Presentazione di PowerPoint

Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale
e di Alta Specializzazione
V. MONALDI - NAPOLI
Unità Operativa Complessa di Ortopedia
Primario: Dott. Roberto Magri
R. MAGRI
Chirurgia Ortopedica e
Tromboembolismo venoso
INCIDENZA DI TVP NEI
DIFFERENTI TIPI DI CHIRURGIA
1% in pazienti di
alto rischio
Chirurgia generale
USA Europa 30%
16%
1-3%
Chirurgia
urologica 25%
(10-40%)
1-5%
Chirurgia
ginecologica 20%
(7-45%)
1.5-3%
Neurochirurgia 30%
(9-50%)
4%
Chirurgia ortopedica 45-70%
5 4 3
2 1
Incidenza di EP fatale
0
10
20
Incidenza di TVP
30
40
50
60
70
FREQUENZA DI TVP IN
CHIRURGIA ORTOPEDICA

La chirurgia ortopedica maggiore espone il
paziente ad un rischio estremamente elevato
di malattia tromboembolica: ad esempio nelgli
inrerventi di artroprotesi da’anca o di
ricostruzione del ginocchio il rischio è:
TVP
EP
dal 45 al 70%
> 20% con 1-3% fatali
Roberts et al 1986
VIRCHOW
( 1854 )
•IPERCOAGULABILITA’ DEL
SANGUE PER
MODIFICAZIONI CHIMICOFISICHE
•LESIONE DELLA PARETE
VASALE
•RALLENTAMENTO DELLA
CORRENTE EMATICA
PARSON e LEE
NELLA CARRIERA DI UN CHIRURGO SONO
POCHE LE CIRCOSTANZE CHE POSSONO
ASSUMERE CARATTERE PIU’ TRAGICO DI
QUELLE CONSISTENTI NEL FATTO DI ESEGUIRE
CON SUCCESSO UN INTERVENTO CHIRURGICO
DIFFICILE ...DI VEDERE TUTTO PROCEDERE
BENE…
E POI TROVARSI DI FRONTE AD UNA SITUAZIONE
TRAGICA E VEDERE IL PAZIENTE MORIRE A SEGUITO
DI UN’ EMBOLIA POLMONARE MASSIVA SEGUITA
DALLA MORTE COSI’ RAPIDA CHE NON VI E’
POSSIBILITA’ DI ATTUARE ALCUNA PROCEDURA
TERAPEUTICA ………
NON TUTTE LE
FLEBOTROMBOSI
PORTANO A
T ROMBOEMBOLIA
POLMONARE
LA TVP PUO’ ESSERE
CLASSIFICATA IN RELAZIONE
ALLA SEDE ANATOMICA IN:
•DISTALE (COLLO PIEDE E PIEDE)
•AL POLPACCIO (SOTTO LA
BIFORCAZIONE POPLITEA)
•POPLITEA
•PROSSIMALE (A LIVELLO DELLE VENE
FEMORALI E ILIACHE)
IL PRIMO SEGNALE DI UNA
TROMBOSI OCCULTA E’
RAPPRESENTATO A VOLTE
DA UNA ECLATANTE
SINTOMATOLOGIA
POLMONARE
E CARDIOCIRCOLATORIA
INCIDENZA DELLA
T.E.P. NEGLI OPERATI
SOPRA I 40 ANNI
1-2 %
INCIDENZA
ANNUA DI T.E.P.
NEGLI U.S.A.
600000 CASI
1/3
LETALI
INCIDENZA DI
T.V.P.
NEL CORSO DELLE
AUTOPSIE
60 %
INCIDENZA DI TEP
CAUSA DI MORTE NEGLI
INTERVENTI CHIRURGICI
(U.S.A.)
0,1 %
IN ORTOPEDIA ANCHE UNA
PROCEDURA BANALE
( AD ESEMPIO LA RIDUZIONE
DI UNA SEMPLICE FRATTURA )
PUO’ CAUSARE UNA EMBOLIA
POLMONARE FATALE
MOLTI CHIRURGHI PENSANO CHE UNO
STATO TROMBOFILICO (CAUSA DI
T.V.P.) POSSA ESSERE DETERMINATO DA
TRAUMI MA
ANCHE DA MANOVRE
RIDUTTIVE O CHIRURGICHE
L’ESPERIENZA INDUCE PERO’ A PENSARE
CHE, PERLOMENO IN ALCUNI CASI, UNA
CONDIZIONE TROMBOFILICA DI BASE
DEL TUTTO MISCONOSCIUTA, ESISTE
GIA’ E VIENE SLATENTIZZATA DA
CIRCOSTANZE ACCIDENTEALI (traumi,
intervento chirurgico, etc.)
DOMANDE DA PORSI
1.PERCHE’ IN ORTOPEDIA
E TRAUMATOLOGIA SI HA
UNA ELEVATA INCIDENZA
DELLA TVP?
2. QUALE
PREVENZIONE E
PROFILASSI SONO LE
MIGLIORI?
3. QUALI LE
IMPLICAZIONI MEDICO
LEGALI ?
SOTTO IL PROFILO
EPIDEMIOLOGICO UNA
DEFINIZIONE NUMERICA DELLA TVP
IN ORTOPEDIA RISULTA ANCORA
OGGI DIFFICILE
INFATTI LA COMPARSA DELLA
TVP NELL’ARTO OPERATO O
CONTROLATERALE E’ SPESSO
ASINTOMATICA E L’EVOLUZIONE
SILENTE
NELLA CHIRURGIA
ORTOPEDICA MAGGIORE
DEGLI ARTI INFERIORI
INCIDENZA (IN ASSENZA DI PROFILASSI )
• TVP 40-70%
• TEP
2-16%
• TEP fatale
1,8-3,4%
UN EVENTO TROMBOTICO
PUO’ AVVENIRE NELL’ARTO
OPERATO NELL’ 80-90% DEI
CASI ENTRO LE PRIME 48
ORE DOPO L’INTERVENTO
UN RISCHIO REALE DI TVP SI
PUO’ AVERE COMUNQUE FINO A
SEI SETTIMANE DOPO
L’INTERVENTO CON PICCHI DI
INCIDENZA IN QUARTA E
TREDICESIMA GIORNATA
FATTORI DI RISCHIO
PER UNO
STATO TROMBOFILICO
•Eta ( oltre i 40 anni)
•Varici
•Neoplasie maligne
•Emopatie (iperviscosità)
•Immobilizzazione
prolungata
•Paralisi arti inferiori
•Scompenso cardiaco
•Obesità
•Infarto miocardico
•Ormonoterapia (estrog.)
•Infezioni
•Ischemia cerebrale
•Diabete
•Etc….
•Sindrome nefrosica
CLASSIFICAZIONE
DEGLI
INTERVENTI IN
RELAZIONE
AL RISCHIO DI EVENTO
TROMBOEMBOLICO
BASSO RISCHIO (50%)
Intervento chirurgico di breve
durata.Pazienti di età <40a. Senza
fattori di rischio.Piccola chirurgia
MEDIO RISCHIO(20-30%)
Intervento di media
durata(>30min)pazienti di >40 a. con
alcuni fattori di rischio
ALTO RISCHIO (10-20%)
Intervento di chirurgia maggiore.Pazienti di >
40a. con precedenti trombotici
Definizione di alto rischio
Chirurgia ortopedica maggiore del femore e del ginocchio
Chirurgia pelvica o addominale maggiore per tumori
Precedenti trombosi venose profonde o embolia polmonare
Precedente trombocitopenia da eparina non frazionata
TRATTAMENTI
PROFILATTICI
BASSO RISCHIO: NESSUNA
PROFILASSI FARMACOLOGICA
(mobilizzazione precoce)
MEDIO RISCHIO: PROFILASSI
FARMACOLOGICA (pratiche riabilitative)
ALTO RISCHIO: PROFILASSI
FARMACOLOGICA, PRESIDI
ORTOPEDICI-RIABILITATIVI,
FILTRI CAVALI, ETC.
RISCHIO DI TEP
…..E’ MASSIMO NELLA SECONDA
SETTIMANA DOPO L’INTERVENTO
E PUO’ MANIFESTARSI FINO ALLA
SESTA SETTIMANA
IN ASSENZA DI PROFILASSI
L’INCIDENZA DI
TEP
23 % IN FORMA ASINTOMATICA
0,2-3,4 % IN FORMA
SINTOMATICA
INCIDENZA ANNUA
DI TEP
(SALVATI et Al. 1998)
U.S.A
= 500000
FRANCIA = 300000
ITALIA
= 50000
L’ORTOPEDIA E’
UNA….
.....CHIRURGIA
TRAUMATIZZANTE
 PREVEDE MANIPOLAZIONI (posizione
degli arti, manovre riduttive, etc.)
 USO DI TOURNIQUET, TRAZIONI ETC.
 SCARSA MOBILIZZAZIONE POSTOPERATORIA

I PUNTI CRITICI DELLA
EMODINAMICA DEL RITORNO
VENOSO NEGLI ARTI INFERIORI
SONO
1. PROSSIMITA’ DELLA VENA
FEMORALE
2. PROSSIMITA’ DELLA VENA
POPLITEA (PUNTO DI
CONFLUENZA DELLE VENE
DELL’ARTO INFERIORE IN UN
UNICA VENA)
PER POTER ATTUARE
UNA EFFICACE
PREVENZIONE
SECONDARIA
OCCORRE PORRE LA MASSIMA
ATTENZIONE NEL
DIAGNOSTICARE PRECOCEMENTE
LA TVP NEI PAZIENTI A RISCHIO
NEI PRIMISSIMI GIORNI POST
OPERATORI QUANDO LA
TENDENZA TROMBOFILICA
AUMENTA
ALTA INCIDENZA DELLA
TVP

ARTROPROTESI DI ANCA
50%TVP (25% prossimali)
20%TEP (1-3% mortali )

ARTROPROTESI DI GINOCCHIO
60% TVP (10% prossimali)
8% TEP (1-3% mortali)
SONO PERCENTUALI
MOLTO ELEVATE
SIMILI A QUESTE SI
RISCONTRONO SOLO NELLE
FRATTURE DEL COTILE E
DEL PIATTO TIBIALE
CAUSE DI TVP

FATTORI EMODINAMICI =STASIALTERAZIONE DEL FLUSSO, AUMENTO DELLA
PRESSIONE VENOSA

FATTORI PARIETALI =LESIONE
ENDOTELIALE TRAUMATICA, METABOLICA

FATTORI EMATICI = ALTERATA
COAGULABILITA’, AUMENTO DELLA VISCOSITA’
EMATICA
Indagini di laboratorio per
identificare pazienti a rischio
di TVP






EMOCROMO
CONTA PIASTRINE
TEMPO DI PROTOMBINA PT
TEMPO DI TROMBOPLASTINA PARZIALE
ATTIVATA PTT
FIBRINOGENO
TEMPO DI TROMBINA
ALTRI TEST





TEST DI RESISTENZA ALLA PROTEINA C
ATTIVATA
VALUTAZIONE ATTIVA’ ANTITROMBINA III
(ATIII)
VALUTAZIONE ATTIVA PROTEINA C
VALUTAZIONE FUNZIONALE PROTEINA S
VALUTAZIONE DISFRIBINOGENEMIA CON
TEST DI TROMBINA
ALTRI TEST
ATTIVITA’ PLASMINOGENO
 ANTICOAGULANTE LUPUS LIKE
 COFATTORE EPARINICO II
 VALUTAZIONE FUNZIONALE
DELL’INIBITORE DELL’ATTIVITA’
TISSUTALE DEL PLASMINOGENO
 DOSAGGIO DELL’OMOCISTINEMIA

Ma questi test hanno valore
predittivo di T V P nel singolo
paziente?
LA RISPOSTA E’ “NO” :
TALI TEST HANNO UNA INDUBBIA UTILITA’
NELLA DIAGNOSI PRECOCE E TERAPIA DI
TVP MA NON CONSENTONO DI
INDIVIDUARE I PAZIENTI A RISCHIO
PRIMA DELL’INTERVENTO
INDICI DI TROMBOFILIA
SONO BASATI SULLA
ASSOCIAZIONE DI PARAMETRI
CLINICI E DI LABORATORIO
INDICE DI CLAYTON
(BASATO SU 5 VARIABILI: 3 CLINICHE E
2 DI LABORATORIO)
ETA’
 PRESENZA DI VARICI
 OBESITA’
 TEMPO DI LISI DELL’EMOGLOBINA
 PRODOTTI DI DEGRADAZIONE
DEL FIBRINOGENO

ALTRI INDICI
LOWE
 SUE-LING
 ROCHA

LA SCARSA PREDITTIVITA’ DEI TEST
E LA SCARSA IMPORTANZA PRATICA
DEGLI INDICI DI TROMBOFILIA
ASSOCIATE, ALLO STATO ATTUALE,
AD UNA IMPOSSIBILITA’ DEI
LABORATORI AD ORGANIZZARSI IN
TAL SENSO…
…HANNO RESO PIU’ ATTUABILE INVECE
UNA PROFILASSI STANDARDIZZATA
ESTENSIVA PREFERIBILMENTE CON
EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE IN
PAZIENTI DI ETA’ SUPERIORE A 40 a. CHE
DEBBONO SUBIRE UN INTERVENTO IN
ANESTESIA DELLA DURATA DI PIU’ DI 30
MINUTI E PREVEDERE LA
IMMOBILIZZAZIONE PER PIU’ DI 24-48 ORE
INDAGINI STRUMENTALI
VOLTI A RILEVARE UNO
STATO TROMBOTICO
LA RICERCA ULTRASONOGRAFICA DEI
MICROEMBOLI VENOSI SI E’
DIMOSTRATA UTILE AI FINI DI UNA
PREVENZIONE DIAGNOSTICA DELLA
TVP E CONSENTE DI INSTAURARE
UNA APPROPRIATA TERAPIA.
FLEBOGRAFIA – ANGIOGRAFIA E TAC
POLMONARE - ANGIO-RM
ARTROPROTESI DI ANCA
INCIDENZA DI
40-60%
TVP
ARTROPROTESI DI
GINOCCHIO
INCIDENZA DI TVP
50-70%
ARTROSCOPIA DI GINOCCHIO
INCIDENZA DI TVP
0.1-7,3%
(INCIDENZA DI TEP)
0,1-3,2%
ARTROTOMIA DI
GINOCCHIO
(meniscectomia)
INCIDENZA DI
TVP
24,5%
L’ATTO OPERATORIO E’ UN
MOMENTO CRUCIALE
PERCHE’
INTERFERISCE DIRETTAMENTE
SUL PROCESSO A CASCATA DELLA
COAGULAZIONE
STATO
TROMBOFILICO
POST-OPERATORIO
1-ATTIVAZIONE DELLE CELLULE
EMATICHE E DEL SISTEMA DI
COAGULAZIONE
2-INCREMENTO DEL FIBRINOGENO E
DEL FATTORE VIII
3-COMPROMISSIONE DELLA
ATTIVITA’ FIBRINOLITICA
4- STASI E ALTERAZIONE DEL FLUSSO
EMATICO (IMMOBILIZZAZIONE PROLUNGATA)
5-DANNO DIRETTO DELL’ENDOTELIO
VASALE
AGLIETTI ET AL. (1998)
NELLA CHIRURGIA DELL’ANCA AD ES.
VI E’ ATTIVAZIONE DELLA
COAGULAZIONE PIU’ ATTRAVERSO LA
VIA INTRINSECA (FRAMMENTI
OSTEOCARTILAGINEI, PARTICELLE DI
GRASSO, PARTICELLE DI CEMENTO, ETC.)
CHE QUELLA ENDOTELIALE
IL 75-90% DI CHIRURGHI ORTOPEDICI
ATTUA UNA PROFILASSI ANTITROMBOEMBOLICA NELLA CHIRURGIA
PROTESICA

60% TERAPIA FARMACOLOGICA

20%
METODO MECCANICO

20%
METODO COMBINATO
LA PREVENZIONE CON
EPARINA N. F. A BASSO
DOSAGGIO O CON EPARINA A
BASSO PESO MOLECOLARE
RAPPRESENTA OGGI IL
METODO FARMACOLOGICO
DI PREVENZIONE
DELLA TVP PIU’ DIFFUSO
PREVENZIONE CON
SISTEMI MECCANICI
 CALZE
ELASTICHE
 FASCIATURA ELASTICA
COMPRESSIVA
 COMPRESSIONE PNEUMATICA
INTERMITTENTE
ALCUNI STUDI RIFERISCONO LA
NOTEVOLE EFFICACIA DEL SISTEMA AD
IMPULSI NEL RIDURRE L’INCIDENZA DI
TROMBOSI VENOSE PROFONDE E
DELL’EDEMA POST OPERATORIO SIA DA
SOLO CHE ASSOCIATO A FARMACI
IL SISTEMA GENERATORE DI IMPULSI
PRESSORI CHE RIEMPIE UNA SUOLA
PLANTARE COMPRIMENDO IL PLESSO
VENOSO
RIPRODUCE LA POMPA FISIOLOGICA
DEL PIEDE E IMITA L’EFFETTO
EMODINAMICO DELLA FASE DI
CARICO DELLA DECOMPRESSIONE
INDICAZIONI AL FILTRO
CAVALE TEMPORANEO
(TEMPOFILTRI)
POLITRAUMATIZZATO GRAVE
 CONTROINDICAZIONE ANTICOAGULANTI
 COMPLICANZE DEGLI ANTICOAGULANTI
 INEFFICACIA DEGLI ANTICOAGULANTI
 TROMBI FLOTTANTI PROSSIMALI
 FIBRINOLISI LOCO-REGIONALE
 TROMBECTOMIA CHIRURGICA

PLANES et AL. (1990)
(Artroprotesi di anca)
INCIDENZA DELLA TVP
1. EPARINA CALCICA A PICCOLE
DOSI 25%
2. EPARINA A BASSO PESO
MOLECOLARE (LMWH)12,5%
3. PAZIENTI NON TRATTATI 50%
CHIRURGIA ELETTIVA D’ANCA
%
30
p=0.03
25
p = 0.014
25
20
ENF
n = 113
Enoxaparina n = 126
18,5
15
12,5
10
7,5
5
0
ENF
Enoxaparina
TVP DISTALI
ENF Enoxaparina
TVP TOTALI
Planes et al., 1988
ALTRE
OSSERVAZIONI
MENO RECENTI
…RIFERISCONO DI NON AVER
RISCONTRATO ALCUN
GIOVAMENTO DALLA
PREVENZIONE DELLA TEP CON
EPARINA SE NON UNA
RIDUZIONE DELLA TVP A
LIVELLO DISTALE E POPLITEO
Casi clinici
PER CONCLUDERE
DI COSA SI PREOCCUPA IL MEDICO
IN TEMA DI PROFILASSI?
EFFETTUARE LA PROFILASSI NEI SOGGETTI
VERAMENTE A RISCHIO
(non “tralasciare” categorie di pazienti ad alto rischio)
DISPORRE DI UN FARMACO MANEGGEVOLE:
EFFICACE E SICURO SUL VERSANTE
EMORRAGICO
DOPO PIU’ DI QUARANTA ANNI DI
STUDI SUL PROBLEMA TVP E TEP
MOLTO RESTA ANCORA DA
CHIARIRE: SUI FATTORI DI RISCHIO,
SUL TIPO DI PROFILASSI, LA
DURATA DI ESSA, ANCORA OGGI
OGNI CHIRURGO HA UN SUO SCHEMA
PERSONALE
LA DIMENSIONE DEL
PROBLEMA E’ ANCORA DI
DIFFICILE DEFINIZIONE
I RILIEVI EPIDEMIOLOGICI, LE
CASISTICHE, LE OSSERVAZIONI
CLINICHE E STRUMENTALI MOLTO
SPESSO MANCANO DI QUELLA
OMOGENEITA’ CHE POTREBBE
CONSENTIRE DI DARE UNA PAROLA
DEFINITIVA SULL’ARGOMENTO
E.B.P.M. SONO TUTTE
COMPARABILI?
“L’effetto di una EBPM non può essere trasferito
per estrapolazione ad un’altra differente EBPM.
Per questo motivo i risultati degli studi clinici si
devono riferire solo alla particolare EPBM studiata
e non devono essere generalizzati alle altre EBPM.”
Chest, 5th ACCP Consensus
Conference sulla terapia
antitrombotica
Novembre 1998
PROFILASSI DELLA TVP DURANTE
LA DEGENZA
Chirurgia ortopedica
Studio su 237 pazienti sottoposti a protesi totale di anca
Trattamenti
Enoxaparina
4000 Ul/die
Eparina non frazionata
5000 Ul x 3/die
12 ore prima
dell’intervento
e fino alla dimissione
2 ore prima
dell’intervento
e fino alla dimissione
Planes et al., 1988
A.O.R.N. V. MONALDI - NAPOLI
Azienda Ospedaliera di Rilievo Nazionale e di Alta Specializzazione
Unità Operativa Complessa di Ortopedia e Traumatologia
Primario: Dott. R. Magri
Grazie