assistenza alla persona stomizzata


Il termine stomia deriva dal greco e significa
apertura “bocca”, ovvero l’abboccamento di un
viscere o di una cavità dell’apparato digerente o
urinario alla cute con la conseguente creazione
di una comunicazione tra interno e l’esterno.

L’igiene e l’apparecchiatura della stomia sono
comunemente definite come “Stoma-care”
1
2
3


E’ l’abboccamento della parte terminale
dell’intestino tenue alla parete addominale.
si crea questa stomia quando si asporta tutto il
colon, il retto e l’ano; in questi casi l’ileostomia sarà
terminale e definitiva.
4
•
•
•
•
•
•
•
•
La colostomia è un abboccamento chirurgico tra colon
e parete addominale per permettere al contenuto
fecale di fuoriuscire attraverso una via alternativa a
quella naturale.
Può essere temporanea o definitiva.
Esistono diversi tipi di colostomia a seconda del tratto di
colon che viene esteriorizzato:
Cecostomia
Colostomia sull'ascendente
Colostomia sul trasverso
Colostomia sul discendente
Sigmoidostomia
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La creazione di una colostomia o ileostomia consiste
nell’abboccare alla cute un viscere cavo appartenente
all’apparato digerente.
Obiettivo del confezionamento di una stomia è quello di
mantenere
le
normali
funzioni
di
alimentazione/evacuazione a discapito di una anatomia
normale che viene alterata in conseguenza di un
intervento chirurgico, attraverso la creazione di una via
preternaturale.
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La prima e più importante conseguenza della
creazione di una
psicologico
che
stomia è
produce
lo stress fisico e
nel
paziente
l’alterazione dell’immagine di sé, conseguente
alla creazione della stomia stessa, che allontana
il paziente dalla “vita normale”.
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Spiegare al paziente l’importanza e lo scopo delle procedure
preoperatorie:
-
clistere, che serve a liberare l’intestino dalle feci a valle della
ostruzione e a diminuire così il rischio di ostruzione intestinale
postoperatorio, facilitando il ripristino della peristalsi
-
digiuno, questo riduce il rischio di aspirazione nell’immediato
postoperatorio
-
preparazione della cute con tricotomia, per diminuire i microrganismi
presenti sulla superfice cutanea
8
- esami di laboratorio, che aiutano a rilevare situazioni anomale
prima
dell’intervento
- premedicazione, la somministrazione di sedativi prima dell’intervento
riduce l’ansia e rilassa e potenzia l’efficacia dell’anestesia
- informazioni sulla routine e sulle sensazioni postoperatorie così da ridurre
nel paziente le ansie e i timori associati all’ignoto
- somministrazione di liquidi per via parenterale, questo per sostituire la
mancata assunzione per via orale e la perdita di sangue
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-Controllo
di linee venose, pompe e drenaggi
-Controllo
di sintomi quali nausea, vomito, effetti
collaterali da anestetici, da squilibri elettrolitici, fattori
psicologici ecc.(somministrazione di antiemetici, su
prescrizione)
- Controllo del dolore (utilizzo di analgesici, su
prescrizione)
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ASSISTENZA PRE-OPERATORIA
FASE 1.
che comprende
•
a) la valutazione globale del paziente/famiglia
•
b) il counselling preparatorio
•
c) il disegno preoperatorio (indicazioni, obiettivi
•
e check list)
•
d) la formulazione del piano di assistenza (con
•
diagnosi e pianificazione standardizzata)
•
e) l’apparecchiatura della stomia in sala operatoria
•
(indicazioni, obiettivi e check list)
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FASE 2 comprende
)
a Valutazione della stomia nell’immediato postoperatorio e della
condizione cutanea peristomale ad ogni cambio
del presidio
(indicazioni, obiettivi e check list).
b) Insegnamento della gestione della stomia (stoma care).
c) Valutazione delle conoscenze e dell’apprendimento alla gestione
dello stoma care.
d) Definizione del piano terapeutico e prescrizione dei presidi protesici.
d) Pianificazione della dimissione ospedaliera.
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FASE 3
Per il paziente e la famiglia, dopo l’intervento
chirurgico, è raccomandata la valutazione e il
follow up da parte di un infermiere entero-stomista al
fine di:
o ridurre lo stress psicologico,
o promuovere la qualità della vita e
o
prevenire le complicanze.
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Le
implicazioni
sociali,
psicologiche,
cliniche,
relazionali e gli atti della vita quotidiana richiedono
un processo di adattamento che, per la sua
complessità, deve avere inizio prima dell’intervento
e proseguire con continuità anche dopo la
dimissione dall’ospedale.
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Per gestire al meglio il processo assistenziale e
soprattutto
necessaria,è
garantire
importante
la
la
continuità
presenza
di
in
cura
ambito
ospedaliero e territoriale di ambulatori specifici rivolti
a soggetti stomizzati, con personale medico e
infermieristico dedicato, che possa diventare tutor del
processo di assistenza e cura.
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L’ambulatorio è punto di riferimento in
grado di affrontare e risolvere i problemi
legati alla gestione e alla riabilitazione
conseguenti all’intervento subito.
16
-
-
-
monitoraggio dei parametri vitali, per rilevare
eventuali cambiamenti
controllo e sostituzione delle medicazioni
cura del sondino naso gastrico, utile per
drenare e ridurre la distensione addominale e
la tensione della ferita laparotomica
cura del catetere vescicale, che consente lo
svuotamento vescicale, fino al ripristino del
tono muscolare dopo l’eliminazione
dell’anestetico.
controllo del bilancio idro-elettrolitico
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Il momento più importante della confezione di una
stomia, affinchè il paziente non viva questo atto
chirurgico come un handicap, è pertanto, da un lato la
corretta informazione del paziente nel preoperatorio.
• il corretto confezionamento della stomia,
•
che evita il rischio di comparsa di complicanze, poiché
da questo dipende per il paziente un rapido recupero
di una buona “qualità di vita”.
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In caso di confezione di una stomia il trattamento infermieristico pone nella fase
preoperatoria, diversi problemi assistenziali soprattutto psicologici.
Si presentano, in aggiunta ai già elencati rischi presentati per l’atto chirurgico,
rischio elevato di:
-
disturbo del concetto di sè, correlato agli effetti della stomia sull’immagine
corporea
-alterazione
del modello di sessualità, il timore che la stomia possa avere un
impatto negativo sulla attività e attrazione sessuale
- disfunzione sessuale, timore di una impotenza secondaria
- isolamento sociale, a causa di odori, rumori e perdite dal sacchetto
-gestione
inefficace della stomia, dovuto a insufficiente conoscenza delle
procedure di stomacare.
19
•
L’informazione è fondamentale, non soltanto sulla malattia e l’atto chirurgico,
ma anche sul significato di stomia, la sua futura gestione, le complicanze urogenitali e sessuali che potrebbero insorgere dopo l’intervento:


La descrizione dell’aspetto e dell’eventuale localizzazione della stomia,
che non sarà doloroso toccarla, che potrebbe sanguinare leggermente
quando viene pulita,

che avrà un colore ed umidità paragonabile alla mucosa del cavo orale,

che
dopo
l’intervento
potrebbe
ridursi
e
successivamente
cambiare
dimensioni a causa della malattia e della perdita o aumento di peso
corporeo. Sono tutti interventi che possono contribuire notevolmente a ridurre
l’ansia associata all’ignota parola “stomia” a ad attenuare lo shock dovuto
alla sua vista dopo l’intervento chirurgico.
20

Lo stoma care consiste in una serie di interventi che
permettono di ottenere una corretta pulizia ed
apparecchiatura della stomia per la prevenzione
delle complicanze cutanee e stomali e una
altrettanto corretta buona adesività del presidio.
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Obiettivi di una corretta gestione del presidio
stomale sono:
-
Mantenere la cute peristomale integra;
- Impedire l’infiltrazione degli effluenti al di sotto della placca;
- Mantenere in situ il presidio per il tempo prestabilito;
- Favorire il benessere psico-fisico della persona stomizzata
permettendogli un adeguato adattamento al nuovo schema
corporeo.
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La cura e la riabilitazione del paziente stomizzato fanno parte di un percorso
che prevede un importante lavoro di equipe, dove per lavorare bene
occorre condividere concetti chiari di pianificazione assistenziale.
Innanzitutto con lo stoma care dobbiamo rispondere
•
al bisogno di integrità cutanea in zona peristomale,
•
al bisogno di conoscenze relative alla corretta gestione della stomia,
•
al bisogno di sicurezza e rinforzo psicologico e
lo possiamo fare educando la persona a una corretta gestione della stomia
stessa, scegliendo insieme a lui la protesi più adatta e intervenendo con
specifici trattamenti in caso di complicanze.
23
obiettivo principale è l’autonomia della persona,
•
evitando le complicanze da stoma care non corretto,
•
evitando gli sprechi di materiale protesico (dal momento che c’è
un quantitativo obbligatorio di fornitura mensile).
Lo stoma care entra a far parte di un percorso educativo che
l’infermiere esperto (stomaterapista) inizia con la persona candidata
al confezionamento di una stomia e la sua famiglia (care-giver), fin
dal pre-operatorio.
24

Secondo la definizione dell’OMS “…l’educazione terapeutica
consiste nell’aiutare il paziente e la sua famiglia a
comprendere la malattia e il trattamento, a collaborare alle
cure, a farsi carico del proprio stato di salute ed a conservare e
migliorare la propria qualità di vita. L’intervento educativo
deve favorire il raggiungimento dell’autonomia, migliorare le
conoscenze, le abilità necessarie alla persona o al care-giver,
per meglio gestire la nuova situazione in modo da poter
raggiungere una soddisfacente qualità di vita.
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La presa in carico del paziente nella fase preoperatoria,
prevede, come per qualsiasi intervento chirurgico, che vi
sia un accertamento clinico (esami ematici, strumentali
ecc),
infermieristico
intestinale
e
individuazione
specifico
psicologica)
del
(preparazione
e
care-giver
un
e
colloquio
attuare
il
fisica,
per
l’
disegno
preoperatorio finalizzato a una corretta posizione della
stomia sulla parete addominale.
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Procedure indirizzate a Colostomizzati, Ileostomizzati e
Urostomizzati.
Per un corretto stomacare dobbiamo preparare il seguente materiale:
-
Sacchetto per i rifiuti.
-
Acqua tiepida di rubinetto.
-
Sapone neutro.
-
Panno carta.
-
Calibratore di stomia.
-
Forbici a punte arrotondate.
-
Idoneo presidio di raccolta a uno o due
pezzi.
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Procedure indirizzate a Colostomizzati,
Ileostomizzati e Urostomizzati.
La procedura prevede

la rimozione del presidio dall’alto verso il basso tenendo la
cute con le dita per evitare così di trazionare troppo la cute
peristomale;

detersione della cute peristomale dall’esterno all’interno per
le colostomie e le ileostomie, al contrario dall’interno
all’esterno per le urostomie, con acqua tiepida e sapone
neutro;

risciacquo con le stesse modalità;
28





asciugare la cute tamponando per evitare così arrossamenti o
lesioni traumatiche;
misurare il calibro dello stoma con il calibratore;
ritagliare il foro della placca adattandolo al diametro dello stoma
(massimo 2 mm più largo);
è possibile utilizzare ausili per la protezione cutanea (film protettivi o
pasta);
procedere all’applicazione del presidio facendolo aderire dal basso
verso l’alto, appoggiando prima il lato inferiore del foro alla base
dello stoma.
29
•
•
•
Naturalmente se si utilizza un presidio in 2 pezzi la
procedura prevede prima il distacco della sacca, poi
della placca e nell’applicazione prima la placca con
le stesse modalità del monopezzo e poi la sacca.
Sono assolutamente da evitare disinfettanti di ogni
tipo, etere, alcool, benzina o cloro derivati.
Per quanto riguarda i consigli alimentari, è importante
che le persone comprendano soprattutto quali sono
gli effetti dei singoli alimenti sull’apparato gastrointestinale.
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Il presidio ideale dovrebbe avere le seguenti
caratteristiche:
-
perfetta adesività
protezione della zona peristomale
assenza di residui alla rimozione
anallergicità
impermeabilità totale ai liquidi e agli odori
silenziosità
discrezione.
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
La procedura per la gestione della stomia prevede
una prima apparecchiatura in sala operatoria con
presidio 2 pezzi con placca a protezione integrale
e sacca trasparente per meglio monitorare lo stato
dello stoma nelle prime 48 ore post-operatorie;
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
una prima sostituzione del presidio dopo 48 ore
dall’intervento chirurgico e un precoce
coinvolgimento nello stoma care del paziente e/o
care-giver.


per le colostomie avremo sacca a fondo chiuso,
per le ileostomie sacca a fondo aperto,
per le urostomie sacca con valvola di scarico.
Tutti e tre i tipi possono essere 2 pezzi o
monopezzo.
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ASSISTENZA POST OPERATORIA, che comprende:
a)
b)
c)
Valutazione della stomia nell’immediato postoperatorio e della
condizione cutanea peristomale ad ogni cambio del presidio
(indicazioni, obiettivi e check list).
Insegnamento della gestione della stomia (stoma care).
Valutazione delle conoscenze e dell’apprendimento alla gestione
dello stoma care.
d) Definizione del piano terapeutico e prescrizione dei presidi protesici.
e) Pianificazione della dimissione ospedaliera
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Per il paziente e la famiglia, dopo l’intervento chirurgico,
è raccomandata la valutazione e il follow up da
parte di un infermiere enterostomista al fine di
ridurre lo stress psicologico, promuovere la qualità della vita e
prevenire le complicanze.
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Alla dimissione
•
occorre accertarsi che il paziente sia in grado di autogestirsi o che ci sia un
care-giver in grado di farlo, nell’eventualità che il paziente non abbia le
capacità manuali o altre problematiche che ostacolino l’apprendimento;
•
si consegna il materiale informativo cartaceo (opuscoli informativi) riguardanti
lo stomacare, consigli alimentari; sufficienti presidi per affrontare i primi giorni a
domicilio in attesa della fornitura mensile conseguente al piano terapeutico
compilato dallo stomaterapista che gli permetterà di ricevere gratuitamente il
materiale;
•
gli si daranno indicazioni sulla possibilità di fare la doccia o andare al mare,
sulla necessità di portare con sé un borsello con il minimo necessario per un
cambio se si esce di casa ma soprattutto fondamentale dare riferimenti sul
centro di stomaterapia più vicino con numeri di telefono concordando il I°
controllo ambulatoriale.
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La vita della persona sottoposta ad intervento chirurgico con
confezionamento di stomia viene pesantemente condizionata
da questa nuova situazione.
Una persona con stomia richiede cure specializzate che
promuovano l’indipendenza e la qualità della vita per
l’interessato, il caregiver e la famiglia.
37
La fornitura di tali cure comincia nella fase
pre-operatoria, proseguendo nella fase
post-operatoria
e
nel
periodo
di
riabilitazione, permanendo in molti casi per
tutta la vita.
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Valutazione e gestione delle persone con colostomie,
ileostomie e urostomie
• valutazione e gestione della cute peristomale
• continuità della cura, nel periodo pre-operatorio, post-operatorio e
dopo la dimissione
• relazione terapeutica con l’utente e la famiglia per migliorare la
qualità di vita delle persone stomizzate.
Ciò avendo ben presente che la gestione e la cura della persona
stomizzata non è standardizzabile, i bisogni frequentemente cambiano e
richiedono un piano di cura flessibile che tenga conto della
complessità della persona.
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Date le problematiche che si trova ad affrontare la persona che vive
con una stomia anche solo per un periodo temporaneo, la
disponibilità di ambulatori territoriali specifici rappresenta un requisito
fondamentale per garantire la continuità assistenziale.

La gestione della stomia,

il trattamento delle complicanze della cute peristomale,

l’accesso alla fornitura degli ausili protesici specifici,

la consulenza dietetica e Il supporto emotivo
sono solo alcuni dei bisogni che richiedono consulenze da parte di
esperti.
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Edema della stomia:
e l’aumento della componente idrica interstiziale dello stoma
dovuta ad un ostacolato deflusso venoso per un'eccessiva
trazione dell’ansa, l'utilizzo di presidi non idonei o il ristagno del
contenuto fecale.
La presenza di edema lieve nelle prime 24/48 ore e fisiologico.
Intervento
infermieristico:
di
attesa
ed
osservazione
dell'evoluzione, nelle prime 24/48 ore.
Se persiste l’edema dopo le 48 ore, applicare la borsa del
ghiaccio.
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
E’ una tecnica che si prefigge il recupero della continenza
regolando il ritmo delle evacuazioni e promuovendo la
completa riabilitazione.

E’ suggerita ai pazienti portatori di colostomia terminale
sinistra ed in alcuni casi ai portatori di colostomia sul traverso.

Consiste nell’introduzione attraverso lo stoma di acqua
tiepida
(37-38° C), la sua efficacia è basata sull’azione
meccanica
dell’acqua
che
provoca
un’evacuazione
massiva ed immediata, ammorbidendo le feci e stimolando la
peristalsi.
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•
E’ una metodica molto semplice ed è praticata da oltre
cinquanta anni e consiste in un lavaggio periodico del colon
con acqua tiepida.
•
Se l’irrigazione è associata a una dieta povera di scorie, i risultati
sono davvero eccellenti e la persona può avere 24 – 48 ore di
relativa continenza, il che significa che la sacca tradizionale può
essere quasi abolita e al suo posto può essere utilizzata una mini
sacca o, in qualche caso, una semplice copertura di protezione.
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• Purtroppo questo metodo quasi miracoloso e di grande
efficacia si può applicare solo alle stomie poste sul colon
sinistro e qualche volta a quelle sul trasverso.
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