Enuresi - HackMed

Scuola di Specializzazione in Neuropsichiatria
Infantile
Direttore: Prof. Giovanni Mazzotta
Università degli Studi di Perugia
DISTURBI DEL CONTROLLO
SFINTERICO
Enuresi
Definizione: emissione di urine,
generalmente involontaria, in
luoghi socialmente inaccettabili,
in una fase della vita in cui tale
controllo è acquisito dalla
maggioranza dei soggetti.
Enuresi
Il controllo degli sfinteri ha
come requisito fondamentale il
corretto funzionamento del
Sistema Nervoso Autonomo,
della muscolatura vescicale e
delle afferenze autonomiche
connesse al sistema sacrale del
Midollo spinale.
Fisiologia della minzione
• Nelle prime fasi dello sviluppo lo svuotamento vescicale avviene
in via riflessa (raggiungimento capacità vescicale max
contrazione del detrusore della vescica  minzione).
• Nel corso della crescita, la capacità vescicale aumenta e il
soggetto impara a riconoscere lo stato di distensione della
vescica stessa la percezione cosciente della capacità vescicale
permette al soggetto non solo di contrarre volontariamente il
detrusore della vescica per svuotarla ma anche di rimandare la
minzione al momento opportuno mediante contrazione
volontaria del muscolo sfintere esterno dell’uretra e inibizione
volontaria del muscolo detrusore della vescica
• La maturazione neurofisiologica alla base di questo meccanismo
inizia intorno ai 2 anni ma è il controllo sfinterico diviene
completo solo tra il 4° e il 5° anno di vita (Sheldon, Spire, Levy,
1992)
Criteri diagnostici DSM IV
per l’enuresi (a)
• A) Ripetuta emissione di urine nel letto o nei vestiti
(sia involontaria che intenzionale)
• B) Il comportamento è clinicamente significativo,
come manifestato o da una frequenza di 2 volte alla
settimana per almeno 3 mesi consecutivi o dalla
presenza di disagio clinicamente significativo o
compromissione dell’area sociale, scolastica
(lavorativa), o di altre importanti del funzionamento.
Criteri diagnostici DSM IV
per l’enuresi (b)
• C) L’età cronologica è di almeno 5 anni ( o livello
di sviluppo equivalente)
• D) Il comportamento non è dovuto esclusivamente
all’effetto fisiologico diretto di una sostanza (per
esempio, diuretici) o di una condizione medica
generale (es: diabete, crisi epilettiche, spina
bifida, infezioni urinarie, malformazioni del tratto
urinario, vescica neurologica...)
Classificazione enuresi
• Primaria (più frequente nei maschi): è gravata
da un maggior tasso di ricadute
• Secondaria (più frequente nelle femmine):
stress e situazioni di disagio sono
frequentemente causa di questo tipo di enuresi.
• L’enuresi può essere solo diurna, solo notturna
o mista.
Epidemiologia
L’enuresi notturna è il
tipo più frequente.
Prevalenza:
– 10-15% tra i 7 e i 10 anni.
– 5-10% intorno ai 10 anni
– 1-2% intorno ai 18 anni.
Patogenesi
Le ipotesi eziologiche più recenti suggeriscono
che abbiano un ruolo determinante:
1.
2.
3.
4.
Familiarità
Poliuria notturna
Alterazioni della funzionalità vescicale
Disturbi del sonno
Patogenesi
1. Familiarità: il rischio di presentare enuresi
per un bambino è del 43% se un genitore
solo ne era affetto mentre sale al 75% se
erano affetti entrambe i genitori. Ciò ha
indotto a cercare un possibile gene
implicato:
gene 8, 12q, 13q, 22
(Arnell, 1997; Eiberg 1995; von Gontard 1999)
Al momento non esistono dati definitivi a riguardo.
Patogenesi
2. Poliuria notturna:
a) Può essere dovuta all’
alterata secrezione
dell’ormone antidiuretico
(ADH), il quale agisce a
livello della porzione distale
del tubulo renale
riassorbendo H2O
attraverso il sistema delle
acquaporine.
(I)
Patogenesi
(II)
Nei bambini non enuretici la secrezione dell’ ormone
antidiuretico segue un ritmo circadiano per cui è
possibile registrare un picco notturno di ADH che
provoca una riduzione della produzione di urina
durante la notte di circa la metà rispetto alle ore
diurne.
Nei bambini enuretici questo picco non si verifica,
anzi, in questi bambini livelli plasmatici di ADH
durante la notte (11 p.m.- 4 a.m.) risultano
significativamente più bassi rispetto ai controlli
(Aikawa et al.,1998).
Patogenesi
(III)
Poliuria notturna
b) Può essere dovuta anche all’alterazione
della osmolarità urinaria causata da un
aumento dell’escrezione urinaria di calcio,
sodio, potassio.
Patogenesi
3) Riduzione della
capacità vescicale
per difetti nella fase
di riempimento
(iperattività
vescicale) o nella
fase di svuotamento
(incoordinazione
detrusore- sfintere).
Patogenesi
4. Disturbi del sonno
I pazienti enuretici presentano un sonno
più profondo e sono più difficili da
risvegliare ( Chandra et al., 2004). In questi
soggetti probabilmente la sovradistensione
vescicale è uno stimolo inefficace ad indurre
una reazione di risveglio.
Disturbi del sonno ed enuresi
La polisonnografia ha dimostrato che gli episodi di
enuresi si verificano in tutte le fasi del sonno
Disturbi del sonno ed enuresi
Alcuni studi hanno dimostrato inoltre che la
macrostruttura del sonno nei bambini enuretici inoltre
non differisce significativamente da quella dei controlli
(Challamel e Cochat,1999).
Alla luce di questi risultati, non è possibile classificare
l’enuresi come un disturbo del sonno, ma un fattore che
disturba il sonno stesso essendo inquadrata tra “ i
disturbi del sonno associati a parasonnie non altrimenti
classificati” (Kryger, Roth e Dement, 2000).
Comorbilità
• L’enuresi può essere associata ad altre patologie
come ADHD, Disturbo Pervasivo dello Sviluppo,
Mutismo selettivo (Kristensen, 2000) o può essere
anche parte di un disturbo psichiatrico.
• Tuttavia gli studi effettuati negli ultimi 20 anni
hanno dimostrato che l’enuresi più che la
conseguenza di disturbi psicologici, possa
determinare disturbi quali ansia, senso di colpa e
inadeguatezza, sentimenti di insicurezza e bassi
livelli di autostima.
Indagini diagnostiche
• I livello
–
–
–
–
–
Clinica
Rx rachide
Esame urine e urinocoltura
Esami ematochimici
Ecografia renale e vescicale
con misura dello spessore
della parete vescicale e del
residuo post-minzionale.
• II livello
–
–
–
–
Uroflussimetria
Cistografia
Scintigrafia renale
Altro
Diagnosi differenziale
• Diabete mellito
• Diabete insipido
• Reflusso vescicoureterale
• Infezione delle vie
urinarie
•
•
•
•
Spina bifida
Vescica neurologica
Crisi epilettiche
Sindrome delle apnee
nel sonno
Terapia
1) Misure di carattere generale:
 Riduzione dell’apporto di liquidi almeno 3 ore
prima di andare a letto.
 Svuotare la vescica subito prima di
addormentarsi
2) Valutazione psicologica:
 Va effettuata sull’intera famiglia del bambino
enuretico essendo state evidenziate
problematiche strutturali tipiche delle
famiglie psicosomatiche come iperprotettività,
rigidità e conflitti irrisolti o non espressi.
Terapia
3) La Terapia farmacologica si avvale di tre
classi di farmaci:
a) Antidepressivi triciclici (Imipramina)
b) Antidiuretici (Desmopressina)
c) Anticolinergici (Ossibutina)
Terapia
Imipramina
• Dose consigliata: 25-50 mg, alla sera
• successo terapeutico: 10-50%
• Percentuale di ricadute: molto elevata
• Eventi avversi: secchezza delle fauci,
costipazione, irritabilità, anomalie della
conduzione cardiaca.
I possibili meccanismi d’azione dell’ imipramina sono:
 Azione antidepressiva
  fasi del sonno delta e  delle fasi di sonno REM
 Azione anticolinergica
 Probabile  della secrezione ipofisaria di ADH.
Terapia (a)
• Desmopressina (Minirin DDAVP 0,1-02 mg cpr oppure
0,250 spray nasale)
• Meccanismo d’azione: analogo sintetico della
vasopressina, la desmopressina presenta una
spiccata attività antidiuretica.
• Successo terapeutico: fino al 50%. La terapia con
desmopressina risulta particolarmente efficace in
quel sottogruppo di pazienti enuretici con bassi
livelli notturni di ADH.
Terapia (b)
• Tasso di ricadute: molto alto quando si sospende
la terapia ( fino al 90%).
• Eventi avversi: rari (cefalea, dolori addominali,
nausea e disturbi a livello nasale). Possibili
iponatremia e crisi epilettiche iponatremiche.
Terapia
Anticolinergici: Agiscono sul detrusore della vescica
aumentando la capacità vescicale.
• Sono meno efficaci dei triciclici e degli
antidiuretici
• Danno importanti effetti collaterali (ritenzione
urinaria, nausea, secchezza fauci)
• Percentuale di successo: bassa nei soggetti con
enuresi notturna, alta (fino al 75%) negli
enuretici con instabilità vescicale
Terapia non farmacologica
• Bell and pad method o alarm
theraphy: si tratta di un dispositivo
acustico capace di rilevare la presenza
di poche gocce di urina all’interno
della biancheria.
• Successo terapeutico: fino al 70% dei
casi
• Ricadute: meno frequenti
Terapia non farmacologica
• Approccio cognitivo comportamentale:mira a far
acquisire al bambino un giusto modo di utilizzare la
toilette mediante
– “training vescicale” che aiuti il bambino ad
aumentare la capacità vescicale e a imparare a
riconoscerne lo stato di distensione
– Una serie di rinforzi positivi
Terapia non farmacologica
• E’ fondamentale la completa adesione della Famiglia
al piano terapeutico!!!
non solo per garantire la massima compliance ma
anche per evitare una serie di errori pedagogici
estremamente dannosi per il bambino enuretico.
Terapia non farmacologica
E’ necessario:
INFORMARE i genitori circa la natura del
disturbo
FAR COMPRENDERE loro quali siano le difficoltà
che il bambino incontra
ENFATIZZARE che l’ ENURESI NON E’ COLPA
DEL BAMBINO in modo da evitare atteggiamenti
direttivi o punitivi che aumentano solo il senso di
colpa e inadeguatezza del bambino
Prognosi
L’enuresi notturna primaria presenta un alto tasso di
remissione spontanea, tendendo a scomparire tra i 12
e i 18 anni.
Tuttavia, un corretto inquadramento diagnostico e
terapeutico, attuato tempestivamente, può agevolmente
portare alla risoluzione del disturbo, prevenendo sia
eventuali problemi psicologici secondari, sia la
persistenza del disturbo in età adulta (0,5% dei casi).