CC donna 30 anni - Appuntimedicina.it

C.C. donna – 30 anni
Ananmesi Familiare:
• Padre deceduto a 65 anni per Ca polmonare,
• Madre, vivente, in apparente buona salute,
ma affetta da una lieve asma (non allergica)
• Due fratelli, maggiori, in lieve eccesso
ponderale, pure in buona salute, ma
entrambi atopici (rinite allergica, no asma)
C.C. donna 30 anni (h 165 cm Kg 58)
Ananmesi Fisiologica: nata pretermine,
sviluppo psicofisico normale, buona
mangiatrice, solo saltuariamente alcoolici,
fuma in media 7-8 sigarette al giorno da
almeno 15 anni. Laureata: avvocato
Anamnesi Patologica Remota: nulla di
importante, salvo le comuni malattie
esantematiche dell’infanzia.
C.C. donna – 30 anni
1. Ananmesi Patologica Recente:
• Da circa 2 anni tosse “stizzosa”, ormai da
tempo quasi “cronicizzata”
• All’E.O. polmonare: nulla di rilevante
(Rx torace: negativo)
• Terapie (per os e per aerosol): sedativi
della tosse, fluidificanti, anche (pochi)
corticosonici  senza alcun risultato
C.C. donna – 30 anni
2. Ananmesi Patologica Recente:
• 2 mesi fa in seguito ad episodio di raucedine
(seguito ad una rinita acuta) visita ORL:
• Esame laringoscopico: laringite posteriore
(eritema e iperemia), secrezioni mucose sulle
corde vocali vere e false (terzo posteriore)
• Terapia con aerosol (fluidificanti, cortisonici),
nimesulide (per os)  benefici modesti e solo
temporanei, in pratica senza alcun evidente,
reale miglioramento della voce.
C.C. donna – 30 anni
3. Ananmesi Patologica Recente:
• Di recente in seguito all’estrazione di un
dente, terapia con antibiotici e FANS +
corretta protezione gastrica con PPI
• → marcato miglioramento con quasi totale
scomparsa della sintomatologia ORL
• sua pur modesta e meno grave ricomparsa
alla sospensione dei PPI (afonia serale e
ancora tosse)
C.C. donna 30 anni
VISITA GASTROENTEROLOGICA:
• Lamenta solo saltuarie ed molto episodiche
eruttazioni, non pirosi
• E.O. (addome): modesto dolore in epigastrio,
alla sola palpazione profonda
•  E.G.D.-scopia: linea zeta appena irregolare,
malposizione cardiale
• Quadro suggestivo di:
M.R.G.E. con sintomatologia atipica (non g.e.)
REFLUSSO GASTRO
ESOFAGEO (M.R.G.E.)
• Il reflusso di contenuto gastrico in
esofago è fisiologico (entro certi limiti)
• Si parla di malattia (MRGE) qualora
detto reflusso (superiore a certi livelli) sia
causa di sintomi e/o lesioni della mucosa
• Sintomi tipici e non, che possono pure
riguardare organi diversi dall’esofago.
MALATTIA da REFLUSSO
GASTRO ESOFAGEO (M.R.G.E.)
NERD (non erosive reflux disease):
• pirosi ed eruttazioni senza lesioni
endoscopiche
ERD (erosive reflux disease):
• esofagite con sintomi e presenza di erosioni
esofagee valutabili endoscopicamente
Manifestazioni atipiche:
• polmonari, ORL, dolore toracico, erosioni
dentali, apnee notturne
M.R.G.E in ORL
• Danno tissutale della mucosa respiratoria
dovuto all’azione di ioni H+, della pepsina
(pepsinogeno), forse anche dei sali biliari
• Fra il 4 e il 10% dei soggetti con sintoni
ORL ha una patologia misconosciuta da
reflusso
• ↑ è la % associata alla MRGE, specie se
in assenza di sintomi tipici esofagei.
SINTOMI ORL nella MRGE
• Disfonia (alterazione del timbro e della intensità della voce):
sintomo molto aspecifico, legato
all’affaticamento della voce (serale, …..)
• Hemmage (raschiamento cronico faringo laringeo):
comportamento attuato consciamente per
rimuovere le secrezioni
• Tosse: sintomo pure molto aspecifico da
aspirazione polmonare o da riflesso vago
mediato.
SINTOMATOLOGIA nella MRGE
Studio in > 300 soggetti con presenza di
RGE patologico (Baldi –U.O. di Gastroent.):
• Pirosi, rigurgito (60%)
• Dolore toracico (18%)
• Sintomi atipici (12%)
• Assenza di sintomi (10%)
SINTOMI G.E. nella MRGE
• SPECIFICI:
* Pirosi
* Dolore
* Disfagia
* Odinofagia *Rigurgiti
* Emorragia
• ASPECIFICI:
* Eruttazioni
* Disgeusia
*Singhiozzo
* Flatulenza
* Sudorazione * Insonnia
* Calo ponderale * Bruciore labbra (burning lips)
SINTOMI G.E. e M.R.G.E.
• L’entità dei sintomi non si correla alla gravità
della lesione esofagea
• La frequenza dei sintomi si correla invece (è
probabile) alla entità dell’esposizione all’acido
dell’esofago
• Sulla base dei sintomi, in assenza di una
EGD-scopia. non si può prevedere neppure la
presenza di una semplice esofagite
ESAMI nella MRGE
• Rx prime vie (esofago-stomaco-duodeno)
• Esofago-gastro-duodenoscopia
• pH-metria del corpo esofageo (ampiezza
delle contrazioni, attività peristaltica) e del
LES (posizione, tono)
• Manometria: valutazione del reflusso acido
in esofago distale e prossimale: a riposo
dopo il pasto, nel sonno, ….
ESOFAGITE da REFLUSSO
• Risposta ad un insulto causato dal contatto
fra il contenuto acido dello stomaco e la
mucosa esofagea
• Endoscopia (ampio spettro di alterazioni):
iperemia, edema, friabilità, erosioni di
diversa importanza, lesioni croniche con
alterazione della morfologia e della
funzionalità
FATTORI di RISCHIO di RGE
• BMI (body mass index) → si correla in modo
diretto con l’obesità in entrambi i sessi (ma > in
quello femminile)
• Disordini alimentari (pasti ipercalorici e iperlipidici)
• Fumo
• Bevande alcoliche
• Sesso maschile, razza bianca e obesità: ↑ pericolo
di forme gravi e/o complicate
FATTORI di RISCHIO di RGE
• Presenza di Ernia Iatale
• Altre alterazioni a livello del cardias
(sfintere esofageo inferiore)
POSSIBILI COMPLICANZE
della M.R.G.E.
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Stenosi e ulcere (della ERD): 10-15%
Emorragia:
< 06%
Esofago di Barrett (in sintomatici) 5-20%
Stenosi in Esofago di Barrett: circa 50%
Adenocarcinoma su Barrett:
0.5%
Mortalità/anno (1999): 0.10-0.20 / 100.000
ESOFAGO di BARRETT
• Situazione in cui l’epitelio esofageo distale
è sostituito da epitelio colonnare (metaplasia)
• Presente in circa il 10% dei paz. con RGE
• Possibile trasformazione neoplastica
dell’epitelio di Barrett (adenocarcinoma)
• Sempre associato a esofagiti severe (anomalo
processo riparativo-adattativo di erosioni, ulcere,.)
TERAPIA
• I PPI* (inibitori di pompa protonica) sono
oggi i farmaci di scelta (molto più efficaci
degli H2 antagonisti) indipendentemente
dalle manifestazioni cliniche:
*prima generazione: omeprazolo, pantoprazolo e
lansoprazolo
*nuova generazione: esomeprazolo e rabeprazolo
ALTRE TERAPIE (associate a PPI)
• PROCINETICI: domperidone (Peridon,
Motilium), metoclopramide (Plasil),
clebopride (Motilex),
• ANTIREFLUSSO: acido alginico-sodio
bicarbonato (Gaviscon), dimeticone
attivato (Mylicon, Simetic), ecc.
• ANTIACIDI: idrossido di magnesio, di
alluminio, …… (Maalox, Anacidol, ecc.)