manifestazione di volontà cremazione più parenti prossimi

Bollo Corrente
All’Ufficiale di Stato Civile
del Comune di Roncaro
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO DI CADAVERE/RESTI MORTALI-OSSEI
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AL TRASPORTO AI FINI DELLA CREMAZIONE DI
CADAVERE/RESTI MORTALI-OSSEI
Il sottoscritt___:_________________________________________________________________________in qualità di
rappresentante dell'impresa funebre___________________________________________________
incaricato per il trasporto del___ defunt__ _____________________________________________
nat__: a ________________________ il _____________ e mort__: a ________________________
il_________________ su delega del/i familiari
CHIEDE
L’autorizzazione al trasporto:
del cadavere del___ suddett_____
dei resti mortali/ossei del____ suddett_____
presso il cimitero/crematorio di ___________________________________________ , situato nel
Comune di ______________________________ Provincia (_____). Il trasporto avverrà per mezzo
dell'Impresa Funebre ________________________________________, il giorno______________
alle ore ___________ con mezzo idoneo, condotto da___________________________________
(solo in caso di cremazione di cadavere/resti mortali-ossei)
Le risultanti ceneri saranno destinate nel Comune di _________________________ _ per essere
________________________nel cimitero di ______________________________ .
A tal fine allega i seguenti documenti (barrare i singoli punti):
dichiarazione espressa di volontà del defunto (disposizione testamentaria – iscrizione ad associazione) oppure:
dichiarazione di volontà alla cremazione del coniuge/dei parenti più prossimi
certificato col quale si esclude il sospetto di morte dovuta a reato e che la morte stessa non è sospetta ne è stata improvvisa, oppure:
nulla osta rilasciato dall’Autorità Giudiziaria ai fini della cremazione del cadavere
1 marca da bollo valore corrente;
fotocopia di documento d’identità in corso di validità (necessaria qualora il richiedente NON firmi la presente richiesta alla presenza
di un impiegato del Comune addetto a riceverla);
Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n.196 dichiara di essere informato che i dati richiesti saranno trattati in conformità alla normativa ed ai
regolamenti vigenti per l’adozione del provvedimento richiesto.
Roncaro lì______________________
IL RICHIEDENTE
MANIFESTAZIONE DI VOLONTA' ALLA CREMAZIONE
Il/la/I sottoscritto/a/i
____________________________________ nato a ___________________ il_________________
e residente in ___________________________ via___________________________ n.c.________
____________________________________ nato a ___________________ il_________________
e residente in ___________________________ via___________________________ n.c.________
____________________________________ nato a ___________________ il_________________
e residente in ___________________________ via___________________________ n.c.________
____________________________________ nato a ___________________ il_________________
e residente in ___________________________ via___________________________ n.c.________
____________________________________ nato a ___________________ il_________________
e residente in ___________________________ via___________________________ n.c.________
consapevole/i delle sanzioni previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dall’art.
76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445; premesso che la persona sopra indicata è deceduto/a senza aver
lasciato disposizioni testamentarie per quanto concerne la destinazione “post mortem” del proprio
corpo; in qualità di :
Coniuge del deceduto;
Unico/Totalità degli eredi più prossimi del defunto e di pari grado
Maggioranza assoluta degli eredi più prossimi del defunto e di pari grado.
MANIFESTA/MANIFESTANO
La propria volontà alla cremazione del cadavere/ dei resti mortali- ossei del defunto
______________________________________ nat__: a __________________________________
il _____________ e mort__: a ________________________ il_________________
FIRMA/E
LEGGIBILE/I
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
N.B. la presente dichiarazione, deve essere accompagnata da fotocopia di documento di identità valido di tutti i firmatari
qualora gli stessi NON firmino alla presenza di un impiegato del Comune addetto a riceverla.
......................................................
Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n.196 dichiara/no di essere informato/i che i dati richiesti saranno trattati in conformità alla normativa ed ai
regolamenti vigenti per l’adozione del provvedimento richiesto.