Ruolo della colonscopia nella malattia diverticolare e

SoP
Standard of Practice
Ruolo della colonscopia
nella malattia diverticolare
e diverticolite acuta
Elisabetta Dal Pont, Pierenrico Lecis, Lucas Giovanni Cavallaro, Anna Giacomin,
Ermenegildo Galliani, Bastianello Germanà
InTRODUZIONE
La diverticolosi è la più frequente alterazione anatomica
del colon diagnosticata durante colonscopie di routine,
localizzata in più del 90% dei casi nel sigma e colon discendente (1,2): l’incidenza aumenta con l’età, da meno del 5% prima dei 40 anni al 30% nella popolazione
con ≥ 50 anni, per arrivare a oltre il 65% ≥ 85 anni (3). Di
questi, solo una parte, il 20%, può sviluppare dei sintomi,
senza tuttavia arrivare alla diverticolite, che si manifesta
nel 4-7% dei casi (4,5). L’età media di presentazione della
diverticolite è intorno ai 60 anni, sebbene circa il 20% dei
pazienti con diverticolite abbia meno di 50 anni (5).
La diverticolosi del colon comprende una serie di condizioni cliniche che vanno dalla diverticolosi asintomatica
alla malattia diverticolare complicata (tabella 1) (6).
La colonscopia è, insieme alla clinica ed alle tecniche
diagnostiche radiologiche, uno strumento fondamentale
nella diagnosi, nel trattamento e nella valutazione della
prognosi della diverticolosi asintomatica e non. La diagnosi di diverticolosi è generalmente incidentale e non influisce sulla sicurezza e l’accuratezza della colonscopia: il
problema si presenta davanti a una diverticolosi massiva,
specialmente nel colon sigmoideo, condizione che può
aumentare il rischio di perforazione, a causa della rigidità
del colon e della potenziale confusione tra lume divertico-
lare e vero lume. Peraltro la rigidità del lume può inficiarne la distensibilità e quindi l’accuratezza nella valutazione
completa della mucosa.
La colonscopia ha diverse indicazioni nella gestione della
malattia diverticolare del colon, che vanno dalla diagnosi
differenziale con altre forme infiammatorie coliche, al trattamento del sanguinamento da diverticolo, alla stadiazione prognostica.
La colonscopia nella diagnostica
e trattamento
della diverticolite acuta
La diagnosi e cura di un paziente che si presenta con
sintomatologia compatibile con diverticolite acuta,
comprende, tra le indagini diagnostiche precoci, oltre
la clinica, l’esame obiettivo e gli accertamenti bioumorali, tecniche di imaging radiologico quali l’ecografia e
la TAC addome con mezzo di contrasto (mdc), che attualmente rappresenta la metodica diagnostica di scelta
perché in grado di diagnosticare sia la diverticolite che
le sue complicanze, con una sensibilità e specificità superiori al 90% (1).
Si ritiene che eseguire la colonscopia in un paziente con
Tabella 1 Classificazione clinica (6)
Presenza di diverticoli nel colon, sintomatica o asintomatica
Diverticolosi sintomatica: la sintomaticità di questa condizione può essere data dalla diverticolite vera o da altre manifestazioni
aspecifiche (es: ipersensibilità viscerale in assenza di infiammazione)
Si distingue in:
•Malattia diverticolare sintomatica non complicata (SUDD): è la presenza di sintomi addominali persistenti,
Malattia
diverticolare
attribuibili ai diverticoli, in assenza di colite macroscopicamente visibile o diverticolite
•Diverticolite: infiammazione macroscopica di uno o più diverticoli, distinta in:
- diverticolite non complicata: alla TAC ispessimento di parete con ispessimento del grasso mesenteriale
- diverticolite complicata: presenza di ascesso, ostruzione, fistola, emorragia
•Colite segmentaria associata alla diverticolosi (SCAD): forma di flogosi che interessa la mucosa nella sede della
diverticolosi. Ha caratteristiche endoscopiche ed istologiche simili a quelle della malattia infiammatoria cronica intestinale.
U.O.C. di Gastroenterologia, Ospedale San Martino, ULSS 1 di Belluno
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Diverticolosi
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un quadro di diverticolite acuta non sia raccomandabile plasie, sebbene siano necessari più studi per dare forza
per il rischio di perforazione legato all’insufflazione ed a questa ipotesi (9,10).
alle manovre di manipolazione dello strumento, con dif- A complicare la questione vi sarebbe una perdita potenficoltà tecniche legate agli spasmi del colon, al restrin- ziale di potere diagnostico della colonscopia legata alle
gimento del lume ed alla fissità del viscere derivante da alterazioni architetturali di parete del colon con divertiprecedenti flogosi e fibrosi pericolica (7): pertanto, essa coli, che potrebbe compromettere una visualizzazione
viene considerata sicura se eseguita almeno 6 settima- completa della mucosa o potrebbe essere causa di una
ne dopo l’episodio acuto (1). La principale indicazione resezione parziale delle lesioni adenomatose. Tuttavia
ad eseguire una colonscopia a breve distanza di un epi- gli studi non sono concordi ed alcuni osservano che
sodio di diverticolite è legata alla necessità di escludere non vi è un aumentato rischio di lesioni degenerative.
una patologia di natura neoplastica, quale la presenza Recentemente Huang et al (11), in uno studio retrospetdi adenomi o cancro colo-rettale (CRC) che va comun- tivo su circa 41.000 soggetti con diagnosi di diverticoloque esclusa in un paziente con sintomi addominali di si confrontato con una popolazione di 165.000 persone
sottoposte a colonscopia, hanno osservato un rischio
nuova insorgenza
Alcuni studi riportano infatti un aumentato rischio di significativamente aumentato di CRC nella coorte di paadenomi ed adenomi avanzati nei pazienti con diver- zienti con diverticolosi rispetto i controlli (Hazard Ratio
ticolosi. Fisiologicamente, le due condizioni hanno al- aggiustato per età, sesso e comorbidità, 4.54; 95% CI
cune caratteristiche che le accomunano: la loro inci- 4.19-4.91; p<0.0001), ma solo nel primo anno di foldenza aumenta con l’avanzare dell’età, sono favoriti da low up, con una successiva incidenza simile nei due
una dieta povera di fibre e ricca di grassi saturi con gruppi (incidenza rispettivamente del 15.13 vs 15.74%
un tempo di transito intestinale rallentato. Fra gli studi per 10.0000 persone/anno). Ancora più recentemente,
a favore di tale dato, recentemente è stato pubblicato uno studio su pazienti sottoposti a prima colonscopia
un lavoro retrospettivo su 2.223 pazienti sottoposti a di screening, asintomatici, non ha dimostrato associacolonscopia, nel quale gli Autori hanno osservato che la zione tra presenza di diverticoli e di adenomi (OR 1,
prevalenza di adenomi nei pazienti con diverticolosi era 95% CI 0.71.4) o adenomi avanzati (OR 0.8, 95% CI
significativamente più alta rispetto i pazienti senza diver- 0.4–1.5). Tale dato si confermava anche dopo stratifiticoli (OR 1.54; 95% intervallo di confidenza (CI) 1.27- cazione per il sesso (12).
1.80, p=0.001) (8). Questa associazione si confermava Peraltro i reperti TAC, esame a cui spesso questi pazienti
per tutte le sedi e tipi istologici dei polipi. Osservavano vengono sottoposti, possono essere talora confondenti
inoltre un’associazione significativa tra l’età, la presenza e non dirimenti e la stessa sintomatologia può persistere
di diverticolosi e di polipi (OR 1.03; 95 % CI 1.02-1.04), nonostante la terapia rendendo poco chiaro il quadro. In
con un’incidenza dei polipi che aumentava con l’età ed questi casi, la colonscopia può rendersi necessaria anun picco oltre i 70 anni (OR
3.55; 95 % CI 2.50-5.04).
Figura 1 Immagine dello stesso paziente che eseguiva l’esame
Peraltro non era dimostrata
per positività del sangue occulto fecale, in previsione di terapia
associazione tra l’indicazione
cardiologica, in assenza di sintomatologia specifica
alla colonscopia e la presenza di polipi nei pazienti con
diverticolosi (OR 0.98; 95 %
CI 0.95-1.01). Il dato di relazione tra diverticolosi e lesioni
degenerative potrebbe avere
alla base un meccanismo di
plausibilità biologica, derivante da un’aumentata proliferazione cellulare, simile a quella
presente nella colite ulcerosa
Diverticolosi del sigma
Diverticolo con tessuto
e quindi un rischio aumentato
di granulazione infiammatorio,
di sviluppo di adenomi e neosanguinamento e pus
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La colonscopia nella diagnosi
differenziale tra diverticolite
e altre forme di flogosi
Il coinvolgimento flogistico segmentale colico può essere presente in numerosi processi infiammatori che vanno
dalle forme infettive alle malattie infiammatorie croniche
intestinali (MICI). Vi sono alcuni criteri endoscopici che
aiutano a distinguere le diverse forme flogistiche, fra le
quali ha un ruolo a parte la SCAD (ovvero “Segmental
colitis associated with diverticulosis”), una forma di colite
cronica associata alla malattia diverticolare, che si manifesta solo nel colon affetto da malattia diverticolare, prevalentemente al sigma. Inizialmente considerata una forma
di malattia diverticolare complicata e cronicizzata, attualmente alcuni la avvicinano alle MICI, di cui può rappresentare una manifestazione all’esordio e con cui condivide
alcune caratteristiche, fra le quali l’espressione di TNF-alfa
maggiore rispetto i controlli; in letteratura sono riportati
alcuni case report di risposta alla terapia con Infliximab
(16,17), sebbene la maggior parte dei quadri sia a risoluzione spontanea. La sua diagnosi è endoscopica ed è
caratterizzata da una flogosi localizzata solo nella zona in
cui sono presenti i diverticoli, che non interessa l’orifizio
dei diverticoli se non nelle forme severe. Differentemen-
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te, nelle forme infettive l’infiammazione mucosa, generalmente modesta, si può osservare in sedi multiple; nella
diverticolite, l’infiammazione interessa inizialmente l’orifizio
diverticolare e successivamente si allarga alla mucosa inter-diverticolare; nella colite ulcerosa (CU) l’infiammazione
interessa sempre il retto (che caratteristicamente non è
interessato nella SCAD) e coinvolge senza soluzione di
continuità tutta la mucosa, anche gli orifizi diverticolari;
nella malattia di Crohn (MC) caratteristico è l’interessamento di qualsiasi segmento intestinale. Uno studio recente condotto su 6230 colonoscopie ha approfondito le
caratteristiche endoscopiche della SCAD, classificandola
in quattro pattern endoscopici:
• pattern A, 'crescentic fold disease', con lesioni
rosse circolari generalmente site sul vertice
delle pieghe del colon
• pattern B, 'Mild-to moderate ulcerative colitislike', con lesioni indistinguibili da quelle della
CU, ma coinvolgenti solo i segmenti interdiverticolari
• pattern C, 'Crohn's disease colitis-like', caratterizzato da ulcere aftoidi isolate, site sulla
sommità delle pliche del colon e circondate
da mucosa indenne
• pattern D, 'Severe ulcerative colitis-like', con
lesioni indistinguibili da quelle presenti nella
mucosa di pazienti con CU in fase di attività
severa.
La maggior parte dei pazienti con patterns A (58.33%, P <
0.018) e B (89.29%, P < 0.00001) mostravano alterazioni
istologiche simili a quelle della CU. Nel pattern C, vi era una
variabilità istologica più ampia. Tutti i pazienti con pattern D
presentavano alterazioni istologiche tipiche della CU severa
(P < 0.0001) (18). Da uno studio su 27 pazienti affetti da
SCAD, sorvegliati per 5 anni si è inoltre osservato che le
forme di SCAD più severe (pattern B e D) hanno rischio di
ricorrenza più elevato rispetto i pattern di tipo A e C (19).
La colonscopia
nella classificazione della
malattia diverticolare
Fino a poco tempo fa la classificazione della malattia diverticolare era stata sostanzialmente volta alla classificazione della diverticolite e non esistevano classificazioni endoscopiche. Recentemente è stata formulata una classificazione endoscopica della diverticolosi, nota come DICA
(Diverticular Inflammation and Complication Assessment),
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che precocemente ed è stato dimostrato che una colonscopia precoce (dopo 3-11 giorni dal ricovero) è altrettanto sicura ed efficace, con l’accortezza di manovrare
delicatamente lo strumento, insufflando al minimo. Il 17%
di un gruppo di pazienti sottoposti a colonscopia precoce per sintomi persistenti dopo l’episodio di diverticolite
acuta, aveva altre patologie coliche significative (13).
Valutare quindi endoscopicamente la mucosa dopo un
episodio diverticolitico appare fortemente consigliabile,
nonostante i dati conflittuali della letteratura, per escludere patologie tra le quali non solo il CRC, ma anche
altre forme di flogosi. Questo in particolare nei pazienti
non sottoposti di recente a una colonscopia o con segni quali una parete ispessita oltre i 6 mm, ascessi, stenosi o linfonodi. Inoltre essa è necessaria per formulare
un corretto iter terapeutico, legato alla valutazione della
persistenza o risoluzione del quadro flogistico.
Con la colonscopia si può diagnosticare inoltre il primo
evento diverticolitico e cioè la presenza macroscopica
di diverticolite, in assenza di sintomi clinici, evento che
è riportato nello 0.8-2% delle persone sottoposte a colonscopia (14,15) (figura 1).
35
che ha dato significato a quelle
valutazioni endoscopiche che
Parametri
Punti
venivano riportate nei referti, ma
Estensione della diverticolosi
che non veniva2
- Colon sinistro
1
- Colon destro
no interpretate
e misurate nel
Numerosità dei diverticoli
ruolo progno0
- Fino a 15
1
- Più di 15
stico di malattia
(ad esempio,
Presenza di flogosi
la diverticolosi
1
- Edema/iperemia
2
- Erosioni
“sporadica” o
3
- SCAD
“diffusa”, la flogosi diverticoPresenza di complicanze
4
- Rigidità del colon
lare, la rigidità
4
- Stenosi
del viscere) (20).
4
- Pus
Essa prende in
4
- Sanguinamento
considerazione
Totale
---quattro parametri principali:
estensione della diverticolosi, numerosità dei diverticoli,
presenza di flogosi, presenza di complicanze endoscopicamente valutabili. A loro volta questi quattro parametri vengono suddivisi in alcuni ulteriori sottoparametri, ad
ognuno dei quali è attribuito un punteggio (tabella 2). Per
quanto riguarda il parametro della “presenza di flogosi”,
nella classificazione viene preso in considerazione il più
grave, quando vi sono contemporaneamente più reperti
(esempio: alcuni diverticoli con iperemia altri con erosione).
Tabella 2 Classificazione DICA (20)
La classificazione permette quindi di costruire tre gradi di
DICA (figura 2):
• DICA 1 - fino a 3 punti: condizione di diverticolosi semplice , probabilmente senza rischio di
complicanze
• DICA 2 - da 4 a 7 punti: malattia diverticolare
lieve, probabilmente con un basso rischio di
complicanze
• DICA 3 - da 8 punti in poi: caratterizzato da
ulcere aftoidi isolate, site sulla sommità delle pliche del colon e circondate da mucosa
indenne.
Nello studio, un gruppo di endoscopisti esperti ha valutato una serie di video di colonscopie, classificandone il
40% come DICA 1 ed il 30% parimenti come DICA 2 e 3.
Il tasso di concordanza tra gli operatori è stato alto, pari
0.847 (95% CI 0.812-0.893).
La validazione dello score è stata espletata mediante
correlazione con alcuni sintomi (dolore addominale,
sanguinamento, stipsi e diarrea) ed indici di flogosi (VES
e PCR). è stata ottenuta una significativa correlazione
tra lo score DICA e la PCR (p = 0.0001) e il dolore addominale (p = 0.0001). Il passo successivo è stato valutare il potere predittivo di DICA revisionando 50 video
di pazienti: 68% (30) sono stati classificati DICA 1, i restanti DICA 2. Comparsa o ricorrenza di complicanze
di malattia sono state osservate in 29 soggetti (58%):
di questi il 65.5% era stato classificato come DICA 2
(p = 0.036).
Figura 2 Esempi di gradi DICA
DICA 1: fino a 15 diverticoli del colon
di sinistra: punteggio 2
36
DICA 2: più di 15 diverticoli al colon
sinistro con edema, iperemia
ed erosioni: punteggio 6
DICA 3: più di 15 diverticoli del colon
di sinistra, con edema ed iperemia,
pus e rigidità del colon: punteggio 12
•Il ruolo della colonscopia nella malattia diverticolare prevede
diagnosi, prognosi e gestione di alcune complicanze
•è indicata nel follow up dei pazienti con episodio di diverticolite per la valutazione completa della mucosa colica per
escludere patologia neoplastica associata
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Il sanguinamento diverticolare è la causa più comune di
emorragia dalle basse vie digestive (LGIB, fino al 65%).
Esso è clinicamente significativo nel 3%-15% dei pazienti con diverticolosi e si arresta spontaneamente nei
2/3 dei casi. Le percentuali di recidiva a 4 anni sono del
25%-40%. Pertanto, seppur autolimitantesi nella maggior parte dei casi, una percentuale di pazienti richiede
trattamento endoscopico, radiologico o chirurgico (21).
Con la colonscopia è possibile identificare stigmate di
sanguinamento diverticolare, quali il sanguinamento attivo, il vaso visibile, la presenza di coaguli aderenti, e trattarle. La percentuale di identificazione delle stigmate di
sanguinamento, nelle colonscopie eseguite per generico
LGIB, varia dal 6 al 42% ed il potere diagnostico della
colonscopia eseguita precocemente (a 8-24 h dall’ospedalizzazione) varia dal 45% al 100% ed è significativamente più alto delle metodiche radiologiche (angiografia
e scintigrafia con globuli rossi marcati) (22). Jensen et
al (23) hanno riportato una percentuale di successo di
identificazione di diverticoli sanguinanti in circa il 23%
delle colonscopie, quando la colonscopia venga espletata entro 6-12 h dall’ospedalizzazione o dalla diagnosi
di sanguinamento. In aggiunta alla colonscopia urgente,
Nikura et al hanno osservato che l’esame espletato da
un endoscopista esperto, l’uso del cap ed il sistema water jet sono predittori di identificazione di lesioni (24). Per
contro, alcuni fattori possono inficiare l’efficacia dell’esame: l’ampia superficie colica, la necessità di una preparazione intestinale rapida e con elevati volumi di PEG, la caratteristica di sanguinamento intermittente ed il reperto di
multiple potenziali lesioni. Nonostante queste limitazioni e
i lavori che studiano l’utilizzo delle tecniche radiologiche
nella diagnosi e nel trattamento, una recente Review ha
osservato che in tutti gli studi presi in considerazione, la
diagnosi definitiva di sanguinamento diverticolare veniva
posta con la colonscopia e che la colonscopia urgente
e l’angiografia sono parimenti tecniche terapeutiche di
prima linea (25).
L’approccio terapeutico al sanguinamento diverticolare
non è standardizzato ed include le tecniche comunemente utilizzate per il trattamento dei sanguinamenti: la
terapia meccanica con clips metalliche, la terapia iniettiva
con adrenalina, la legatura endoscopica e la terapia termica di contatto (26).
La terapia termica, che comprende heater probe e la coagulazione bipolare, può essere usata da sola o in com-
Take home message
•La diverticolosi è l’alterazione anatomica più comunemente
diagnosticata durante colonscopia
•è necessaria nella diagnosi differenziale delle flogosi coliche i
cui sintomi possono mimare una diverticolite
•Esiste attualmente uno score endoscopico validato per la
classificazione e prognosi della diverticolosi del colon (DICA)
•Nel LGIB la colonscopia ha il ruolo di diagnosi e terapia e va
espletata precocemente (6-24 h dall’ingresso o dall’insorgenza dell’emorragia)
binazione con l’iniezione di adrenalina. L’adrenalina viene
utilizzata con una diluizione di 1:10,000 o 1:20,000 ed è
iniettata nella sottomucosa in dose di 1-2 ml nella sede
del sanguinamento attivo o attorno a un vaso visibile.
Con la terapia termica di contatto è stato riportato un
rischio di perforazione superiore al 2.5% nella parete del
colon destro, più sottile, pertanto va adeguatamente valutato il settaggio e vanno evitate le applicazioni ripetute.
Il posizionamento di clip metalliche, sul vaso visibile sul
colletto del diverticolo o a chiudere l’orifizio diverticolare,
rappresenta una valida alternativa ed ha il vantaggio di
essere rapida e di facile esecuzione. Per facilitare il posizionamento della clip, è stato descritto l’uso del cap, che
rovescia il diverticolo. La legatura endoscopica è stata
descritta in alcuni studi, ma la numerosità dei pazienti è
scarsa e quindi i dati non conclusivi. Questa tecnica può
essere limitata da un’inadeguata suzione del diverticolo
e da alte percentuali di risanguinamento precoce, che
sono state descritte. Possono essere inoltre utili alcuni
accorgimenti che facilitano un eventuale approccio successivo: un tatuaggio vicino il diverticolo sanguinante ad
aiutare il lavoro del chirurgo o il posizionamento di una
clip metallica a consentire la localizzazione della sorgente
del sanguinamento in angiografia (22).
Corrispondenza
Bastianello Garmanà
U.O.C. di Gastroenterologia, Ospedale San Martino
ULSS 1 Belluno
Viale Europa, 22 - 32100 Belluno
Tel. + 39 043 7516295
Fax + 39 043 7516580
E-mail: [email protected]
Giorn Ital End Dig 2016;39:33-38
Trattamento endoscopico del
sanguinamento diverticolare
37
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