Richiesta cremazione resti salma indecomposta parenti stes…

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POLIZIA MORTUARIA
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Marca da bollo
AL SIG. SINDACO
DEL COMUNE DI
REGGIO EMILIA
REGGIO EMILIA __________________
OGGETTO : RICHIESTA
CREMAZIONE RESTI OSSEI/SALMA INDECOMPOSTA CON
VOLONTA' DEI PARENTI DI PARI GRADO (da compilarsi all’unanimità dei parenti più prossimi al
defunto da cremare)
Il/I sottoscritto/i:
1._______________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________ il ______________
residente a ___________________________________________ in ___________________________
2._______________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________ il ______________
residente a ___________________________________________ in ___________________________
3._______________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________ il ______________
residente a ___________________________________________ in ___________________________
4._______________________________________________________________________________
nato a _____________________________________________________________ il ______________
residente a ___________________________________________ in ___________________________
Ha/Hanno titolo ai sensi dell’art.79 comma 1, del D.P.R. 285\1990 e successive modificazioni,
per la manifestazione di questa volontà in qualità di
__________________________________________________________________(grado di
parentela parente più prossimo ai sensi dell’art.74 e seguenti del Codice Civile in quanto non
esistono altri dello stesso grado);
Consapevole/i della responsabilità penale cui il/i dichiarante/i può/possono incorrere nel
caso di dichiarazioni false, di formazione e uso di atti falsi, di esibizione di atto contenente
dati non più rispondenti a verità (art. 76 DPR n° 445/2000).
Manifesta/manifestano sotto la sua/loro responsabilità la volontà di cremazione per la salma
indecomposta/resti ossei del defunto:
___________________________________ nato\a a ____________________ il _______________
deceduto\a a ____________________________________________________ il _______________
e sepolto/a nel cimitero
di ____________________________________________________________________ del comune
di _____________________________________ (da compilarsi SOLO in caso di ricevimento da altri Comuni)
[ ] in campo comune cippo n. ____________________________________ (indicare cod.cimiteriali)
[ ] nella nicchia n. ______________________________________________ (indicare cod.cimiteriali)
[ ] nella celletta ossario n. _______________________________________ (indicare cod.cimiteriali)
[ ] nella tomba di famiglia interrata/edicola __________________________________________
(indicare cod.cimiteriali)
e dispone/dispongono la tumulazione delle risultanti ceneri nella:
[ ] medesima sepoltura;
[ ] altra sepoltura in ______________________________________________________________
[ ] affidate a ______________________________________________________________________
[ ] disperse presso _________________________________________________________________
FIRMA
_________________________________________________________________
Per imprese di O.F.___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ALLEGARE FOTOCOPIA DOCUMENTO D’IDENTITA
Richiesta cremazione resti salma indecomposta parenti stesso grado VERSIONE 01/05/2013