento diretto
diretto ddella
parete
parete diverticolare
diverticolare..
FISTOLA
FISTOLA
Deriva da una diverticolite con ascesso associato che
per erosione entra in un organo adiacente.
• Fistola colo-vescicale
piu’ comune, soprattutto negli uomini
• Fistola colo-cutanea
• Fistola colo-vaginale
• Fistola colo-enterica
piu’ rare con uretere, perineo, appendice.
FISTOLA
FISTOLA
„
„
La fistola, sottile e tortuosa, è spesso
difficilmente visualizzata da mezzi di contrasto
introdotti per via rettale o urinaria. Il passaggio di
materiale avviene dal colon verso la vescica, per il
gradiente pressorio, e si manifesta clinicamente con
pneumaturia e, più raramente, con fecaluria. Il
passaggio di urine nel colon è molto raro. A fini
diagnostici è possibile provocare pneumaturia
insufflando aria nel sigma attraverso un sigmoidoscopio.
La presenza di bolle di gas nella vescica può
essere evidenziata mediante tomografia assiale
computerizzata. Il passaggio di materiale fecale a
livello della vescica è responsabile di sintomi di cistite,
ad andamento recidivante.
OSTRUZIONE
OSTRUZIONE
STENOSI ACUTA: durante un attacco di diverticolite
acuta, dovuta alla flogosi pericolica e/o compressione
ascessuale
STENOSI CRONICA: fibrosi conseguente a ripetuti
attacchi di diverticolite (subclinici)
Essenziale la colonscopia per una dd con una neoplasia
PERITONITE
PERITONITE GENERALIZZATA
GENERALIZZATA
PERITONITE PURULENTA: Deriva dalla rottura
improvvisa di un ascesso pelvico o pericolico
precedentemente capsulato o da una persistente
perforazione che perde.
PERITONITE STERCORACEA: manifestazione piu’
catastrofica di diverticolite perforata caratterizzata da
materiale fecale in cavita’ peritoneale.
E’ dovuta a perforazione libera in cavita’ peritoneale.
EMORRAGIA
EMORRAGIA
„
„
incidenza
ù
incidenza del
del 10
10 -- 20%.
20%. Il
Il sanguinamento
sanguinamento si
si osserva
osserva pi
più
frequentemente
frequentemente nella
nella diverticolosi
diverticolosi rispetto
rispetto alla
alla diverticolite
diverticolite;;
ilil lieve
ende
lieve grado
grado di
di flogosi
flogosi presente
presente nel
nel diverticolo
diverticolo sanguinante
sanguinante rrende
RETTORRAGIA
o
„
EMATOCHEZIA
„sede
„ spesso
dell
’emorragia.
spesso molto
molto difficile
difficile individuare
individuare la
la„
sede
dell’emorragia.
PROCTORRAGIA
„
da
–moderata
Presenza,, diproviene
sangue abitualmente
che
„ …
…
moderata
proviene
abitualmente
da tessuto
tessuto di
di granulazione
granulazione
„
„
riccamente
all
’interno di
un
ee tende
riccamente
vascolarizzato
all’interno
un diverticolo
diverticolo
tende aa
bagna lavascolarizzato
superficie delle
–di Emissione
di sangue
protrarsi
nel
da
protrarsi
nel tempo;
tempo; …
…grave
grave,, di
di solito
solito origina
origina
da un'arteria
un'arteria
sottofeci (verniciatura
rosso vivo,
durantesotto
la mucosa
danneggiata
da
’erosione acuta
mucosa
danneggiata
da un
un’erosione
acuta della
della mucosa
mucosa di
di un
un
ematica
di un cilindro
defecazione,
dopo
o
diverticolo
…esordio improvviso.
diverticolo…esordio
improvviso.
fecale)
fecale)
indipendentemente da
indipendentemente nella
da
Le
Le proctorragie
proctorragie massive
massive sembrano
sembrano riconoscere
riconoscere nella
– espressione esclusivaladi causa piùessa
malattia
malattia diverticolare
diverticolare la causa più frequente,
frequente, mentre
mentre le
le
emorragie
di
pertinenza
espressione
di
proctorragie
ù –spesso
origine
da
proctorragie moderate
moderate hanno
hanno pi
più
spesso
origineesclusiva
da tumori,
tumori,
colo
-oo
rettali
colo-rettali
maligni
benigni,
emorragie di pertinenza
maligni
benigni, del
del colon
colon..
del sigma o del retto
CLASSIFICAZIONE
CLASSIFICAZIONE DI
DI HINCHEY
HINCHEY
Stage I: Confined pericolic
abscess.
Stage II: Distant abscess
(retroperitoneal or pelvic).
Stage III: Generalized
peritonitis caused by rupture
of a pericolic or pelvic
abscess, noncommunicating
with bowel lumen because
of obliteration of diverticular
neck by inflammation.
Stage IV: Fecal peritonitis
caused by free perforation of a
diverticulum ("communicating").
TERAPIA
TERAPIA
terapia medica, monitoraggio clinico attento,
eventualmente ospedalizzazione.
- Dieta liquida
- Antibiotici sistemici ad ampio spettro per os quali
!
ciprofloxacina + metronidazolo per 7-10 gg.
Farmaci antidolorifici, specialmente la morfina che
aumenta la pressione endocolica, vanno evitati.
Outcome: risoluzione in pochi giorni
Per
Per le
le forme
forme gravi
gravi oo complicate
complicate
- Ospedalizzazione
-
Bowel rest e liquidi e.v.
-
Antibiotici sistemici ad ampio spettro e.v. quali
Metronidazolo o Clindamicina + Aminoglucoside
(Gentamicina) o Monobattamici (Aztreonam) o
Cefalosporina III (cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime).
Qualora fossero necessari farmaci antidolorifici la
meperidina e’ l’analgesico appropriato perche’ riduce la
pressione endocolica. Sondino naso gastrico solo in caso
di ileo paralitico o componente occlusiva.
Outcome: miglioramento in 2-4 gg, graduale reintroduzione
della dieta per os, dimissione e prosecuzione di antibiotici
sistemici per os per 7-10 gg.
Assenza di miglioramento:
Drenaggio ECO-TC guidato di ascesso non risoltosi con
antibiotici. Valutare bene le complicanze. Rivedere la diagnosi.
CHIRURGIA: Stadi II-III-IV sec. Hinchey
Fistole
Ostruzione da stenosi acuta non
responder alla terapia medica
Ostruzione da stenosi cronica
MALATTIA DIVERTICOLARE CON SINGOLO
PREGRESSO EPISODIO DIVERTICOLITICO:
Recidiva nel 20-30% dei casi. Tale % e l’aggressivita’ dell’evento
diverticolitico aumentano con la giovane eta’.
Pertanto:
- Età < 40 aa, assenza di rischio operatorio
CHIRURGIA IN ELEZIONE
- Eta’ > 60 aa, presenza di rischio operatorio ?
USO PREVENTIVO EMPIRICO (mancano trial
clinici controllati) di antibiotici per 3-4gg/mese.
Dopo un secondo attacco diverticolitico un terzo attacco si verifica
nel 50% dei casi. Trattare il secondo come il primo e programmare
chirurgia in elezione.
EMORRAGIA
EMORRAGIA
Solo nel 3-5% dei pz. con diverticolosi. Raramente
complica una diverticolite. In genere non è
massiva. Non rappresenta una indicazione
alla chirurgia. Associazione con uso di FANS.
CAUSA: Lesione cronica dei vasa recta adiacenti al
lume del diverticolo, perciò più frequente a destra
dove e’ maggiore il calibro vasale. “Il diverticolo
infiammato non sanguina. L’emorragia e’ di
un diverticolo non infiammato”.
EMORRAGIA
EMORRAGIA
Diagnosi endoscopica. Risoluzione
spontanea nel 70-80% dei casi.
In caso di risanguinamenti frequenti e/o
importanti
ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA E
TERAPEUTICA
„ TERAPIA ENDOSCOPICA
„ CHIRURGIA
„
CONCLUSIONI
CONCLUSIONI
„
„
Necessit
à di intervento
Necessità
diverticolitico
-29%
diverticolitico:: 20
20-29%
„
„
Mortality rate: 1.3
-5%.
1.3-5%.
„
„
„
„
„
„
per
il
1
°
1°
attacco
Quasi tutti I pz con divercolite semplice sono
trattati in
in modo
modo conservativo
conservativo,, 85% risposta
totale 15% intervento elettivo
elettivo..
Dopo il 1
° attacco
-40% asintomatici
-40%
1°
attacco,, 30
30-40%
asintomatici,, 30
30-40%
sintomatologia crampiforme senza
senza conferma di
diverticolite
/3 avr
à un
diverticolite,, ¹¹/3
avrà
un secondo
secondo attacco
Il follow up a lungo termine mostra una re
reammissione per diverticulite del 2% per anno nei
pz trattati con terapia conservativa
„
„
„
„
„
„
La resezione in elezione non è necessaria per I pz
responder alla terapia
terapia medica
medica..
Dopo il 2
° attacco vi è una percentuale del 60% di
2°
diverticolte complicata
con mortality rate
raddoppiata
raddoppiata..
Solo il 10% rimane asintomatica
asintomatica.. Questi dati
formano la base
base per
per indicare
indicare ee raccomandare
raccomandare la
resezione
resezione elettiva
elettiva dopo
dopo due
due attacche
attacche confermati
confermati..
„
„
I pz trattati sono pz curati
curati..
„
„
La progressione di
di malattia nel
nel colon
colon residuo è il
15% con quota di intervento del 2
-11%.
2-11%.
„
„
La mortalit
à per diverticolite perforata è del 6%
mortalità
6% per
per
la peritonite purulenta e del 35% per la stercoracea
stercoracea