Le complicanze della malattia diverticolare

LE COMPLICANZE DELLA
MALATTIA DIVERTICOLARE
F
Luigi Pasquale, Aristide Morante
U.O.C. Gastroenterologia, Ariano Irpino
Il successo della terapia medica per la malattia diverticolare complicata
dipende dalla presentazione del paziente e dal grado di risposta al trattamento. Il paziente, in base alla presentazione può essere raggruppato
in categorie che utilizzano sistemi di classificazione come il sistema di
Hinchey modificato. Manifestazioni cliniche e studi diagnostici aiutano
a raggruppare i pazienti. La malattia lieve spesso può essere gestita con
antibiotici per via orale in regime ambulatoriale, la patologia più grave
richiede l’ospedalizzazione, il riposo intestinale e antibiotici per via endovenosa. Interventi come il drenaggio percutaneo di ascessi associati
ai diverticoli, possono consentire un’efficace gestione medica.
La diverticolite costituisce la più comune delle complicanze della
malattia diverticolare soprattutto per la malattia a loca-lizzazione
al sigma.
Tale condizione potrà ricevere sia un trattamento medico che chirurgico.
La scelta terapeutica è in gran parte basata su due fattori: la gravità di
malattia al momento della presentazione, la rapidità e il grado di risposta
ai trattamenti.
All’atto della presentazione di un paziente con segni e sintomi di diverticolite, dovrebbe essere sempre considerata una tomografia computerizzata (TC). Questa modalità di imaging può essere ottenuta
rapidamente, è ampiamente disponibile, e i risultati sono ampiamente
riproducibili. La TAC è superiore al clisma RX per sensibilità (98% vs 92%)
e nella valutazione della gravità della infiammazione (26% vs 9%).
Questa può evidenziare altre complicanze della diverticolite come la formazione di ascessi, flemmoni, o il coinvolgimento di organi adiacenti
come la formazione di fistole, così come identificare altre patologie (tipo
appendicite, ascesso tubovarico o malattia di Crohn) che entrano in diagnosi differenziale. I due segni più comuni di diverticolite alla TC sono
l’ispessimento della parete intestinale e del grasso pericolino (1-3).
Con l’aiuto della TAC, i pazienti possono essere raggruppati in diverse categorie in base alla loro presentazione e ai risultati delle immagini. Hinchey
et al. hanno messo infatti a punto un sistema di classificazione che comprende quattro fasi cliniche di diverticolite e che successivamente è stato
modificato (stadio 0: lieve diverticolite, Ia: infiammazione pericolica confinata, Ib: ascesso pericolico confinato, II: ascesso intra-addominale o
pelvico lontano, III: peritonite ge-neralizzata purulenta, IV: peritonite fecale) (Tabella 1) (4).
Studi retrospettivi hanno valutato la gestione del paziente, sulla base
della classificazione modificata di Hinchey e il quadro TC. Da tali studi
emerge che i pazienti che sono in fase 0 e nel gruppo Ia possono essere
gestiti solo con gli antibiotici, infatti solo circa il 6% di questi pazienti,
richiede una resezione semiurgente a causa di una risposta inadeguata
alla terapia conservativa (5).
Tutti i pazienti nelle fasi III e IV dovrebbero essere sottoposti a resezione
chirurgica, infatti per le fasi più alte, è meno probabile evitare la resezione, sia nel breve che a lungo termine.
I pazienti in stadio Ib e II sono generalmente gestiti con una combinazione di antibiotici, drenaggio per cutaneo eco o TC guidato.
La decisione di trattare un paziente da ricoverato o ambulatorialmente
si basa su criteri clinici, come la gravità degli attacchi (valutati con
l’anamnesi, l’esame clinico, gli esami ematochimici, e la TC), capacità di
tollerare gli antibiotici orali e lo stato di idratazione, nonché la comorbidità e l’affidabilità del paziente stesso. Alcuni studi, hanno dimostrato
un’ottima efficacia della terapia ambulatoriale e un ottimo costo beneficio del ricovero solo nei pazienti non responsivi alla terapia domiciliare
(Tabella 2) (6).
Una questione assai interessante, invece, è se gli antibiotici sono sempre
necessari, ma ci vorrebbero studi prospettici per chiarire questo quesito.
Alcuni studi, infatti, evidenziano che ci sono alcuni casi in cui gli antibiotici non sono indicati (7).
I fattori più importanti da considerare nella scelta degli antibiotici per
una diverticolite sono: la loro attività contro i gram-negativi, gli anaerobi e i livelli tissutali adeguati che devono essere raggiunti senza dare
tossicità.
Sono diversi gli schemi e le associazioni antibiotiche che pos-siamo
utilizzare sempre, da scegliere in base al paziente che abbiamo davanti.
Purtroppo, però, non sono disponibili dati attendibili circa i tempi del
passaggio agli antibiotici orali nei pazienti che hanno ricevuto antibiotici
per via endovenosa o per quanto tempo il paziente deve essere trattato.
Tabella 1. Classificazione di Hinchey.
Stadio 1
Stadio 2
Stadio 3
Stadio 4
Pazienti con ascessi pericolici o mesenterici confinati
Ascessi più grandi spesso confinati al pelvico
Diverticolite perforata (ascesso peridiverticolare si è rotto e causato
peritonite purulenta)
Rottura di diverticolo non infiammato e non ostruito dentro la cavità peritoneale con contaminazione fecale e alto rischio di reazioni
avverse
Tabella 2. L’ospedalizzazione (da: Janes SEJ, Meagher A, Frizelle FA. BMJ
2006; 332:271-5).
Schema terapeutico
Dosaggio
Schemi orali per pazienti ambulatoriali
Se il paziente è inca- metronidazolo e
pace di tollerare l’as- un chinolone
sunzione orale o ha
dolore da richiedere
analgesici narcotici
metronidazolo – 500 mg
ogni 6-8 ore
chinolone
(es. ciprofloxacina – 500750 mg ogni 12 ore)
Se i sintomi non
metronidazolo e
riescono a migliorare trimetropin-sulfametoxazolo
nonostante adeguata
terapia ambulatoriale
metronidazolo – 500 mg
ogni 6-8 ore
trimetropin-sulfametoxazolo – 160 mg
trimetropin e 800 mg sulfametoxazolo
ogni 12 ore
Se il paziente ha com- amoxicillina- clavunalato
plicato la diverticolite
amoxicillina-clavunalato –
875 mg ogni 12 ore
Schemi intravenosi per pazienti ospedalizzati
Il paziente deve
rimanere a digiuno
In caso di evidenza di
ostruzione o ileo, deve
essere inserito un
sondino naso-gastrico
Largo spettro di copertura antibiotica per
via endovenosa
metronidazolo e chinolone metronidazolo – 500 mg
ogni 6-8 ore
chinolone
(es. ciprofloxacina – 400 mg
ogni 12 ore)
metronidazolo e cefalospo- metronidazolo – 500 mg
rina di 3a generazione
ogni 6-8 ore
cefalosporina di 3a generazione
( es. ceftriaxone 1-2 g ogni
24 ore)
beta-lattamici con inibitori beta-lattamici con inibitore
della beta-lattamasi
della beta-lattamasi
(es. ampicillina-sulbactam
– 3 g ogni 6 ore)
Un trattamento da 7 a 10 giorni è un periodo di tempo accettabile per una
terapia antibiotica in corso di una diverticolite di grado lieve-moderato.
Gli ascessi diverticolari sono una complicanza comune della diverticolite
acuta. Si verificano in circa il 15-20% dei casi (8-10). La gestione adeguata
dell’ascesso diverticolare è controversa. Secondo l’ASCRS (The American
Society of Colon and Rectal Surgeons) il drenaggio percutaneo radiologicamente-guidato è di solito il più appropriato trattamento per i pazienti
con un grande ascesso diverticolare. Essi raccomandano il ricovero e antibiotici e.v. per questi pazienti. Se l’ascesso è <2 cm di diametro, si può
risolvere solo con gli antibiotici, mentre i grossi ascessi devono essere
drenati per via percutanea. Utilizzando questo approccio, la maggior parte
dei pa-zienti può evitare un intervento di emergenza e una colostomia.
Altri studi hanno trovato beneficio nel drenare ascessi >4 cm riducendo
la grandezza dell’ascesso e quindi il dolore, la febbre e la leucocitosi. Sembrerebbe utile trattare con antibiotici gli ascessi <3 cm e drenare quelli
>3 cm, o comunque valutare caso per caso sempre in correlazione alla
risposta alla terapia e all’andamento clinico (11).
Altra complicanza della malattia diverticolare del colon è il sanguinamento. Nei pazienti con malattia diverticolare l’incidenza di sanguinamento è compresa tra il 5 e il 50% (12,13). La presentazione è spesso
acuta e senza dolore. La maggior parte dei sanguinamenti colici è a
partenza dal colon sx (50-60%), quando diagnosticata con la colonscopia, e destra quando si è dovuti ricorrere ad una angiografia risultata
positiva (14-16).
Spesso il sanguinamento si arresta spontaneamente e il tasso di recidiva
varia dal 14% al 38% (16,17).
Nei casi più gravi si arriva all’intervento chirurgico. Quando ci si trova davanti ad un paziente emorragico la priorità deve essere sempre la stabilizzazione emodinamica del paziente. L’esame endoscopico può essere
condotto d’urgenza dopo opportuna preparazione del viscere con la possibilità di individuare la fonte del sanguinamento e di eseguire tecniche
di emostasi per-endoscopica. Tali procedure comprendono: terapia iniettiva (adrenalina), terapia termica (APC) e terapia meccanica (Clips)
(Figura 1) (18).
Alcuni studi dimostrano anche l’efficacia della legatura di diverticoli con
buoni risultati anche sul risanguinamento (Figura 2) (19). In letteratura
sono anche presenti segnalazioni sull’uso di clisteri di bario per arrestare
sanguinamenti, la cui fonte non è ben identificabile (20).
Le fistole sono un’altra complicazione riconosciuta da diverticolite.
Quelle più frequenti sono le fistole colo-vaginale e colo-vescicale. Il
trattamento primario per entrambe le situazioni è chirurgico, ma sempre più diffuso comincia ad essere l’uso di stent coperti per il trattamento di tali complicanze (Figura 3) (21).
Alcuni pazienti possono sviluppare un’ostruzione del colon soprattutto
in condizioni croniche, successive a ripetuti fenomeni infiammatori
peridiverticolari e quindi periviscerali. Una tecnologia relativamente
nuova nella gestione della malattia diverticolare è lo stent del colon con
Figura 1. Clips.
Figura 2. Efficacia della legatura.
Figura 3. Stent coperti su fistola.
protesi autoespandibili di metallo (SEMS). Questo sistema è stato principalmente utilizzato per attenuare i sintomi ostruttivi in pazienti con
carcinoma metastatico del colon-retto o inoperabili oppure come ponte
alla chirurgia negli episodi acuti.
Il loro ruolo nella gestione della malattia benigna è meno chiaro. Complicanze quali la migrazione dello stent, la perforazione, la crescita di
tessuto nel device sono state tutte descritte.
I dati per l’uso di SEMS nelle stenosi benigne del colon sono limitati a piccoli studi, che hanno incluso pazienti con malattia di Crohn,
stenosi da radiazioni, stenosi anastomotiche e stenosi diverticolari. Forshaw et al. hanno constatato che il massimo vantaggio per SEMS è stato
per i pazienti con stenosi anastomotiche che non praticavano altre terapie. Essi hanno anche concluso che SEMS dovrebbe essere evitato in
caso di diverticolite a causa di un alto tasso di fallimento, ma che lo
stenting per ostruzione acuta consente di posticipare la chirurgia elettiva e che, di solito, quest’ultima appare più semplice e senza complicazioni.
Infatti spesso questo rimedio permette l’esecuzione di un intervento
laparoscopico che è sia meno invasivo che meno soggetto a complicanze (21-23).
Nel follow-up dei pazienti con diverticolite o con sanguinamento è necessario che una colonscopia o sigmoidoscopia deve essere sempre eseguita alcune settimane dopo la risoluzione dei sintomi per confermare
la diagnosi e per escludere altre cause di infiammazione o di sanguinamento colico (cancro, malattia di Crohn, colite ulcerosa, o ischemia).
È stato dimostrato che la sola mesalazina può essere utile nel trattamento sintomatico di malattia diverticolare semplice (24-26) e che la
mesalazina in combinazione con rifaximina ha dimostrato di essere superiore alla sola mesalazina solo nel sollievo dei sintomi e nella reiterazione di diverticolite (27,28).
Uno degli argomenti più dibattuto nella gestione della diverticolite è la
tempistica e la necessità di un intervento chirurgico elettivo. Dopo un
episodio di diverticolite complicata gestito medicalmente, dovrebbe essere raccomandata la resezione del colon in elezione. Numerosi studi
suggeriscono l’intervento dopo il II o il III attacco di diverticolite. Richards
e Hammitt nel 2002 raccomandano l’attesa fino a dopo il terzo attacco.
Sappiamo che l’attacco più grave è di solito il primo (53-78% dei
pazienti presenta perforazione alla manifestazione iniziale) (29-31).
Uno studio recente ha mostrato che nei pazienti che ricevono una resezione in urgenza del colon, il tasso di colostomia è stato significativamente più alto rispetto ai pazienti che hanno una resezione elettiva del
colon (32).
Anche se ci sono dati contrastanti, le raccomandazioni attuali dell’ASCRS
sono che “la resezione elettiva solitamente dovrebbe essere consigliata
dopo un episodio di diverticolite complicata non trattato chirurgicamente’’.
Ulteriori studi sono necessari in questo settore per definire la storia naturale della diverticolite ricorrente. La decisione di operare elettivamente
un paziente con ricorrenti episodi di diverticolite non complicata
dovrebbe essere effettuata sempre caso per caso (33,34).
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