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TROMBOSI VENOSA PROFONDA E PROFILASSI EMBOLIA
TROMBOSI VENOSA PROFONDA E PROFILASSI EMBOLIA POLMONARE E TRATTAMENTO Dr. Centonze Carlo Dr.ssa Tormena Maria Paola Clinica di Anestesia e Rianimazione Direttore Prof. Giorgio Della Rocca CASO CLINICO (1) • Donna di 31 anni • Altezza 160 cm, peso 50 Kg → 63 Kg • Tonsillectomia • Allergia a Novalgina • Gravidanza gemellare FIVET indotta, non Ovarian Hyperstimulation Syndrome (OHSS) • Storia personale e familiare negativa per tromboembolismo venoso (TEV) CASO CLINICO (2) • Dalla 17° s.g.: terapia con vasosuprina (beta2agonista) per comparsa di contrazioni, sostituita da ritrodina cloridrato (beta2-agonista) alla 34° s.g. • Dalla 20° s.g.: comparsa di marcate ectasie venose a livello di vena safena interna e di varici venose vulvari a sinistra, con decorso progressivo • Ecodoppler arti inferiori: negativo • Nel corso della gravidanza: non ipertensione, non proteinuria CASO CLINICO (3) • Esami ematochimici 34 + 2 s.g.: – – – – – – – – – – – – – WBC Hb Hct PLT PT INR APTT APTT RATIO Fibrinogeno Antitrombina D-dimero AST ALT 7.07 12.7 38.1 178 12.3 0.92 29.3 455 81 2.65 24 15 10^3/uL g/dL % 10^3/uL sec sec 1.0 mg/dL % ug/mL ↑ U/L U/L CASO CLINICO (4) • 35° s.g.: dolore continuo a partenza dalla regione lombare irradiantesi anteriormente fino a livello inguino-crurale, bilateralmente • Ricovero in PS • Riscontro di AP 150/80 mmHg, transaminasi elevate, lieve proteinuria (tracce), contrazione della diuresi • Diagnosi di Sdr pre-eclamptica (?) • 35° s.g.: TC urgente CASO CLINICO (5) • TERAPIA: – O2 3 L/min – – – – – – – – Ossitocina 10UI/gluc.5% 30 mL/h Enoxaparina 0.4 mL s.c. Omeprazolo 40 mg e.v. Tramadolo 100 mg + Metroclopramide 10 mg Paracetamolo 1 g (al bisogno) Ketorolac 30 mg (al bisogno) Metildopa 250 mg x 3 Furosemide 20 mg e.v. x 2 CASO CLINICO (6) • Esami ematochimici post-intervento: – – – – – – – – – – – – – – – WBC Hb Hct PLT PT INR APTT APTT RATIO Fibrinogeno Antitrombina D-dimero AST ALT Troponina I Mioglobina 8.65 10.1 31.1 120 13.2 1.01 30.0 10^3/uL g/dL ↓ % ↓ 10^3/uL ↓ sec sec 1.0 232 mg/dL 67 % 44.63 ug/mL 164 U/L 159 U/L 0.01 ng/mL 154.17 ng/mL ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ CASO CLINICO (7) • Nei due giorni seguenti: – – – – – – – – – – – – – – – WBC Hb Hct PLT PT INR APTT APTT RATIO Fibrinogeno Antitrombina D-dimero AST ALT Troponina I Mioglobina 7.56 9.9 30.5 96 13.9 1.08 37.3 10^3/uL g/dL % 10^3/uL sec sec 1.3 206 mg/dL 53 % 30.49 ug/mL 173 U/L 147 U/L 0.03 ng/mL 203.24 ng/mL ↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑ →11.9 →6.7 →20.2 →83 →14.4 →1.13 →40.7 ↑ →1.4 →348 →48 →8.66 →64 →77 →0.01 →94.61 CASO CLINICO (8) • Ecografia pelvica (I giornata post-operatoria): …”piccola raccolta ematica in sede sottouterinasopravescicale”. • TAC addome con mdc (II giornata post-operatoria): …”spandimento ematico a carico dei vasi periuterini, raccolta ematica a livello periepatico, perisplenico, tra le anse intestinali ed in piccolo bacino, trombosi della vena cava inferiore in sede sottorenale con spessore di circa 10 mm ed estensione cranio-caudale di circa 28 mm, trombosi della vena ovarica dx con spessore di circa 10 mm ed estensione sino in sede periuterina omolaterale. Versamento pleurico bilaterale”. INCIDENZA • TVP: 160/100000 casi-anno. • TEP sintomatica: 20/100000 casi-anno per forme non fatali, 50/100000 casianno per forme fatali. Nella maggior parte dei pazienti, la TEV rimane asintomatica TVP sintomatica – – – – Embolia polmonare (EP) fatale EP non fatale TVP ricorrenti Sindrome post-flebitica SPF 23% MORBILITÀ A LUNGO TERMINE COSTI AGGIUNTIVI FATTORI DI RISCHIO Seventh ACCP Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2004; 126 SENZA PROFILASSI L’INCIDENZA DI TVP E’ ELEVATA: Geerts WH, Chest 2004 PROFILASSI ANTITROMBOTICA FARMACOLOGICA •Eparina non frazionata (ENF) •Eparine a basso peso molecolare (EBPM) •Fondaparinux •Anticoagulanti orali MECCANICA •Elastocompressione (CEG) •Compressione pneumatica intermittente (CPI) METODI MECCANICI DI PROFILASSI TROMBOEMBOLICA • Da usare con cautela nelle arteriopatie e neuropatie periferiche • Opzione accettabile nei pazienti ad alto rischio di sanguinamento • Usati insieme ai metodi farmacologici ne aumentano l’efficacia • Devono essere di misura adatta • Devono essere controllati attentamente • Devono essere posizionati prima dell’induzione POSIZIONE DEL PAZIENTE • MANTENERE UN CUSCINO SOTTO LE GINOCCHIA PER MASSIMIZZARE IL FLUSSO VENOSO ATTRAVERSO LE VENE POPLITEE • EVITARE LE COMPRESSIONI ESTERNE METODI DI PROFILASSI (1) • EBPM: riduce incidenza di TEP fatale e la mortalità chirurgica globale. (Buzzeti G et al. STEP-Study Group.Int Surg 1989;74:205-10) • Minore rischio di trombocitopenia indotta da eparina rispetto a ENF a basse dosi. (Warkentin TE et al.Arch Intern Med 2003; 163:2518-24) • A basse dosi efficacia simile a ENF, ma minore rischio di sanguinamento. (Koch A et al. Br J Surg 1997;84:750-9) • FONDAPARINUX: efficace quanto aumento del rischio emorragico. EBPM, non (Agnelli G et al. Br J Surg 2005;92:1212-20) METODI DI PROFILASSI (2) • Compressione elastica graduata (CEG): l’incidenza di TVP asintomatica del 50-60%. riduce (Baker D et al. Br J Surg 1999;86:992-1004) • Compressione pneumatica intermittente (CPI): riduce l’incidenza di TVP asintomatica del 69%. (Butson AR. Am J Surg 1981;142:525-7) • Approccio combinato: la combinazione di metodi profilattici è più efficace dell’uso di metodi singoli. (Ramos R et al. Chest 1996;109:82-5) OSTETRICIA • Rischio 10 volte superiore rispetto a donne non gravide. • Incidenza TEV in gravidanza e post-partum: 200/100000 donne-anno. • Puerperio: fase a più elevato rischio (incidenza 500/100000 donne-anno versus 100/100000 donneanno in gravidanza). (Heit JA et al. Ann Intern Med. 2005; 143:697-706) • TEP: principale causa di morte materna in Gran Bretagna (1.94/100000 maternità). (Confidential Enquiry into Maternal and Child Health, December 2007) FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO: • Stasi venosa (utero gravido, immobilità in gravidanze a rischio) • Alterazioni della coagulazione in senso procoagulante (↑fattori III, VII, X, ↓proteina S, inibizione attività fibrinolitica) • Parto (Colman R.W. Haemostasi and Thrombosis: basic principles and clinical practice, Third edition J.B. Lippincott Company) FATTORI DI RISCHIO (James A.H. “Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy”The Am.J.ofMed.2007;120:S26-S34) FATTORI DI RISCHIO MINORI • • • • • • • • • Età > 35 anni BMI >30 Vene varicose Parità > 4 Immobilità prima dell’intervento > 4 gg Gravidanza multipla Preeclampsia grave Infezione in atto Patologia materna (cardiopatia, pneumopatia, infiammatoria nefrosica) • • MAGGIORI neoplasia, intestinale, malattia sindrome Morte endouterina TC urgente con travaglio > 12 h • • • • Chirurgia pelvica maggiore o addominale (isterectomia postcesareo) Storia personale o familiare di TVP, EP o trombofilia congenita* Sdr da anticorpi antifosfolipidi Paralisi arti inferiori *Deficit Antitrombina tipo I quantitativo o tipo II qualitativo Deficit proteina C Deficit proteina S Fattore V Leiden Gene della protrombina mutato Omozigosi MTHFR mutato (Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica) CLASSI DI RISCHIO TROMBOTICO • RISCHIO MINIMO: 1 fattore di rischio minore oltre a quello per età e gravidanza. • RISCHIO BASSO: 2 fattori di rischio minori. • RISCHIO MODERATO: 3 fattori di rischio minori. • RISCHIO ELEVATO: 1 fattore di rischio maggiore o più di 3 fattori di rischio minori. (Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica) FERTILIZZAZIONE IN VITRO CON EMBRYO TRANSFER (FIVET) • Induzione di iperovulazione mediante somministrazione di gonadotropine esogene. • Maggior rischio di complicanze ostetriche e perinatali. • Maggior rischio di gravidanze multiple. • Maggior rischio di TEV. (Allen V.M. et al. “Pregnancy outcomes after ART”, J.Obstet.Gynaecol.Can.2006; 28:220-50) (Chan W.S. et al. J.of Thromb.and Haem.2006; 4:1673-77) OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME (OHSS) • Stato ipercoagulativo con secondaria iperestrogenemia ed emoconcentrazione dopo iperstimolazione ovarica. • 1-25% delle donne sottoposte a tecniche di fecondazione assistita. • Eventi tromboembolici quasi esclusivamente associati a OHSS (prevalenza 4.1%) (Von Voorhis B.J. “Outcomes from ART” Obstet.Gynecol.2006; 107:183-200) • Fluidoterapia per prevenire alterazione della viscosità ematica. • Profilassi eparinica se associazione ad altri fattori di rischio (severa emoconcentrazione, storia di TEV, trombofilie congenite o acquisite). (Aboulghar M.A. et al.”Moderate ovarian hyperstimulation syndrome complicated by deep cerebrovascular thrombosis”,Human Reproduction 1998; 13:2088-2091) TROMBOSI VENA OVARICA • Complicanza peri-partum e post-partum. • Incidenza da 1/600 a 1/2000. • Sintomatologia: dolore addome superiore o inferiore, dolore fossa iliaca dx, a volte massa addominale palpabile. • Spesso si associa a protrombotici ereditari. fattori di rischio (Rattenhuber J.et al. “Acute ovarian thrombosis in the third trimestre”, Zentralbl. Gynakol. 2006; 128:366-8) RISCHI DELLA TROMBOPROFILASSI IN GRAVIDANZA • ENF: • Sanguinamenti maggiori (2%) • Riduzione della densità ossea (2-36%) • Trombocitopenia indotta da eparina (HIT) • EBPM: • Minor rischio di sanguinamento • Risposta più prevedibile • Più lunga emitiva plasmatica (problema al momento del parto) • Minor rischio di trombocitopenia indotta da eparina (James A.H. et al.”Prevention and management of venous thromboembolism in pregnancy”,Am.Journal of Med.2007; 120:S26-S34) • FONDAPARINUX: • Minore perdita ossea • Anticoagulante di scelta in caso di allergia ad eparina o grave HIT in gravidanza • Dati insufficienti a giustificarne l’uso di routine (Mazzolai L.et al. “Fondaparinux is a safe alternative in case of heparin intolerance during pregnancy” Blood.2006; 108:1569-70) • WARFARIN: • Attraversa la placenta sanguinamento fetale) (teratogenicità e (Pabinger I.et al.”Thrombosis during pregnancy: risk factors, diagnosis and treatment” Pathoph.Haemost.Thromb. 2002; 32:322-324) (Bates S.M., Chest 2004; 126:627-44) STRATEGIE ANTITROMBOTICHE ANTEPARTUM • Idratazione adeguata • Evitare (se non indicazione medica) allettamento prolungato e TC • RISCHIO MINIMO: non tromboprofilassi farmacologica antepartum • RISCHIO BASSO: calze elastiche a compressione graduata • RISCHIO MODERATO: ENF (calciparina 5000 U x 2/die s.c.) • RISCHIO ELEVATO: ENF (calciparina 5000 U x 3/die s.c. o secondo PTT) (Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica) STRATEGIE ANTITROMBOTICHE POSTPARTUM • • • • • Calze elastiche Idratazione adeguata Evitare allettamento prolungato RISCHIO BASSO: non tromboprofilassi RISCHIO MODERATO: ENF (calciparina 5000 U x 2/die s.c. per 3-5 gg • RISCHIO ELEVATO: ENF (calciparina 5000 U x 3/die s.c. o secondo PTT) per 6 settimane (eventualmente EBPM alla dimissione) (Protocollo interno di tromboprofilassi in paziente ostetrica) CASO CLINICO • TROMBOPROFILASSI EPARINICA IN GRAVIDANZA? • TROMBOFILIA?