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le 1000 lesioni della bocca … quando allarmarsi
QUANDO ALLARMARSI Dott. Federico Baricalla U.O. OTORINOLARINGOIATRIA - OSPEDALE DI SAVONA LE 1000 LESIONI DELLA BOCCA … PREMESSA I TUMORI DELL’OROFARINGE Cancro frequente: il 10% del totale dei tumori (20/100 000) Cancro grave: il 35% di sopravvivenza globale a 5 anni, Sopravvivenza a 5 anni media per T con N- è 76% Sopravvivenza a 5 anni media per T con N+ è 39% !! Cancro legato prevalentemente al tabacco: tabagismo > di 25 pacchetti/anno nel 90% dei casi IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE ! E’ noto che in circa 2/3 dei pazienti la diagnosi di carcinoma viene fatta approssimativamente dopo 4 mesi (in maggioranza T2-T3). Le sole armi a nostra disposizione per scongiurare tale ritardo, sono la sua diagnosi precoce e la sua prevenzione. Diagnosi precoce e prevenzione non solo nello scoprire le neoplasie maligne ma anche nell’evidenziare le “precancerosi”. IMPORTANZA DI UNA DIAGNOSI PRECOCE ! Entità della neoplasia modifica drasticamente la prognosi, l’approccio terapeutico e gli esiti della terapia Vi è un rapporto molto stretto e variabile tra T.N.M. e sede della lesione. Ad esempio …nel CARCINOMA della LINGUA K lingua e pavimento orale Glossectomia parziale con ricostruzione mediante lembo libero radiale K ventre linguale, pelvi e gengiva con interessamento mandibolare Pelvectomia e mandibulectomia parziale con ricostruzione mediante lembo libero di fibula LA RECONSTRUCTION lambeau osseux (péroné) K corpo e base linguale Glossectomia totale e ricostruzione mediante lembo gran pettorale Ben circa l’8% delle lesioni precancerose hanno una trasformazione maligna Autori Paese Pazienti Follow up (anni) % Malignità Malignità Einhorn, Einhorn, Wersall Svezia 782 11,7 4,0% Banoczy Ungheria 670 9,8 6,0% Bouquot, Bouquot, et al U.S.A. 463 11,8 10,3% RoedRoed-Peterson Danimarca 331 4,3 3,6% Leonardelli, Leonardelli, Talamazzi Italia 268 n.d. 19,8% Silverman et al U.S.A. 257 n.d. 17,5% Pindborg, Pindborg, et al Danimarca 248 3,7 4,4% Maerker, Maerker, Burkhardt Germania 200 5,0 12,0% Kramer, et al Inghilterra 187 n.d. 4,8% Sturgis, Sturgis, Lund U.S.A. 143 5,0 13,1% Total 3.549 Percentuale trasformazione maligna dei più grandi studi di follow up in Europa ed America. Alcuni recenti studi indiani riportano un valore percentuale fino al 15% in india 8,1% LE LESIONI PRECANCEROSE rappresentano: • tali lesioni risultano possedere capacità evolutive dimostrate verso forme neoplastiche maligne tanto da meritare l'appellativo di "precancerosi“ • facilmente diagnosticabile • spesso misconosciute • importanza nella prevenzione secondaria del carcinoma del cavo orale • fondamentale un corretto iter diagnostico e terapeutico per l’intercettazione di forme tumorali maligne in fase precoce. Il W.H.O. (World Health Organization) Collaborating Centre for Oral Precancerous Lesions nel 1978 ha definito le lesioni precancerose del cavo orale: "alterazioni morfologiche della mucosa riferibili ad espressioni locali di malattie generalizzate (condizioni precancerose), ovvero a reazioni localizzate da fattori irritativi cronici, che hanno una probabilità di degenerare superiore a quella della mucosa normale circostante". FATTORI DI RISCHIO Già nel 1978 la W.H.O. indicò la stretta dipendenza delle lesioni tumorali maligne da quelle precancerose elaborando una lista di fattori ritenuti responsabili della trasformazione da cellula normale a cellula maligna nel cancro della bocca. Tra questi agenti furono riconosciuti come eziopatogenetici delle lesioni precancerose e tumorali: • • • • • • • • • • • il consumo di tabacco (sigaretta, sigaro e pipa), l’assunzione cronica di alcool , gli squilibri dietetici in caso di etilismo, il consumo di betel e chutta, le deficienze nutrizionali, i disordini metabolici (carenze vitaminiche A, B ,C, di ferro, S. Plummer-Winson), le radiazioni (ionizzanti, diagnostiche e terapeutiche), alcune attività lavorative (pescatori, tessili, idraulici, siderurgici), l'intossicazione da arsenico e metalli pesanti, Inf. HPV, HSV, sifilide (con margini di incertezza) la scarsa igiene orale. È interessante evidenziare come la presenza contemporanea di più fattori di rischio aumenti in modo esponenziale il rischio di lesioni precancerose e tumore . ULTERIORI FATTORI AGGRAVANTI • condizioni orali scadenti con residui radicolari infetti, • protesi inadeguate e non modificate da decenni, • presenza di corone od otturazioni metalliche (bimetallismo) scheggiate e taglienti, • elementi dentali malposizionati od ectopici, Queste alterazione del cavo orale possono assumere vero e proprio valore causale ancor più se associata agli altri fattori in particolare fumo e tabacco. IMPORTANZA DELLA SELEZIONE DEI PAZIENTE !! Prevenzione La prevenzione delle lesioni precancerose dovrebbe essere di 3 tipi: • primaria (lotta ai fattori causali, come fumo, alcool, opportuno igiene orale, ecc.), • secondaria (diagnosi precoce nei gruppi di popolazione a rischio oncogeno) • terziaria (follow-up dei pazienti che non hanno modificato le abitudini causali di prevenzione primaria). Quando si diagnostica una lesione del cavo orale ? • Il paziente scopre una lesione del cavo orale e accede direttamente alla visita presso: – Medico di Medicina Generale curante – Spec. Otorinolaringoiatra – Odontoiatra • Riscontro di lesione casuale durante visita presso: – Medico di Medicina Generale curante – Spec. Otorinolaringoiatra – Odontostomatologo • Il paziente opportunatamente selezionato (fumatore, etilista…) viene sottoposto a visita preventiva per evidenziare lesioni neof o precancerosi presso: – MMG curante • Invio a seconda del tipo di lesione allo specialista ORL IMPORTANZA DELLA PREVENZIONE ! La visita • Facilitata con lampada frontale (varie tipologie con led a costi molto contenuti), utile per poter impiegare entrambe le mani • Abbassalingua • Guanti (per palpazione cavo orale, base lingua, collo) • Tempo d’esecuzione 2-3 minutes Evidente facilità d’esecuzione dell’esame del cavo orale Importanza di una diagnosi precoce • • Valida sinergia tra MMG ed ORL Riconoscimento lesioni cavo orale differenziando tra lesioni che necessitano di una diagnosi e terapia: – Urgente • neoplasie, • precancerosi ad alto rischio di cancerizazione – Non urgente • Precancerosi a basso rischio di cancerizzazione • Lesioni varie non neoplastiche e non precancerosi Una lieve modifica di un tessuto nella bocca può segnalare un cancro in fase iniziale e spesso può essere visto e sentito facilmente Esame dei tessuti periorali: labbra Esame dei tessuti molli intraorali: mucosa labiale Esame dei tessuti molli intraorali: : mucosa buccale Esame dei tessuti molli intraorali : gengive Esame dei tessuti molli intraorali: dorso e ventre linguale Esame dei tessuti molli intraorali: margini linguali Esame dei tessuti molli intraorali: pavimento della bocca Esame dei tessuti intraorali : palato duro Esame faringe Palpazione dei tessuti del collo e della cavità buccale In alcuni casi l’esame può essere molto rapido … LESIONI ENDORALI Diagnosi differenziale • Lesioni traumatiche (fibroma traumatico, …) • Infezioni (HPV, HSV, …) • Precancerosi (leucoplasie, eritroplasie, …) • Tumori maligni e benigni (carcinoma, fibromi,..) • Lesioni di n dd (lichen, …) Le LESIONI PRECANCEROSE vengono distinte in: A - Lesioni locali precancerose obbligatorie (80%) a) Eritroplasia (Eritroplasia di Queyrat, Morbo di Bowen, Eritroleucoplasia) b) Leucoplachia sifilitica c) Carcinoma in situ B - Lesioni locali ad alto rischio di cancerizzazione (3-15%) a) Leucoplachie (10-15%) b) Cheilite attinica (6-10%) c) Candidiasi cronica (3-7%) d) Lichen planus (3%) C - Lesioni locali a basso rischio di cancerizzazione (1%) a) Fibrosi sottomucosa b) Papillomi solitari c) Lupus ISTOLOGICAMENTE Le precancerosi orali si caratterizzano per • iperplasia squamosa con o senza – cheratosi nei quadri meno gravi, – displasie di vario grado e carcinomi in situ nelle forme più aggressive . Aspetti classificati dall'O.M.S. in base alla gravità della displasia, in tre stadi evolutivi sotto la sigla internazionale di Oral Intraephitelial Neoplasia (O.I.N.) : • O.I.N. I = Displasia lieve (interessato il 1/3 dell’epitelio, 3°inferiore) • O.I.N. II = Displasia moderata (interessata la parte inferiore dell’epitelio per uno spessore tra 1\2 e < 2\3) • O.I.N. III = Displasia grave o carcinoma in situ (interessata tutta la lamina epiteliale dal basso alla superficie libera ) LEUCOPLASIA Omogenea NON Omogenea Eritmatosa Nodulare Verrucosa Classificazione clinica LEUCOPLACHIA OMOGENEA Si presenta, in maniera locale o diffusa, come una placca bianca non rilevata con caratteristico aspetto ciottolato. Caratterizzata da displasia lieve Leucoplachia omogenea diffusa LEUCOPLACHIA OMOGENEA Leucoplachia omogenea locale LEUCOPLACHIA OMOGENEA LEUCOPLACHIA NON OMOGENEA • Si presenta, in maniera irregolare con aspetto misto biancastro, rosso, nodulare, verrucoso. • Caratterizzata da displasia medio o grave LEUCOPLACHIA ERITEMATOSA LEUCOPLACHIA NODULARE Caratterizzata dell‛alternarsi di noduli bianchi cheratosici e aree rosse con aspetti erosivi. LEUCOPLACHIA VERRUCOSA Caratterizzata da una superficie intensamente e interamente cheratinizzata che si solleva in proiezioni papillari. ERITROPLASIA (E. di Queyrat, morbo di Bowen, eritroleucoplasia) Eritroplasia Eritroleucoplasia (con sovrapposizione di candida) CARCINOMA IN SITU Aspetto simile all‛eritroplasie, diagnosi prevalentemente istologica (evoluzione ulteriore di una displasia grave) LICHEN PLANUS Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta • Lichen planus • Forma ipercheratosica • • • Forma erosiva Forma atrofica Rischio di degenerazione per la presenza di displasie DIAGNOSI e TERAPIA • Biopsia • • • Osservazione Corticothérapie locale EXERESI nelle forme displasiche FIBROSI SOTTOMUCOSA TRAUMATICA NEVO SPONGIOSO CHEILITE ATTINICA LESIONI DA INFEZIONE Picornavirus • Lesioni vescicolari, aftosiche, papillomatose, verrucose... HPV Verruca HPV 65 T33 MJC 16-12-2008 PAPILLOMATOSI ORALE • Lesione di aspetto vegetante, irregolare, ipercheratosico, ad estensione progressiva. • Interessa prevalentemente guance, palato e gengive. • Può evolvere verso un carcinoma verrucoso. DIAGNOSI e TERAPIA • Biopsia exeretica • Herpesvirus HSV 1 e HSV 2 – Circa il 50 % della popolazione mondiale è infettata dal HSV1 e il 5% dal HSV2 – Infezione della cellula epiteliale – Latente nelle cellule nervose – Lesioni labiali, nasali, orofaringe Afta buccale redidivante Candida pseudomembranosa Candida pseudomembranosa CANDIDIASI a placca Lupus eritematoso PEMFIGO VOLGARE ULTERIORE EVOLUZIONI CLINICA CARCINOMA La lesione è caratterizzata da un’ulcerazione con indurimento dei margini che ne indicano l’infiltrazione Sanguina facilmente Dolorosa alla palpazione Ad esempio nel carcinoma della lingua …. Il riconoscimento e/o il sospetto clinico di lesioni precancerose sono basilari prima di procedere alla biopsia ed all’esame istologico. Alcuni autori hanno suddiviso gli aspetti clinicomacroscopici delle lesioni precancerose in 4 gradi, in rapporto alla gravità ed alla possibilità di trasformazione maligna: 1° grado: chiazza eritematosa ruvida; 2° grado: chiazza bianco-perlacea striata liscia; 3° grado: placca dura bianco-opaca fissurata e con margini irregolari; 4° grado: placca dura con vegetazioni verrucose o noduli duri • Giacché la diagnosi iniziale di LESIONI PRECANCEROSE deve essere clinica, è utile utilizzare un abbecedario diagnostico clinicomacroscopico, per riconoscere tale lesioni più facilmente, rapidamente e correttamente. • L’adozione di tale sistema (A, B, C, D, E, F) permette di selezionare i soggetti da sottoporre a conferma istocitologica, in base alla quale successivamente verrà attuata una terapia adeguata, efficace e tempestiva ed un controllo anatomo-clinico periodico dei pazienti. Abbecedario diagnostico (A)-Aderenza della lesione; Assenza di fattori eziologici noti (leucoplachia idiopatica); Aspetto : piano o rilevato; (B)-Bordi spesso regolari e netti ma a volte irregolari e sfumati; (C)-Colore rosso (eritroplachia: 34% dei casi), bianco (leucoplachia: 6%dei casi), rosso e bianco (lesioni miste: 60% dei casi); (D)-Durezza della lesione alla palpazione e Dimensione > di 0,5-2 cm; (E)-Erosioni ed Emorragia per facilità al sanguinamento; (F)-Fissurazioni e/o ulcerazioni. Le lesioni precancerose che dovrebbero sollevare dubbi diagnostici, sarebbero quelle con le seguenti caratteristiche: 1- assenza di fattori eziologici noti (leucoplachia idiopatica); 2- localizzazione sul pavimento della bocca e/o sulla lingua (sede di facile cancerizzazione); 3- tipi non-omogenei (eritroleucoplachia); 4- presenza di displasia epiteliale (indice più importante di malignità). Diagnosi e terapia • La lotta per eliminare cancerogeni e cofattori noti sono da considerare norme sociali preventive di capitale importanza per impedire, almeno in parte, l’evoluzione delle LP in carcinoma. • L’applicazione tuttavia di protocolli di screening su una popolazione selezionata ed il controllo sistematico dei pazienti a rischio di LP e carcinoma trova per il momento scarsa rispondenza persino nelle Società ad alto progresso tecnologico per le seguenti considerazioni: 1- le strutture sociosanitarie non sono in grado di fare uno screening di massa nemmeno nelle due neoplasie maligne di maggior incidenza: quella polmonare e quella della mammella; 2- il costo economico per la Società potrebbe essere elevato. 3- si controbilancerebbe però con i costi diagnostico terapeutici necessari a risolvere patologie tumorali maligne con diagnosi tardiva Diagnosi e terapia • • • A dispetto di ciò, la prevenzione oggi potrebbe essere indirizzata verso l’identificazione di markers biologici predittivi di trasformazione. In letteratura sono comparsi numerosi studi sul possibile uso di uno o più biomarcatori come predittori della trasformazione: Tuttavia non vi è un accordo sull’uso di uno di loro nella diagnosi routinaria. MARKERS Biologici Predittivi Ki-67, P-glycoprotein, Cyclin D1, Glutathione S-transferase, CD44, PCNA, p16INK4a, AgNORs. Diagnosi e terapia Survivina, EGFR, CDKN2A, Syndecan-1, Bcl-2, cyclin A, MUC1, Vista dunque l’importanza fondamentale di una diagnosi precoce di CARCINOMA e di LP, il MMG, lo specialista ORL e l’odontoiatra (prevenzione secondaria), dovrebbero attenersi scrupolosamente ai seguenti principi: 1°-Ogni lesione che si presenti a placca, nodulare, erosiva o ulcerata o vegetante va considerata sospetta fino a quando non si è dimostrato il contrario. 2°-Una politica attendista (l’ormai sorpassato “wait and see” degli Autori anglosassoni) non ha nessun motivo di esistere! Diagnosi e terapia 3°-Mai perdere tempo prezioso con terapie palliative come colluttori, pomate ecc.! Sono assolutamente da evitare, senza accertamento diagnostico, tutte quelle terapie antiinfiammatorie che, conseguendo un’immediata quanto subdola remissione sintomatologica, conducono ad una sottovalutazione del problema sia da parte del medico che da parte del paziente. 4°-In ogni caso di dubbio è doveroso approfondire la natura della lesione con altri accertamenti (biopsia) inviando il paziente allo specialista ORL Diagnosi e terapia Di fronte ad un sospetto di precancerosi vi sono due strade da percorrere se: A)-Nella zona della lesione sospetta non si evidenzia alcun fattore irritante o traumatico che possa giustificarla: il paziente va immediatamente inviato ad una visita specialistica per il necessario accertamento diagnostica B)-In prossimità della lesione sospetta è possibile identificare un’ipotetica causa traumatica (una cuspide tagliente, una corona fratturata, un’otturazione debordante, ecc.). In questo caso il paziente va immediatamente inviato all’odontoiatra che provvederà a rimuovere tale elemento traumatizzante, limando, lisciando, ecc. Se dopo 7 giorni (e non dopo 1 o 2 mesi) la lesione è regredita con chiari segni di miglioramento, è utile attendere qualche giorno ancora per osservare l’evoluzione e per accertarsi della completa guarigione. Se invece dopo una settimana di opportune terapie non si ottengono risultati significativi, il paziente va immediatamente indirizzato a visita specialistica per gli accertamenti del caso. TRATTAMENTO • Casi con displasia lieve (OIN I) la biopsia escissionale è risolutrice, mentre nei casi con displasia moderata (OIN II) e CIS (OIN III) bisogna accertarsi di aver realmente asportato ampliamente la lesione e con un margine limitrofo sano (biopsia allargata). • La diagnosi precoce di carcinoma è indispensabile per il successo terapeutico, particolarmente allo stadio intraepiteliale (OIN III e CIS della mucosa orale), in cui si raggiungono tassi di guarigione persino del 100% dei casi. TERAPIA in sintesi RIMOZIONE DELLE CAUSE. TERAPIA FONDAMENTALMENTE CHIRURGICA DI TIPO: ESCISSIONALE (LESIONE POCO ESTESA) INCISIONALE (LESIONE PIÙ ESTESA) Nonostante queste terapie, sia le forme a placca che quelle verrucose delle LP tendono a recidivare, con quote che oscillano dal 9% al 35-85% dei casi (in varie casistiche). La recidiva è una condizione grave perché denuncia l’inadeguatezza della cura effettuata. CONCLUSIONI A dispetto del fatto che il carcinoma si localizzi in aree esposte e quindi rilevabili prontamente, l’intervallo medio tra l’insorgenza dei sintomi e la prima visita medica è, mediamente, di 61 giorni, ai quali vanno aggiunti altri 25 che intercorrono tra la prima visita ed il trattamento per un totale di 86 giorni. Questo ritardo dalla data di comparsa dei sintomi al momento della conferma diagnostica si traduce, in un numero di casi elevato, nella perdita della vita del paziente. Solamente l’adeguata informazione e sensibilizzazione della popolazione e del corpo sanitario potranno in futuro modificare l’inarrestabile aumento di frequenza di tale tumore ed il ritardo con cui si presenta il paziente alla diagnosi e terapia medica.