trombosi venosa profonda: terapia

TROMBOSI VENOSA PROFONDA:
TERAPIA
Piercarla SCHINCO
SSCVD Mal. Trombotiche/Emorragiche
g
Osp.. Molinette
Osp
Torino
TVP ACUTA
PRINCIPI di TERAPIA
1.
La necessità di scoagulare il paziente con TVP è dimostrata da
studi eseguiti oltre 40 anni fa.
fa Rischio: EP → mortalità ridotta
dopo eparina *
2.
La ter. va iniziata appena si sospetta la diagnosi
3.
La ter. va proseguita solo se la diagnosi è confermata
4. La ter. d’attacco
d attacco è a base di eparina
per almeno 5 giorni
5.
La scoagulazione con AVK (TAO) va iniziata INSIEME all’eparina
6.
La sola TAO comporta un rischio 3 x > di recidiva **
* Barrit et al, Lancet 1960; 1:1309-12
** Anand et al, Arch. Intern.Med 1999; 159: 2029-32
Via intrinseca
GLI ANTICOAGULANTI
DI OGGI
Via estrinseca
Eparine a
basso peso
molecolare
Warfarin
Eparina
p
non
frazionata
EPARINA
OPZIONI TERAPEUTICHE
EPARINA SODICA NON FRAZIONATA (Na-ENF)
• DOSI: attacco
mantenimento
attacco
mantenimento
5.000 U bolo ev
30.000 U/24 h inf. cont.
OPPURE
80 U/kg bolo ev
18 U/kg/24 h inf. cont.
• MONITORAGGIO:
aPTT
1.5 – 2.5 x N
• RISCHI: resistenza, HIT
• SVANTAGGI: < biodisponibilità,
biodisponibilità ospedalizzazione
ospedalizzazione,
monitoraggio lab.
EPARINA
OPZIONI TERAPEUTICHE
EPARINA CALCICA NON FRAZIONATA
• DOSI: attacco
5.000 U bolo ev
mantenimento
t i
t
17 500 U x 2/d
17.500
sc
• MONITORAGGIO:
aPTT dopo 6 h 1.5 – 2.5 N
• RISCHI / SVANTAGGI: come per Na-ENF
• VANTAGGI: ridotta ospedalizzazione ; = sicura
rispetto Na-ENF *,
* purché
hé dose
d
carico
i ev e aPTT
PTT in
i range ter.
t
EPARINA
OPZIONI TERAPEUTICHE
EPARINE A BASSO P. M. (EBPM)
• DOSI:
150 – 200 U/kg/d s.c.
• MONITORAGGIO:
- aPTT
PTT : non sensibile/
ibil / non necessario
i
- antiX : non necessario di routine
se IRC grave
grave, obesità grave
grave, gravidanza:
0.6 – 1 U/ml se bid
1 – 2 U/ml se qd
N.B. 2 studi hanno dimostrato che 1 dose qd = efficace a 2
dosi bid;; nei p
pz. neoplastici,
p
, forse + efficace bid
* Lee et al, NEJMed. 2003, 349; 146-53
**Hull et al, Blood 2002; 100:148a
Antitrombina III
Rappresentazione
d
diagrammatica
d
dell’
ll’
ATT III e della sua
interazione con
ll’eparina
eparina (ENF), con
l’eparina a basso
peso
s molecolare
l
l
(EBPM)
Eparine a basso peso molecolare
(EBPM): caratteristiche
• Gruppo di eparine frazionate ( p.m. 1500 - 6500
Da)) o
ottenute
e
e co
con metodi
eo c
chimici
c diversi
e s di
depolimerizzazione della ENF
• Hanno caratteristiche chimiche ed efficacia così
simili che le si considera come un’unica classe
di farmaci
• Mecc. azione: inibizione selettiva
(via legame con AtIII), ma l’effetto
anticoagulante dipende anche da altri
meccanismi (release di TFPI ecc.)
di f. Xa
EBPM
• Registrate in Italia:
- dalteparina
- parnaparina
- enoxaparina
i
- reviparina
i
i
- logiparina
- tinzaparina
- nadroparina
- (ardeparina, bemiparina,
certoparina…)
p
)
• Sono tutte registrate con indicazioni diverse
(profilassi e/o terapia TVP o TVS, angina ecc.):
nella scelta,
scelta attenzione all’indicazione
all indicazione
ministeriale
EBPM: caratteristiche e principali
p
p
vantaggi pratici
biodisponibilità più elevata SC:
vantaggiose per via SC
emivita più lunga
somministrazioni
i i t
i i refratte
f tt (ogni
(
i 12-24
12 24 ore))
cinetica
i ti prevedibile
dibil
dosaggio fisso pro-kg senza monitoraggio di
laboratorio
EPARINE A BASSO P. M. (EBPM)
METANALISI
• 13 studi randomizzati di ENF vs. EBPM in TVP acuta:
NON
DIFFERENZE STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVE PER
RECIDIVE ( = EFFICACIA)
SANGUINAMENTO ( = SICUREZZA))
EBPM SIGNIFICATIVAMENTE SUPERIORE A ENF PER
MORTALITA’ (pz. neoplastici)
• Somm. ospedaliera o domiciliare UGUALMENTE sicura/efficace**
• Sec
Sec. LG di Am
Am.Coll.Fam.Phys***.
Coll Fam Phys*** EBPM è da
preferire
• 3 studi recenti hanno dimostrato che i pz. con TVP prossimale
possono essere trattati a domicilio con EBPM e TAO
iniziata contemporaneamente
• Nei pz. con IRC grave o obesità grave è preferibile ENF calcica
Pazienti da escludere dalla terapia
d
domiciliare
i ili
Monreal M, Thromb Haemost 81:996;1999
• Anziani, per un maggior rischio emorragico
• Con embolia polmonare “silente”
silente
(scintigrafia ad alta probabilità; TC Torace
spirale positiva)
Pazienti da escludere dalla terapia
domiciliare
Schafer AJ, N Engl J Med 334:724;1996
Pazienti con elevato rischio emorragico,
vale a dire con:
• Epatopatia
E t
ti grave
• Piastrinopenia
p
• Coagulopatia
• Rischio di cadute
TVP
PROFILASSI SECONDARIA
• Dopo TVP acuta, il 15 – 50% dei pz. va incontro ad
estensione locale o recidiva
• La recidiva è fatale nel 5% dei pazienti
• La recidiva si associa a sn post-trombotica nel 30% dei
pazienti
i ti
• Il rischio di recidiva permane per molti anni dopo il 1°
episodio di TVP
QUINDI
• Necessità di scoagulazione a lungo termine per
prevenire
i l’estensione
l’ t
i
llocale
l o lla recidiva
idi
• Durata della TAO da valutare paziente per paziente.
TVP
PROFILASSI SECONDARIA
• Con quali farmaci?
Con AVK ((“TAO”)
TAO )
Con EBPM (se TAO controindicata, non
attuabile o neoplasia)
p
)
• Con che intensità?
Se TAO, INR 2 – 3
Se EBPM,, 200 U/kg/d
g
• Per q
quanto tempo?
p
Durata personalizzata sec. gruppi di
rischio
TVP
PROFILASSI SECONDARIA
PER QUANTO TEMPO?
•
•
•
•
•
La riduzione della durata da 3 – 6 mesi a 4 – 6 settimane
è associata a > incidenza di recidive nei successivi 12
mesi (rischio ↑~ 8%)
Numerosi studi hanno dimostrato che la durata minima
efficace a ridurre il rischio di recidiva a distanza è di 3
mesi
Nei pz
pz. con fatt.
fatt di rischio permanenti è necessaria una
durata >
g
la TAO oltre 6 mesi nei p
pz. con TVP
Proseguire
idiopatica riduce il rischio di recidiva solo fino alla
sospensione, a scapito di un > rischio emorragico
N
Necessari
i controlli
t lli peridici
idi i di ECODOPPLER e DD
DIMERO
TVP - PROFILASSI SECONDARIA
GRUPPI DI RISCHIO e DURATA
1.
2.
3.
Pz. alla 1° TVP sec. a FdR TRANSITORIO : 3 MESI
Pz. alla 1
1° TVP sec. a NEOPLASIA : 3 – 6 MESI o INDET.
con EBPM
Pz. alla 1° TVP IDIOPATICA : 6 – 12 MESI o INDETERM.
4. Pz
Pz.. alla 1°
1° TVP con TROMBOFILIA
CONGENITA o ACQUISITA PERSISTENTE *
: 6 – 12 MESI o INDETERMINATA**
5.
Pz. con TVP RICORRENTE : INDETERMINATA
*compresa TVP residua persistente al Doppler
**se 2 mut. associate o APA, 12 mesi o indeterminata
TVP
PROFILASSI SECONDARIA
ALTRE MISURE DI PROFILASSI SECONDARIA
Nei pz. che sospendono la TAO:
• EBPM in situazioni a rischio
• calze elastiche per almeno 2 anni se TVP aa. inf.
(riducono la sn. post-trombotica
post trombotica del 50%)
• NO contraccettivi
t
tti i orali
li e ter.
t
ormonale
l sost.
t
• mantenimento n.n. di omocisteinemia e peso
corporeo
1- 4
Il Warfarin è un farmaco
PERICOLOSO
• In USA è il 5^ farmaco più frequentemente
associato ad eventi avversi
• In USA è il 5^ farmaco più frequentemente
associato a ricovero in PS
• W
Warfarin
f i ed
d insulina
i
li sono responsabili
bili di 1
ricovero in PS su 7 per eventi avversi (negli
ultra
lt 75enni,
75
i 1 su 3)
Possiamo migliorare la ter.
anticoagulante?
L’anticoagulante ideale
•
•
•
•
•
Orale
O
l > sottocute
tt
t > endovena
d
Somministrazione semplice
p
qd
q > bid
Non necessità di monitoraggio
Mi i i effetti
Minimi
ff tti collaterali
ll t li
Facilmente e rapidamente reversibile
(ANTIDOTO!)
• Costo
C t ragionevole
i
l