CORSO EMATOLOGIA LEZ. 13

ITP: definizione
• Primary Immune Thrombocytopenia
• Primitiva: senza alcuna evidenza di altra malattia
• Immune: patogenesi immuno mediata, in contrasto
precedente termine di “idiopatica”.
• Thrombocytopenia: piastrinopenia, per conservare
l’acronimo ITP
con il
PORPORA TROMBOCITOPENICA
IDIOPATICA (PTI)
Morbus Maculosus Hemorragicus P.G. Werlhof 1735
Patologia primaria acquisita di bambini ed adulti, caratterizzata da una
diminuzione dei valori piastrinici (< 150000/mmc), auto limitantesi
(forma acuta) o persistente (forma cronica)
PORPORA TROMBOCITOPENICA IMMUNE (PTI)
Malattia caratterizzata da trombocitopenia isolata
Non associata ad altre condizioni morbose clinicamente evidenti o altre
cause di trombocitopenia
Patogenesi autoimmunitaria (GP IIb/IIIa e Ib/IX, IV e V (R. Mc Millan 2000)
Incidenza: da 10 a 125 casi / 1.000.000 / anno
INCIDENZA
Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the
authors.
Cines D B et al. Blood 2009;113:6511-6521
©2009 by American Society of Hematology
PATOGENESI
Eterogeneità dei meccanismi dell’ITP( primary
immune thrombocytopenia)
•MECCANISMI AUTOIMMUNI
A- AUMENTO DELLA DISTRUZIONE PIASTRINICA :
- AUTOANTICORPI ANTIPIASTRINE PRODOTTI DA LINFOCITI B
- ALTERAZIONI DELL’IMMUNITÀ CELLULO-MEDIATA( LINF. T AUTOREATTIVI)
- CITOTOSSICITÀ T-MEDIATA
-ATTIVAZIONE DELLE NK
B- RIDUZIONE DELLA PRODUZIONE PIASTRINICA:
-PRESENZA DI AUTOANTICORPI CHE SOPPRIMONO LA
MEGACARIOCITOPOIESI
C- ALTERATA REGOLAZIONE DELLA TROMBOPOIETINA
Parametri di laboratorio
• Soglia delle piastrine per la diagnosi= <100.000/ uL
•
( non più 130-150).
Perché?
Il valore è più specifico di150x 109/uL ( per esempio in
gravidanza)
Alcune popolazioni presentano valori medi dei soggetti sani
compresi tra 100 e 150x 109/uL
Un cut- off prestabilito e chiaro non lascia dubbi.
•
STASI et al. 2006
•
•
•
Aspetti morfologici
DIAGNOSI DI PTI
In assenza di criteri specifici, si basa essenzialmente sulla esclusione di
altre cause di trombocitopenia
Elementi sufficienti per una diagnosi corretta: (linee guida ASH e
BCSH)
1) Anamnesi
2) Esame clinico
3) Esame emocromocitometrico
4) Esame dello striscio ematico periferico
Definizione della malattia : forme secondarie
• Secondary Immune ThromboCytopenia ( secondary
ITP)
• Tutte le forme di piastrinopenie immuni, ad eccezione delle
forme primarie
• L’acronimo ITP deve essere utilizzato seguito dal nome della
malattia associata , es. secondary ITP( Lupus –associated)
• Mantengono la vecchia terminologia:
• - Neonatal Autoimmune ThromboCytopenia (NAITP)
• Post-Transfusion Purpura (PTP)
• Heparin Induced ThromboCytopenia (HIT)
TERAPIA DELLA PTI
Quando
Negli adulti :
con plt < 20.000 – 30.000/mmc
con significativo sanguinamento muco-cutaneo
Con plt < 50.000 nei pazienti con elevato rischio di emorragia (ipertensione,
ulcera peptica, interventi chirurgici recenti, traumi del cranio)
Nei bambini :
con plt < 10.000/mmc
con sanguinamento importante
Con plt < 20.000 – 30.000/mmc, per mantenere un ordinario stile di vita
TERAPIA DELLA PTI
Prednisone per os 1 mg/kg/die
(proposti dosaggi da 0,25 a 2 mg/kg/die senza chiare
evidenze di vantaggi terapeutici)
Trattamento protratto per 3 – 4 settimane, quindi
sospensione scalare in 15 -20 giorni
Alternativa:
Desametazone ad alte dosi (40mg/day/4days)
Maggior numero di risposte e maggior durata della
stessa
TERAPIA DELLA PTI
Immunoglobuline e.v. 0,8-1 g/kg per 1 giorno o
0,4 g/kg/die per 5 giorni
Incremento o nomalizzazione di plt in molti
pazienti
Risposta transitoria della durata di 2 – 4
settimane
Trattamento indicato solo in pazienti con
sanguinamento o con plt < 20.000/mmc
Non esiste differenza fra pdn e ig e.v. nella prevenzione della cronicizzazione
della PTI
TERAPIA DELLA PTI
Splenectomia
Trattamento di seconda linea che ha efficacia in 2/3
dei pazienti , raramente utilizzata nei bambini
Terapie alternative:
Danazolo
Ac. Ascorbico
IFN
Ig anti D
Rituximab (anti CD 20)
………..
DEFINIZIONE DI RISPOSTA ALLA TERAPIA
RC = risposta completa plt > 130.000
RP = risposta parziale plt ≥ 50.000 ≤
130.000, no emorragie
RM = risposta minima plt > 20.000 <
50.000 no emorragie
NR = non risposta
emorragie
plt < 20.000 ±
}
No terapia
TERAPIA DELLA PTI
Ospedalizzazione prevista:
emorragia severa
Raccomandata:
porpora estesa, emorragie subcongiuntivali, bolle emorragiche alla
mucosa orale, ematuria, epistassi, menorragia
Trattamento di emergenza:
Metil prednisolone e.v. (1g/die x 3 giorni)
Immunoglobuline e.v.
Concentrati piastrinici
Un corretto conteggio di piastrine riveste un ruolo
fondamentale nel management delle trasfusioni
piastriniche.
I rischi (principalmente infezioni ed alloimmunizzazione,
che determina inefficacia della trasfusione nel 30-70%
dei politrasfusi) ed i costi correlati alla trasfusione
piastrinica impongono di limitare al massimo il numero
delle trasfusioni
GUIDELINE FOR THE USE OF PLATELET TRANSFUSIONS
British Journal of Haematology, 2003, 122, 10-23
Recommendations
A treshold of 10 x 109/l is as safe as higher levels for patients without additional
risk factors (sepsis, concurrent use of antibiotics or other abnormalities of
haemostasis)
(grade a, level 1b)
GUIDELINE FOR THE USE OF PLATELET TRANSFUSIONS
British Journal of Haematology, 2003, 122, 10-23
Recommendations
For patients without any risk factors, a treshold of 5 x 109/l may be appropriate
if there are concerns that alloimmunization could lead to platelet refractoriness
(grade b, level IIa)
Piastrinopenia in gravidanza
• Nella maggior parte dei casi le piastrine si riducono del 10% durante la
gravidanza, raggiungendo il nadir nel corso del III trimestre (Verdy et al.
Throm Hemost, 1997)
• Piastrinopenia (PLT< 150x109/L) nel 7% delle gravidanze
• 74% piastrinopenia gestazionale
• 22% associata a disordine ipertensivo/pre-eclampsia
• 4% immune idiopatica o associata a patologia autoimmune tipo LES ecc.
(Burrows & Kelton, AmJOG 1990
CurrObstMed 1993
NEJM 1993
Gill&Kelton, Semin Hematol 2000)
Cause di piastrinopenia in
gravidanza
Pseudopiastrinopenia
Piastrinopenia gestazionale
ITP
Farmaco indotta
HIV associata
LES; APL
Pre-eclampsia
CID
PTT
HELLP
Deficit di folati
Piastrinopenie
congenite,
patologie m.o.,
ipersplenismo
vWD tipo II b
PIASTRINOPENIA GESTAZIONALE
• Incidenza:  5 % delle gravidanze
• Principale causa di piastrinopenia in
gravidanza(74%)
• Entità: raramente PLT < 50x109/L
• Andamento clinico: compare al II-III trimestre
e si risolve dopo il parto
• Diagnosi differenziale: calo fisiologico, PTI,
pre-eclampsia
• Rischio materno-fetale: nessuno, con
normale conta piastrinica neonato
•
Si definisce HIT una riduzione piastrinica in seguito all’assunzione di
eparina altrimenti non spiegabile (riduzione PLT>50%), associata
talora a trombosi periferica e accompagnata dalla comparsa di anticorpi
diretti contro il complesso eparina/fattore piastrinico 4 (PF4)
FISIOPATOLOGIA DELL’HIT
COMPLESSI PF4- EPARINA
ATTIVAZIONE PIASTRINICA
MICROPARTICELLE PIASTRINICHE
ATTIVAZIONE ENDOTELIALE E MONOCITARIA
GENERAZIONE DI TROMBINA
PIASTRINOPENIA……..
che fare???
1) Plt < 30.000 e sintomi emorragici
Invio in centro specialistico
2) Plt > 30.000 < 150.000 come reperto occasionale
Ripetizione dell’esame informando il laboratorio/paziente della situazione (coaguli,
pseudotrombocitopenia)
3) Calo plt < di 20.000 rispetto ad una osservazione precedente, ma con valori
comunque > 30.000
Follow up più ravvicinato rispetto alla routine