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Consensus Conference
Diverticolosi e Malattia Diverticolare
IV Congresso Nazionale SIUCP
Mestre, 12-13 maggio 2008
A cura di: Giuliano Reboa, Marco Gipponi & Danilo Tarroni
Definizione
Epidemiologia
Etiologia e Patogenesi
Storia Naturale
Manifestazioni cliniche
Diagnosi
Trattamento
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•
Diverticolosi
Diverticolite acuta non complicata
Diverticolite acuta complicata
Diverticolite cronica complicata
Diverticolite recidivante
Emorragia diverticolare
Tipi di intervento chirurgico
Definizione 1
Diverticolosi: erniazione della mucosa attraverso la parete muscolare del colon, spesso associata ad
ispessimento della parete muscolare del viscere, elastosi delle tenie del colon e accentuazione delle
pliche mucose.
Malattia diverticolare:
•
•
•
diverticolite non complicata: peridiverticolite
diverticolite complicata: ascesso, perforazione libera con peritonite purulenta o stercoracea,
ostruzione, fistola
emorragia diverticolare
Epidemiologia
•
•
•
30% in età > 60 anni, fino al 50-65% oltre 80 anni 2
predominanza nel sesso femminile 3
nel mondo occidentale si localizza tipicamente al sigma mentre nei Paesi dell’Est Asiatico al
colon destro o in modo bilaterale 4-5
Eziologia e Patogenesi
•
•
•
Fattori di rischio: 1, 6
dieta povera in fibre
scarsa attività sportiva
invecchiamento, con progressiva riduzione delle resistenza allo stiramento delle fibre
collagene e muscolari
malattie ereditarie (rene policistico, sindrome di Marfan)
immunodepressione (soprattutto in pz. trapiantati)
assunzione di steroidi e FANS (riduzione del turnover cellulare delle mucosa da
inibizione delle prostaglandine o inibizione della funzione leucocitaria con inefficace
circoscrizione del processo infettivo)
toilette “a tazza” anziché “alla turca” che comportano un maggior aumento della
pressione endoaddominale all’atto dell’evacuazione
L’erniazione della mucosa avviene sulla superficie antimesenterica dell’intestino, in
corrispondenza del punto di ingresso dei vasi retti nella parete del viscere, nel contesto del
grasso pericolico e delle appendici epiploiche; i diverticoli sono rivestiti da muscolatura
longitudinale estremamente sottile e da sierosa7.
Evoluzione patogenetica: la flogosi diverticolare spesso è conseguenza di ostruzione del
diverticolo da parte di coproliti, con associata reazione iperplastica del tessuto linfoide
limitrofo. L’area di flogosi interessa tipicamente l’apice del diverticolo e, raramente, si
estende alla mucosa prossimale rispetto al colletto diverticolare. Data la sottigliezza della
parete diverticolare, la flogosi tende ad estendersi rapidamente al grasso pericolico e
mesenterico, con formazione di un flemmone e, a seguire, ascesso, perforazione e peritonite
circoscritta o diffusa. Talora si forma una massa flogistica, con minima formazione di pus,
che tende ad estendersi agli organi pelvici con formazione di fistole (vescicali, vaginali,
enterocutanee). L’emorragia diverticolare non è tipicamente associata alla diverticolite;
spesso, infatti, il diverticolo non è infiammato e l’emorragia dipende da una lacerazione del
vaso retto a livello del colletto diverticolare 8-9.
Storia Naturale
•
•
•
Il 10-40% dei pazienti con diverticolosi risulta sintomatico: nel follow-up di 503 pz.
ambulatoriali, il 10% ha manifestato diverticolite a 5 anni, il 25% entro 6-10 anni e il 37%
entro 11-18 anni 10
La maggior parte dei pazienti con diverticolosi che manifesta segni di diverticolite spesso ha
un unico episodio; in due studi osservazionali si è avuta una frequenza di manifestazioni
diverticolitiche nel 10-17% dei pazienti. Di questi, 55% hanno riportato un unico episodio,
22% due episodi e 23% tre o più episodi 10-11.
Dei pazienti che manifestano un primo attacco acuto di diverticolite, circa il 20-30% viene
sottoposto ad intervento chirurgico che, nel 50% dei casi, viene effettuato in urgenza; dei
pazienti operati, il 15-40% ha meno di 50 anni. La mortalità degli interventi in urgenza è
compresa tra il 10% e il 20% mentre, in elezione, è inferiore al 2% 12.
•
•
•
•
•
•
Nei pazienti operati si osserva un’incidenza del 4-7% di “diverticolite ricorrente” correlata
ad errata interpretazione diagnostica dell’episodio primitivo (IBS o IBD) o da erronea
tecnica chirurgica (anastomosi colo-sigmoidea anziché colo-rettale) 12.
Dei pz. sottoposti a terapia medica per diverticolite, circa il 25% recidiva entro 5 anni (il
50% di questi recidiva entro il primo anno mentre, dopo il primo anno, il rischio di recidiva
è pari al 3% all’anno) 13.
Nell’esperienza di Parks 3, di 317 pazienti sottoposti a terapia medica per diverticolite al
primo episodio, il 25% (n = 78 pz) ha avuto un secondo attacco, il 4% (n = 17 pz) un terzo e
l’1,6% (n = 8 pz) un quarto attacco. La mortalità è salita dal 4,7% al primo episodio fino al
7,8% nei successivi episodi. Una chirurgia “profilattica” o “intervallare” eseguita dopo il
secondo episodio avrebbe permesso di evitare 17 riammissioni al prezzo di 61 interventi
inutili, con un tasso di mortalità postoperatoria riportata in questa esperienza pari all’11%
(!).
Il dato frequentemente attribuito a Parks di una relativa inefficacia del trattamento medico
dopo il primo attacco, che si ridurrebbe dal 70% al 6% nel secondo attacco, è inesatto 14.
Nello studio di Ambrosetti 15, di 300 pazienti seguiti dopo un primo episodio di diverticolite
trattato con terapia medica, 60 sono recidivati e nel 95% (n = 57) si è ottenuta una risposta
favorevole alla terapia medica.
Nei pazienti d’età < 50 anni il decorso clinico dopo terapia conservativa tende ad essere
gravato da una maggior morbilità 16.
La complicanza emorragica non è tipica della diverticolite; l’incidenza di emorragie gravi è
stimata nell’ordine dell’1-6%; dopo un primo episodio il rischio di recidive è del 20-25%, e
passa al 50% dopo il secondo episodio emorragico 12.
Manifestazioni cliniche 17
A) Classificazione clinica
1. Diverticolosi: condizione per lo più asintomatica o, nel 10-30% dei casi, si manifesta con
la sintomatologia tipica della sindrome del colon irritabile (IBS).
2. Malattia diverticolare:
2. 1 Diverticolite
•
•
•
•
Diverticolite acuta non complicata
Diverticolite acuta complicata: flemmone, ascesso, perforazione, peritonite purulenta o
stercoracea, occlusione
Diverticolite cronica complicata: fistola, occlusione da stenosi diverticolare (con eventuale
dubbio neoplastico) o da sindrome aderenziale
Diverticolite recidivante
2.2 Emorragia diverticolare
Diverticolite acuta - Quadro clinico 8, 12
•
•
La maggior parte dei pazienti con perforazione diverticolare spesso risulta asintomatica
nelle ore precedenti l’insorgenza delle manifestazioni cliniche, con il 50% del tutto
asintomatico nel mese precedente e il 75% asintomatico nell’anno precedente
Sintomatologia:
dolore addominale ad insorgenza acuta in fossa iliaca sinistra;
turbe dell’alvo (ileo, meno frequentemente episodi di diarrea)
febbre, leucocitosi
•
Stadiazione clinica sec. Hinchey della diverticolite
Stadio I: ascesso pericolico
Stadio IIa: ascesso a distanza (p.e., pelvico, retroperitoneale)
Stadio IIb: ascesso complesso, con o senza fistola
Stadio III: peritonite purulenta
Stadio IV: peritonite stercoracea
Diagnosi
1. Diverticolite acuta non complicata: esami ematochimici e Rx addome, riservando Rx
clisma e/o colonscopia (per d.d. adk, M. Crohn, colite,…) alla risoluzione dell’episodio
acuto
2. Diverticolite acuta complicata:
• TC e, se non disponibile, clisma con gastrografin a bassa pressione (mai bario per
rischio di peritonite da bario, con mortalità > del 50%, ed interferenza con altre
procedure di imaging). La TC, oltre che ai fini diagnostici e di valutazione della
gravità del quadro, consente anche di drenare un ascesso per via percutanea 15. Il 7090% dei pz. sottoposti a drenaggio percutaneo TC-guidato possono essere così
efficacemente trattati 1.
• ETG < sensibilità diagnostica Vs TC (84-98% Vs 90-95%: esame operatoredipendente). Segni ETG di diverticolite: ispessimento della parete (> 4 mm), flogosi
diverticolare, edema del grasso pericolico, massa infiammatoria intramurale o
pericolica, fistole intramurali (almeno due segni devono essere presenti per essere
diagnostici) 18.
• Rx clisma con gastrografin, in caso di sospetta ostruzione diverticolare
• Colonscopia: assolutamente controindicata in fase acuta per rischio di perforazione!
3. Diverticolite cronica complicata:
• Rx clisma con gastrografin, in caso di sospetta stenosi diverticolare
• Cistografia, in caso di sospetta fistola colo-vescicale
4. Diverticolite recidivante eleggibile a trattamento chirurgico:
• clisma TC, colonscopia, Rx clisma d.c. (valutazione estensione topografica, della
severità della malattia diverticolare, ricerca ev. patologie associate)
5. Complicanza emorragica:
• colonscopia, scintigrafia con emazia marcate, angiografia
Livello di evidenza III, Raccomandazione A 15,19
Addendum 1: Ruolo diagnostico e prognostico della TC nella malattia diverticolare: valore
predittivo nella risposta alla terapia medica 15
1. Valore diagnostico nella diverticolite
•
rispetto al clisma con gastrografin ha una sensibilità tre volte superiore (su 343 pazienti, il
clisma ha evidenziato una diverticolite severa in 36 (10%) Vs. 106 (30%) diagnosticati dalla
TC). La sensibilità del clisma TC viene costantemente riportata > 90%.
2. Predittività della risposta alla terapia medica
•
I pz. con quadro TC severo hanno una probabilità di insuccesso alla terapia medica del 30%
Vs. 4% dei pazienti con quadro moderato
3. Predittività del rischio di complicanze secondarie dopo trattamento medico efficace
•
Follow-up di 300 pz. trattati con successo con terapia medica: 60 (20%) hanno avuto
complicanze secondarie. I pz. con quadro TC severo iniziale hanno rappresentato il 44%
(28/60) dei pz. con complicanze secondarie rispetto al 19% (44/236) dei pz. senza
complicanze successive. In altri termini, circa la metà dei pz. che manifestano complicanze
diverticolitiche dopo un trattamento medico efficace aveva un quadro TC iniziale severo.
Criteri radiologici per valutare la severità della diverticolite 20
________________________________________________________________________________
Diverticolite moderata
Diverticolite severa
________________________________________________________________________________
TC
ispessimento circoscritto del viscere (> 5 mm)
Oltre al precedente:
infiammazione del grasso pericolico
- ascesso
- presenza di aria extraluminale
- diffusione extraluminale del mdc
Clisma con stenosi segmentaria
gastrografin scarsa distensibilità della parete
+/- effetto massa
________________________________________________________________________________
Trattamento
1. Diverticolosi
Trattandosi per lo più di un riscontro occasionale in paziente asintomatico (p.e., colonscopia
di screening delle neoplasie colo-rettali) o sintomatico con un quadro tipico della IBS (sindrome del
colon irritabile), non è necessaria una terapia specifica ma possono essere utili norme igienicodietetiche, con dieta ricca in fibre (frutta e vegetali più efficaci dei cereali) e abbondante idratazione
(1,5-2 l. acqua/die) 21.
2. Diverticolite acuta
Diverticolite acuta non complicata: trattamento medico conservativo con
antibioticoterapia, efficace su aerobi e anaerobi, dieta liquida, e terapia infusionale. Sono trattabili a
domicilio i pz. che sono in grado di seguire un adeguato regime dietetico, senza sintomatologia
sistemica, senza segni di irritazione peritoneale, con temperatura ascellare < 38°C, che possano
contare su un supporto familiare adeguato. Vanno certamente esclusi al trattamento in regime
domiciliare i pz. immunodepressi o in trattamento cronico a base di FANS o steroidi. Con la
risoluzione dell’evento acuto può essere ripresa una dieta ricca in fibre e procedere agli
accertamenti Rx o endoscopici. Nei casi che non presentano un miglioramento clinico entro 48-72
ore dall’inizio della terapia è necessario approfondire con TC, per valutare necessità di drenaggio
per cutaneo, laparoscopico o chirurgia d’urgenza.
Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19
Fattori che suggeriscono d’eseguire un intervento in elezione dopo il primo attacco:
• giovane età (< 40-50 anni), con segmento interessato lungo e stenotico, con
alterazioni severe 9, sebbene l’argomento sia ancora controverso 22-23
• terapia steroidea o immunosoppressiva, pz. immunodepressi (pz. trapiantati, con
insuff. renale, HIV) 1
• sospetta neoplasia 9
• diverticolite destra 8
Diverticolite acuta complicata:
•
Hinchey 1 (> 2 cm di diametro) e Hinchey 2: oltre al trattamento medico
conservativo (v. sopra) è utile ricorrere al drenaggio percutaneo TC-guidato o
laparoscopico che, oltre ad accelerare la risposta all’antibioticoterapia, grazie alla
possibilità di impostare un’antibioticoterapia mirata, permette di evitare l’intervento
d’urgenza che, in questi casi, spesso richiederebbe un intervento in due tempi
(resezione-anastomosi e successivo intervento di ricanalizzazione). In caso di
risposta favorevole si può così ricorrere in elezione, dopo 3-4 settimane, ad un
intervento di resezione-anastomosi in un unico tempo. In questi casi, l’intervento è
consigliabile considerato il rischio elevato di grave sepsi recidiva (41%) 24.
Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19
•
Hinchey 1-2 (non responsivi al trattamento medico conservativo e all’eventuale
drenaggio percutaneo TC-guidato o laparoscopico) e Hinchey 3-4: chirurgia
d’urgenza.
Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19, 25
3. Diverticolite cronica complicata
•
•
Fistola (colo-vescicale, colo-vaginale, enterocutanea): intervento di resezione-anastomosi
con riparazione consensuale dell’organo contiguo 8
Stenosi diverticolare (con eventuale dubbio neoplastico): intervento di resezione-anastomosi
in un unico tempo
Livello di evidenza III, Raccomandazione B 19, 21
4. Diverticolite recidivante
Ruolo della resezione colica intervallare o profilattica
Principi generali
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•
•
•
•
•
•
La sigmoidectomia profilattica o intervallare non è indicata nel pz. asintomatico, in assenza
di episodi di diverticolite recidivante 17
Non è indicata nei pz. con pregressi episodi di diverticolite al solo fine di prevenire
complicanze successive ma devono sussistere criteri ben precisi per la selezione dei pz. 17
Nella valutazione del rapporto costo-beneficio, la prevenzione delle complicanze deve
essere soppesata considerando le condizioni cliniche del pz. in esame (età biologica, comorbidità) 17
Nei pazienti d’età < 50 anni il decorso clinico dopo terapia conservativa tende ad essere
gravato da una maggior morbilità e rischio di complicanze secondarie, che sembra dipendere
essenzialmente da un maggior indice cumulativo di rischio di diverticolite recidiva 15-16.
Il criterio di avviare semplicemente all’intervento i pz. con almeno due episodi di
diverticolite, basato sull’osservazione che i pz. con episodi di diverticolite recidivante hanno
un rischio del 60% di complicazioni e che l’efficacia della terapia medica scende dal 70% al
primo episodio al 6% al terzo episodio, non è più accettabile. In realtà, la percentuale di pz.
che recidiva dopo un primo episodio di diverticolite trattato con successo con terapia medica
è assai inferiore; il dato relativo al 60% di recidiva è stato riportato in un’unica esperienza
da un unico autore e non è mai stata riconfermata 26.
Nell’esperienza di Haglund 13, su 295 pz. seguiti in follow-up per 2-12 anni, circa il
25% è recidivato entro 5 anni (il 50% di questi pz. recidiva entro il primo anno
mentre, dopo il primo anno, il rischio di recidiva è pari al 3% all’anno).
Nell’esperienza di Parks 27, condotta su 317 pz. sottoposti con successo a terapia
medica al primo episodio di diverticolite e seguiti in follow-up per 1-16 anni, la
percentuale complessiva di recidive è stata del 30% (25% con II attacco, 4% con III
attacco, 1,6% con IV attacco).
Nell’esperienza di Makela 28, condotta su 366 pz seguiti in follow-up per 10 anni, le
recidive dopo il primo episodio sono state ancora inferiori (=16%): 8% II attacco,
5% III attacco e 3% IV attacco.
Per quanto riguarda invece la riduzione di efficacia della terapia medica dopo il
primo attacco, l’esperienza di Ambrosetti 15 non conferma questo dato in quanto, di
300 pazienti seguiti dopo un primo episodio di diverticolite trattato con terapia
medica, 60 (20%) sono recidivati e nel 95% (n = 57) si è ottenuta una risposta
favorevole alla terapia medica.
Accettando l’affermazione che la chirurgia è indicata dopo il secondo attacco, dai dati
disponibili in letteratura verrebbero eseguiti circa il 50-80% di interventi inutili poiché, di
fatto, solo il 20-50% dei pz. con un II attacco di diverticolite, trattati con terapia medica, ha
poi sviluppato un ulteriore manifestazione di malattia 2-3, 25, 29.
L’intervento chirurgico profilattico non sempre rappresenta la soluzione definitiva ai
problemi dei pz. in quanto:
1-10,4% dei pz. presenta episodi di diverticolite recidiva;
•
•
•
•
nel 3% dei casi è necessario un ulteriore intervento;
nel 27-33% dei pz si manifestano sintomi addominali persistenti 30, 30-31.
La chirurgia di elezione è certamente gravata da una minor mortalità postoperatoria (< 2%)
rispetto all’intervento d’urgenza (12-36%) 14.
Servono quindi parametri più affidabili per poter selezionare pz. con diverticolite trattata
con successo al primo episodio con terapia medica, candidati ad intervento chirurgico di
elezione. Nell’esperienza di Ambrosetti 16, condotta su 300 pz. seguiti in follow-up dopo
trattamento medico, sono stati rilevati tre parametri in grado di predire il rischio di
complicanze secondarie:
pz. di sesso maschile < 50 anni (P = .0006);
quadro severo di diverticolite alla TC iniziale (P = .0001);
presenza di ascesso pelvico associato (P = .006).
I dati della letteratura, nel complesso, suggeriscono l’intervento di resezione colica
profilattica o intervallare nei seguenti casi:
pz. di sesso maschile < 50 anni con segni TC severi;
pz. > 50 anni con almeno due episodi di diverticolite e segni TC severi 32;
pz. in terapia cronica a base di steroidi/FANS;
pz. immunodepressi (HIV, trapiantati, affetti da emolinfopatie associate a deficit
immunitario);
i pz. asintomatici, con quadro moderato TC, sono eleggibili all’intervento chirurgico
solo in caso di recidive multiple di malattia e dopo opportuna valutazione delle
condizioni cliniche individuali.
Sulla base di queste evidenze e del criterio di soggettività che talvolta condiziona
l’indicazione all’intervento chirurgico profilattico, è stato elaborato a cura della U.O. di
Chirurgia Generale, Malattie Colon-Retto-Ano, e della U.O.C. di Gastroenterologia ed
Endoscopia Digestiva dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “San Martino” di Genova
uno score per la selezione dei pazienti affetti da diverticolite recidivante non
complicata. Va sottolineato che questo score non si applica ai pz. affetti da diverticolite
complicata (al primo episodio o ai successivi) che seguono invece il percorso clinico
tradizionale sopra esposto per le forme complicate. Lo stesso vale in caso di complicanze
croniche della malattia diverticolare (stenosi, fistola colo-vescicale, colo-vaginale, enterocutanea).
Score per la selezione dei pazienti con diverticolite recidivante non complicata.
________________________________________________________________________________
FATTORI DISCRIMINATI
SCORE
________________________________________________________________________________
SEVERITÀ DEL PREGRESSO QUADRO TC (DEL PRIMO EPISODIO O DEI SUCCESSIVI)
Quadro moderato TC= ispessimento parietale > 5 mm con infiamm. grasso pericolico
+1
Quadro severo TC = ispessimento parietale > 5 mm associato a:
- ascesso o piccola raccolta fluida e/o gassosa periviscerale
+1
- versamento
+1
SCORE ENDOSCOPICO NELLA MALATTIA DIVERTICOLARE
Segni indiretti di periviscerite (difficoltosa intubazione del sigma)
Segni associati:
- Sub-stenosi del sigma (impossibile superamento del sigma)
- Segni di perforazione coperta
+1
+1
ETÀ < 50 ANNI
+1
IMMUNODEPRESSIONE (HIV, PZ. TRAPIANTATI O AFFETTI DA EMOLINFOPATIE)
+1
PZ. IN TRATTAMENTO CRONICO CON STEROIDI O FANS
+1
ASA = 2
-2
ASA = 3
-3
+1
ETÀ > 75 ANNI
-1
________________________________________________________________________________
I pazienti saranno candidati all’intervento in caso di score > 4;
gli altri pazienti verranno mantenuti in follow-up, valutando nel tempo
il contributo discriminante dei singoli fattori.
5. Emorragia diverticolare
•
•
•
•
•
E’ la causa di circa il 40% dei casi di emorragia del tratto digestivo inferiore
Nel 3-5% dei pz. con diverticolosi vengono riportati casi di enterorragia grave
Spesso l’esordio del sanguinamento è del tutto indolore, con emissione di sangue rosso vivo,
meno frequentemente con le caratteristiche della melena
L’iter diagnostico può prevedere una gastroscopia iniziale, poiché in circa il 10-15% dei pz.
con enterorragia si identifica una lesione a livello gastro-esofageo; il passo successivo
dovrebbe prevedere la colonscopia, preceduta da rapida preparazione intestinale per os; in
caso di fallimento si può ricorrere ad altre metodiche diagnostiche non invasive (scintigrafia
con emazia marcate: sensibilità per il sanguinamento fino al limite inferore di 0,1 mL/min) o
invasive (angiografia: sensibilità per il sanguinamento fino al limite inferiore di 0,5
mL/min)17
In circa il 70% dei casi l’emorragia si arresta con trattamento medico (trasfusioni, sostegno
circolo). L’intervento si decide in base all’entità dell’emorragia, alla stabilità del quadro
emodinamico del pz. e alla quantità di sacche trasfuse. In caso di emorragia massiva, senza
precisa localizzazione della sede del sanguinamento, è stata proposta sia l’emicolectomia
destra 33 sia la colectomia subtotale 34.
6. Tipi di intervento chirurgico 8
1. Paziente in buone condizioni generali (in elezione) o con un quadro moderatamente severo
stabilizzato grazie a drenaggio percutaneo:
•
Sigmoidectomia senza stomia di protezione
Note:
non è necessario rimuovere tutto il colon diverticolare: il margine di resezione distale deve
essere subito oltre il giunto retto-sigmoideo, dove le tenie coli sfumano sulle pareti del retto
superiore. Resezioni più limitate espongono ad un maggior rischio di recidiva (recidive dopo
resezione sul sigma distale o sul retto: 12,7% Vs. 6%) 35. Per quanto riguarda il margine
prossimale, il dato è controverso ma si tende a suggerire l’asportazione di tutto il viscere
ipertrofico e ispessito 1. Si raccomanda l’asportazione di un pezzo operatorio > 20 cm 36.
L’intervento di esclusivo drenaggio della peritonite purulenta o stercoracea è da proscrivere
poiché gravato da elevata mortalità postoperatoria (drenaggio e raffia della perforazione Vs.
drenaggio e stomia: mortalità 28% Vs. 12%) 1.
Nei pz. sottoposti ad int. di Hartmann, una ricanalizzazione ottimale si riesce ad ottenere in
non più del 60% dei pz. 37.
2. Paziente non responsivo a terapia medica (in urgenza):
Procedura in due tempi:
•
•
•
Hartmann con affondamento moncone rettale o confezionamento di fistola mucosa
dopo 3-6 mesi: ricanalizzazione
Mortalità = 1-12%
3. Paziente in gravi condizioni generali, con coinvolgimento di strutture vitali (grossi vasi,
uretere):
Procedura in tre tempi:
•
•
•
•
trasversostomia e drenaggio
dopo 2-8 sett.: resezione-anastomosi
dopo 2-4 sett.: ricanalizzazione
Mortalità = 12-32%
4. Trattamento in urgenza dell’occlusione da stenosi diverticolare (10% dei pz. con stenosi
dimostrata radiologicamente) 38
•
•
Intervento di Hartmann 1
Lavaggio intraoperatorio del colon con intervento di resezione-anastomosi 39
5. Resezioni laparoscopiche
•
•
•
Indicazione all’intervento laparoscopio per forme Hinchey I e casi selezionati Hinchey II 40
Tasso di conversione laparotomica = 30% 41
Vantaggi: ridotte perdite ematiche, ripresa più precoce dell’alimentazione, riduzione della
degenza 42
Bibliografia
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