Stato di Famiglia

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
( art. 2 legge 4 gennaio 1968, n.15, modificato dall’art. 3, legge 15 maggio 1997, n.127)
__l __ sottoscritt_ …………………………………………………………
nat _ a ……………………………………………. il ____ / ____/_____
e residente a ……………………………………………. C.a.p. …………
in Via …………………………………….. n°. ………. Tel. …………….
CODICE FISCALE
Consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione falsa
o comunque non corrispondente al vero,
DICHIARA
che la famiglia convivente si compone di (1) :
data di
cognome e nome
luogo di nascita
nascita
Codice fiscale
rapp. di
parentela (2)
__________________li _____/____/______
(firma per esteso e leggibile)
Note:
1) indicare cognome e nome, data e luogo di nascita, codice fiscale dei singoli componenti la famiglia
ed il rapporto di parentela con il dichiarante.
2) Indicare una delle sotto elencate sigle per specificare il rapporto di parentela con il dichiarante:
AD Adottato/a
AFF Affiliato/a
CCV Capo-Convivenza
CV Convivenza
CGN Cognato/a
CQ Coniuge
CU Cugino
FT Fratellastro
FG Figlio/a
FR Fratello
FS Figliastro/a
NO Nonno/a
GN Genero
MD Madre
MT Matrigna
SC Suocero/a
NP Nipote
NU Nuora
PD Padre
ST Sorellastra
PG Patrigno
PN Pronipote
SR Sorella
ZIA Zia
ZIO Zio
CF Capo Famiglia
LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE SOSTITUISCE LO STATO DI FAMIGLIA
RILASCIATO DAL COMUNE DI RESIDENZA.