Infertilità e sterilità - Centro di Crioconservazione dei Gameti Maschili

INFERTILITÀ E STERILITÀ
EPIDEMIOLOGIA
Cristofaro De Stefano
AORN San Giuseppe Moscati – Avellino
Tasso di gravidanze plurime (gemellari o più): varia da 913 gravidanze plurime per 1000 donne in Romania, Lettonia,
Lituania e Polonia a oltre 20 per 1000 nella regione di
Brussels, Repubblica Ceca, Danimarca, Cipro, Spagna e
Malta (Italia 15.7 per 1000). Fattori come età materna
avanzata e e il ricorso alle tecniche di procreazione
medicalmente assistita possono in parte spiegare questa
variabilità.
Sette nati su cento hanno una madre
ultraquarantenne
• Si diventa madri sempre più tardi
• La distribuzione delle nascite per età della madre consente di apprezzare lo
•
•
•
•
spostamento della maternità verso età sempre più avanzate, caratteristica questa
ancora più evidente per le madri di cittadinanza italiana
La posticipazione delle nascite ha contribuito al forte abbassamento della natalità
osservato nel nostro Paese dalla seconda metà degli anni Settanta alla prima
metà degli anni Novanta. Successivamente si è registrato un parziale recupero
delle nascite precedentemente rinviate in particolare da parte delle babyboomers, che si è tradotto in un progressivo aumento delle nascite da madri con
più di 35 anni ravvisabile soprattutto al Nord e al Centro.
Nel 2011 le donne hanno in media 31,4 anni alla nascita dei figli, circa un anno e
mezzo in più rispetto al 1995 (29,8), valore che sale a 32 anni per le madri di
cittadinanza italiana.
Quasi il 7% dei nati ha una madre di almeno 40 anni, mentre prosegue la
diminuzione dei nati da madri di età inferiore a 25 anni (nel 2011 sono il 10,9% del
totale).
Considerando le sole donne italiane la posticipazione della maternità è più
accentuata: il 7,7% sono ultraquarantenni e solo l’8,2% ha meno di 25 anni.
Età materna: le nascite da madri di età >35 anni
variano dal 10.9% in Romania a 34.7% in Italia.
Invece, quelle prima dei 20 anni sono in generale
≤ 2% (1.4% in Italia), ma ci sono Paesi dove
superano il 5% (Regno Unito, Malta, Slovacchia e
Romania).
Nati/età materna
Tasso di fecondità specifica per età della
madre
Procreazione medicalmente assistita (PMA): include
induzione farmacologica della ovulazione, inseminazione
intrauterina, e le tecniche di fertilizzazione “in vitro”. In
alcuni Paesi, fino al 5-6% delle nascite si verificano dopo
applicazione di qualche forma di PMA (1.9% in Italia). E’
possibile però che i dati siano sottostimati, in quanto l’uso
delle tecniche meno invasive (ad es. solo trattamento
farmacologico per induzione dell’ovulazione) può sfuggire
alla registrazione.
Il Progetto EURO-PERISTAT
Il progetto, avviato nel 1999 dalla Unione Europea,
si propone di sviluppare e utilizzare indicatori validi
e affidabili per monitorare la salute perinatale in
Europa. I risultati della prima raccolta dati, relativa
agli anni 1998-2000, sono stati pubblicati nel 2003
su un numero speciale di European Journal of
Obstetrics & Gynecology an Reproductive Biology.
Nel 2008 è stato pubblicato il primo Rapporto
Perinatale a sè stante, contenente i dati di 25 Paesi
membri della UE e della Norvegia. Il rapporto
pubblicato oggi si riferisce a 26 Paesi membri con
aggiunta di Islanda, Norvegia e Svizzera.
Euro-Peristat è co-finanziato dal Programma
Health, Directorate General for Health and
Consumers della Unione Europea, e coordinato
dall’Istituto per la Salute e la Ricerca Medica
(INSERM) di Parigi. La raccolta dati è stata
coordinata da TNO in Olanda.
La nuova pubblicazione: European Perinatal
Health Report: Health and care of pregnant
women and babies in Europe in 2010 è
scaricabile in formato pdf dal sito del progetto:
http://www.europeristat.com
Fertilità : APPROCCIO COMPARATIVO
• Gli approcci dei demografi e degli epidemiologi allo studio della
fertilità delle coppie, (cioè la loro attitudine a concepire), per molto
tempo distinti, attualmente si sono ravvicinati.
• La demografia si interessa, tradizionalmente, soprattutto della
fecondità, cioè l’ottenimento di nascite con neonati vivi, per poter
prevedere l’evoluzione di una popolazione. Essa tende ad
interessarsi alla fertilità, definendo i concetti come la fecondabilità o la
sterilità definitiva.
• Il metodo di misurazione della fecondabilità è il tempo necessario per
concepire (Time To Pregnancy: TTP), che costituisce anche lo
strumento di base dell’epidemiologo.
• Mentre i demografi hanno sviluppato dei metodi per stimare la
distribuzione della fecondabilità all’interno delle coppie a partire dal
TTP, gli epidemiologi si sono orientati verso dei metodi per analizzare
il ruolo dei diversi fattori capaci di influenzare la fertilità a livello
individuale.
(Studies of fertility and fecundity:comparative approaches from demography and epidemiology. Henri Leridon- 2007)
Il Censimento 2011
• Al 9 ottobre 2011, data di riferimento del 15° Censimento
generale della popolazione e delle abitazioni, la popolazione
residente in Italia ammonta a 59.433.744 unità.
• Rispetto al 2001, quando si contarono 56.995.744 residenti,
l’incremento è del 4,3%, da attribuire esclusivamente alla
componente straniera. Infatti, nel decennio intercensuario la
popolazione di cittadinanza italiana è diminuita di oltre 250 mila
individui (-0,5%), mentre quella straniera è aumentata di
2.694.256 unità.
• I cittadini stranieri risultano in crescita in tutte le regioni della
Penisola, mentre gli italiani diminuiscono nel Mezzogiorno oltre
che in Piemonte, Liguria e Friuli-Venezia Giulia
La piramide dell’età in italia
Il Censimento 2011
• In Italia, al 9 ottobre 2011, ci sono 93,7 uomini ogni 100 donne
(28.745.507 uomini, 30.688.237 donne). A livello territoriale non
si segnalano differenze significative, anche se nell’Italia
Centrale il rapporto di mascolinità scende al 92,3% (5.568.595
uomini, 6.032.080 donne), mentre nelle regioni del Sud, nelle
Isole e nel Nord-Est si attesta rispettivamente a 94,3%
(6.783.667 uomini, 7.193.764 donne), 94,1% (3.219.998
uomini, 3.422.268 donne) e 94,2% (5.551.923 uomini,
5.895.882 donne).
• Il rapporto di mascolinità è più alto in Trentino-Alto Adige
(95,9%), Basilicata (95,8%) e Sardegna (95,6%) mentre il più
basso si registra in Liguria (89,5%).
Tasso di fecondità totale
Prevalenza dell’infertilità
Flow chart
Prevalence of infertility in the United States as estimated by the
current duration approach and a traditional constructed approach.
Thoma ME & al.; Fert. Ster. 2013 [Epub ahead of print]
Traditional constructed approach
• Parametri
• Attività sessuale
• Contraccezione
• Stato civile
• Gravidanza
• Risultati
• Prevalenza dell’infertilità:
7,0% (95%CI 6,2%-7,8%)
Current duration approach (TTP)
• Parametri
• Time to Pregnancy
• Tempo di ricerca gravidanza
al momento dell’intervista
• Risultati
• Prevalenza dell’infertilità:
15,5% (95%CI 8,6%-27,5%)
CONCLUSION(S):
Infertility prevalence based on a current duration approach was consistent with other US prospective cohort studies with
preconception enrollment. These findings underscore the importance of definition and methodologic approach for
estimating the prevalence of infertility
Time to pregnancy (TTP) in Europa
• Il più lungo T.T.P. è stato descritto a Parigi, seguito da
Germania dell’Est, Italia del Nord, Danimarca, Svezia,
Roma.
• Il più breve in Italia Meridionale , Svezia e Finlandia.
• Il più alto rischio di sub-fecondita’ (T.T.P. > 12 mesi) è
stato descritto in Italia del Nord, Germania dell’Est e
Danimarca.
Juul et al, 1999 Karmaus et al, 1999
Composition of a population of couples after 0 to 60
Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002;360:151-159
Probabilità cumulativa di concepire (gravidanza clinica) sulla base del numero di cicli
mestruali durante i quali si sia cercata una gravidanza con una media di circa due rapporti
a settimana (Dunson et al, 2004)
Età
Gravidanza dopo 1 anno
(12 cicli) (%)
Gravidanza dopo due anni
(24 cicli) (%)
19-26
92
98
27-29
87
95
30-34
86
94
35-39
82
90
FERTILITY RATE
Italia: Numero medio figli per donna
(ISTAT 2013)
Principali indicatori demografici
della popolazione residente
Anno: 2007/2037 - Scenario: Centrale - Ripartizione: Italia
Estimation of the frequency of involuntary
infertility on a nation-wide basis.
• Nazione Francia (2007 -2008)
• Criteri selezione:
• Popolazione random
• Età 18-44 aa.
• Rapporti regolari eterosessuali
• Nessun metodo contraccettivo
• Non aver partorito nei 3 mesi precedenti
• Campione 64.262 donne, Eleggibili 1.089
• Criterio di Valutazione: CDUI
(Current Duration of Unprotected Intercourse )
Hum Reprod. 2012 Mar 12. [Epub ahead of print]
Estimation of the frequency of involuntary infertility on a nation-wide
basis.
Slama R, Hansen OK, Ducot B, Bohet A, Sorensen D, Giorgis Allemand L, Eijkemans MJ, Rosetta L,
Thalabard JC, Keiding N, Bouyer J.
Estimation of the frequency of involuntary
infertility on a nation-wide basis.
• Risultati 867 donne
CDUI
Mancato
concepimento %
95% CI
6 Mesi
46
36 – 56
12 Mesi
24
19 – 30
24 Mesi
11
8 - 14
Hum Reprod. 2012 Mar 12. [Epub ahead of print]
Estimation of the frequency of involuntary infertility on a nation-wide
basis.
Slama R, Hansen OK, Ducot B, Bohet A, Sorensen D, Giorgis Allemand L, Eijkemans MJ, Rosetta L,
Thalabard JC, Keiding N, Bouyer J.
Età femminile / effetto sulla diagnosi
età
F. Ovarico
Endometriosi
F.Tubarico
F. Inspiegato
<30
1
1
1
1
30-34
0.5
1.4
1.7
1.5
35-39
0.3
0.7
2.2
1.8
> 40
0.4
0.9
2.2
1.2
Valori espressi in OR, odds ratio, aggiustati per età del partner, durata e
tipo di infertilità (I o II) ed anno della visita
A.Maheshwari, M. Hamilton, S. Bhattacharya Hum. Rep. 2008; 23(3)
Effetti del “rinvio” del concepimento
H. Leridon, R. Siama Hum. Rep.2008;23 (6)
Attesa
24 mesi
30 mesi
69 mesi
Fecondabilità media
0.23
0.231
0.4%
0.23
0.0%
Età media /maternità
29.1
31.0
6.5%
32.9
13.1%
N° finale di figli/medio
2.004
1.900
-5.2%
1.766
-11.9%
Età media al primo
tentativo
25.1
27.6
10%
30.8
22.7%
Mesi/primo concepimento
9.5
10.5
10.5%
10.1
6.3%
TTC >1anno/100 nati
20.2
20.8
3.0%
18.8
-6.9%
Infertili dopo 5 aa /100
6.9
10.1
46.4%
12.6
82.6%
Coppie senza figli (%)
11.7
14.7
25.6%
17.7
51.3%
Coppie senza figli
involontariamente (%)
9.8
12.8
30.6%
15.8
61.2%
Coppie con meno figli/
desiderio (%)
14.8
18.5
25.0%
24.0
62.2%
Coppie elegibili per ART
(%)
11.6
15.3
31.9%
20.8
79.3%
Nascite non pianificate
15.4
18.6
20.8%
22.4
45.5%
Effetti del “rinvio” del concepimento
H. Leridon, R. Siama Hum. Rep.2008;23 (6)
Popolazione
iniziale
Riduzione
fecondità
15%
Dopo 30
mesi
Dopo 69
mesi
2
1.92
1.90
1.77
TFR se tutte praticano
trattamenti di ART
2.04
1.99
1.95
1.82
TFR se 50% praticano
trattamenti di ART
2.02
1.95
1.92
1.80
TFR senza ART
Tasso di abortività in concepimenti PMA /
Età femminile
Età
33-34
35-37
38-40
41-42
42
%
11,4
13,7
19,8
29,9
36,6
Conta spermatica umana diminuita
di ~40% dal 1930 al 1991
(Carlsen et al. 1992; Swan et al., 1997 and 2000; Skakkebaek et al. 2001)
1. Regional differences (Jorgensen et al., 2001)
2. - Birth cohort effect: younger generation have
poorer sperm count than the older generation
(Irvine, 1994)
I parametri seminali predicono la
fertilità maschile ?
• Nello studio multicentrico europeo sul T.T.P. (quindi coppie
che hanno concepito) tra le 76 coppie che necessitarono
di >12 mesi per concepire:
• solo il 37% aveva qualità seminale ridotta (conc. < 20 Mil/ml, forme
normali < 30%, MAI > 1,8)
• anche escludendo le coppie con meno di 1 rapporto la settimana e
con ciclo mestruale regolare solo il 44% aveva qualità seminale
ridotta.
Slama et al, 2002
Dati incontrovertibili
• Se i dati sul liquido seminale sono controversi e quelli
sulla fertilità mostrano differenze geografiche
• Un aumento incontrovertibile globale dell’incidenza di :
• Ipospadia
• Criptorchidismo
• Cancro testicolare
nei recenti 40-50 anni, suggerisce un deterioramento del
benessere riproduttivo maschile
(Aitken, 1999)
AGE-SPECIFIC INCIDENCE RATES (PER 100000
POPULATION) OF TESTICULAR CANCER IN
DENMARK AROUND 1995
TREND IN AGE-STANDARDIZED INCIDENCE (PER
1000000 WORLD STANDARD POPULATION) OF
TESTICULAR CANCER IN DENMARK 1945-1995
Møller H. Hum Reprod 16:1007-1011,2001
TRENDS IN AGE-SPECIFIC INCIDENCE RATES (PER
100000 POPULATION) OF TESTICULAR CANCER IN
DENMARK, PLOTTED AGAINST YEAR OF BIRTH.
(a) Age groups from around 17 to around 32 years;
(b) age groups from around 37 to around 57 years.
RELAZIONE MINISTRO SALUTE PMA
2012 - Inseminazioni semplici
RELAZIONE MINISTRO SALUTE PMA
2012 - II Livello (cicli a fresco)
OBESITA’ USA
The Effect of Age and BMI on clinical pregnancy rates
Lines illustrate the best-fit regression lines derived by multiple logistic regression for
clinical pregnancy rates as a function of BMI and Age at 5-year intervals: 20, 25, 30, 35
and 40.
Megan L. Sneed; Meike L. Uhler; H. Edward Grotjan; John J. Rapisarda; Kevin J. Lederer; Angeline N. Beltsos
Hum Reprod. 2008;23(8):1835-1839.
Efficienza della funzione riproduttiva umana
(SPRECO O SELEZIONE?)
Stadio
N.
Settimane
trascorse
dall’inizio del
ciclo
Insuccessi
rispetto allo
stadio
precedente (%)
Inizio del ciclo
Ovulazione
Fertilizzazione
Impianto
Diagnosi di
gravidanza
Gravidanza evolutiva
(>22 w)
Nati vivi
1.000
950
600-800
?
0
2
2
3-4
5
16 – 37
?
260
6-8
?
232
22
11
230
33-42
1
Weinberg CR, Hertz-Picciotto I, Baird DD, Wilcox
AJ. Efficiency and bias in studies of early pregnancy
loss. Epidemiology 1992; 3: 17-22
Il destino naturale dei concepimenti
30%
nati vivi
XIV Settimane
10% aborti
clinici
Evidenza clinica
della gravidanza
30% aborti
pre-clinici
Tutti i concepimenti
30% fallimenti di
impianto
Stephen Brown, M.D. 2008
National, Regional, and Global Trends in
Infertility Prevalence Since 1990:
A Systematic Analysis of 277 Health Surveys
Survey
Region or Country
Survey Sample
Years
Number of Countries (Number of
Surveys)
China In-Depth Fertility Sample
Surveys
China
Eight provinces in China
1985, 1987
1 (7)
DHS
Developing countries
National
1985–2011
75 (193)
European Multicenter Study on
Infertility and Subfecundity
Western Europe
Subnational regions
1992
5
Fertility and Family Survey
Europe
National
1989–1997
12
National Survey of Family and
Growth
United States
National
1988, 1995, 2002, 2007
1 (4)
Pan Arab Project for Family Health Middle East
National
2002–2004
6
Pan Arab Project for Child
Development
Middle East
National
1990–1997
10 (13)
Reproductive Health Surveys
Latin America and Eastern Europe
National
1989–2008
7 (11)
World Fertility Survey
Developing countries
National
1974–1981
33
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA (2012)
PLoS Med 9(12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356
Global prevalence of primary and secondary
infertility in 2010, by the female partner's age.
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA (2012)
PLoS Med 9(12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356
Prevalence of primary infertility and secondary infertility, presented as the
percent of women who seek a child, and as the percent of all women of
reproductive age, in 1990 and 2010.
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA (2012)
PLoS Med 9(12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356
Prevalence of primary infertility among women
who seek a child, in 2010.
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA (2012)
PLoS Med 9(12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356
Prevalence of secondary infertility among women
who have had a live birth and seek another, in
2010.
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA (2012)
PLoS Med 9(12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356
Absolute change in prevalence of primary and secondary infertility,
measured as the percent of women who seek a child and as the percent
of all women of reproductive age, between 1990 and 2010
Mascarenhas MN, Flaxman SR, Boerma T, Vanderpoel S, Stevens GA (2012)
PLoS Med 9(12): e1001356. doi:10.1371/journal.pmed.1001356
La storia di Emanuela C.
Grazie per l’attenzione