La Patologia meniscale del ginocchio

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Trauma Sport Center
La Patologia
meniscale
del ginocchio
Patologia meniscale
traumatica
e patologia meniscale
degenerativa
Intervista
al Dott. Andrea Grasso
di Roberto Scenna Biagioli
Dottor Grasso nel precedente incontro abbiamo affrontato in modo generico patologie e traumi articolari soprattutto causati da attività sportiva: ginocchio, spalla,
anca e caviglia. Oggi in modo più approfondito vorremmo parlare di Patologia meniscale traumatica e patologia meniscale degenerativa.
Molto spesso il dolore o i blocchi articolari del ginocchio
possono dipendere da lesioni dei menischi mediale e laterale. Tali lesioni possono avere basi traumatica, degenerativa o dipendere da anomalie congenite.
I menischi sono due strutture fibrocartilaginee di forma
semilunare a sezione triangolare poste all’interno del ginocchio tra il femore e tibia. Il menisco mediale a forma
di C è saldamente inserito lungo tutto il suo contorno alla
capsula articolare specialmente a livello del corno posteriore.
Il menisco laterale più largo, a forma di O è assai più mobile di quello mediale ed è meno suscettibile di lesione.
La loro funzione è quella
1) migliorare la congruenza articolare tra tibia e femore,aumentando la superficie di distribuzione del carico, inoltre con un meccanismo a pompa facilitano la
lubrificazione dell’articolazione facendo fluire il liquido sinoviale.
2) Assorbire le sollecitazioni meccaniche a mo’ di cuscinetti elastici controllando i movimenti di rotazione dell’articolazione.
La particolare vascolarizzazione fa si che la zona più
centrale del menisco sia la meno irrorata e quindi più
soggetta a fenomeni involutivi e degenerativi. La zona
più periferica , definita come “Zona Rossa” , riceve, invece, una cospicua vascolarizzazione tramite arterie
capsulari penetranti Per la loro particolare situazione
anatomica nonché per la fisiologia articolare che porta
i menischi a seguire il movimento del femore durante la
flesso estensione del ginocchio ed a guidare in parte la
rotazione automatica dello stesso i menischi sono soggetti a lesioni per meccanismi di Compressione e Torsione, trasmessi dai condili femorali alla superficie articolare tibiale attraverso i corpi vertebrali.
Dalla classificazione di Groh abbiamo suddiviso le lesioni meniscali in
1) traumatica acuta
2) degenerativa secondaria
3) anomalie congenite
LESIONE MENISCALE TRAUMATICA
I meccanismi traumatici più frequentemente responsabili di lesioni meniscali sono i traumi distorsivi, l’estensione
del ginocchio dalla posizione accovacciata ed i calci a
vuoto.
Le lesioni possono essere di tipo
A) longitudinale (parallele all’asse maggiore del menisco),
B) radiale (perpendicolari al medesimo asse)
C) orizzontali(parallele al piano dei piatti tibiali)
DEGENERATIVA SECONDARIA
Sono colpiti pazienti di eta avanzata, soggetti giovani
che praticano attività sportiva o intensa attività motoria.
Le aree colpite sono corrispondono alle zone critiche e
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cioè a bassa vascolarizzazione.L’invecchiamento delle proprietà meccaniche del menisco conduce nel tempo al sommarsi di piccole
lesioni che senza realizzare rotture meccanicamente importanti producono la cosiddetta MENISCOSI a
cui si associano alterazioni osteocondrali, caratteristica
del ginocchio artrosico. Possono coesistere lembi di fibrocartilagine distaccata dal bordo libero del menisco
(Flap) che causano blocchi articolari o pseudo-blocchi
della coscia. G li esercizi a catena chiusa sono
validi e sicuri perché causano una minima traslazione anteriore della tibia, migliorano il controllo neuromuscolare e aumentano la stabilizzazione dinamica attraverso la contrazione simultanea dei
muscoli posteriori della coscia e del quadricipite.
ANATOMIA DEL GINOCCHIO
ANOMALIE CONGENITE
Menisco discoide. E’ una malformazione la cui genesi resta sconosciuta. Si riscontra più frequentemente in forma
isolata a carico del menisco esterno. Non vi è incidenza
maggiore in un sesso rispetto all’altro. L’età media in cui
si manifesta è quella giovanile. Possiamo distinguere
1) menisco discoide totale, ricopre totalmente il piatto
tibiale
2) menisco discoide sub totale
3) menisco anulare
4) Forme minori di alterazioni sono dovute ad iperplasia
dei segmenti anteriore, posteriore o medio del menisco e pertanto avremo
5) 1)megacorno anteriore o menisco a virgola
6) megacorno posteriore o menisco a virgola invertita
7) La malformazione meniscale puo’ essere del tutto
asintomatica o puo’ manifestarsi con una gamma di
segni clinici che vanno da una vaga dolenza, fino al
ginocchio a scatto !
Lesione LCA (legamento crociato anteriore); trattamento conservativo dopo la lesione LCA; rieducazione
e riabilitazione.
Dopo aver diagnosticato la lesione al LCA, il paziente, il
medico, il terapista, il rieducatore del paziente devono
scegliere il tipo di trattamento: chirurgico o conservativo.
Il paziente ideale per l'intervento chirurgico è un soggetto giovane, motivato e che segue attività ad alto livello. Questo tipo di paziente è disposto ad affrontare i
sacrifici necessari per completare con successo il programma di riabilitazione.
L'approccio conservativo è indicato per le persone anziane e sedentarie, che farebbero troppa fatica a seguire un programma riabilitativo dopo un intervento chirurgico per la mancanza di motivazione e la poca
assiduità a seguire un programma intensivo.
Il paziente può immediatamente, dopo la lesione, iniziare
a eseguire delle contrazioni del quadricipite e dei sollevamenti dell'arto inferiore con la gamba estesa sulla coscia. Si possono iniziare esercizi di mobilità, entro un arco
di movimento privo di dolore. Si può lavorare al ciclo ergometro, con l'altezza della sella regolata in modo da
consentire al ginocchio di effettuare la massima flessione tollerata.
Al diminuire del dolore la mobilità migliora notevolmente
e si possono compiere esercizi di flessione ed estensione
isotonica a catena cinetica aperta; (è consigliabile limitare l'estensione tra 0 e 45° per le prime 8-12 settimane
per limitare le sollecitazioni a livello del LCA).
Gli esercizi per il potenziamento muscolare devono andare a sollecitare i muscoli gastrocnemio e posteriori
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di ripetizioni, velocità inferiori e carichi massimali.
Alla fine della rieducazione funzionale quando il paziente ha raggiunto adeguati livelli di forza eccentrica e
di controllo dinamico dell'instabilità, per completare il
tutto viene inserita la pliometria.
Obiettivo della rieducazione è la riprogrammazione dell'esperienza percettiva del movimento. Si possono utilizzare a tal scopo, secondo la fase della riabilitazione,
esercizi a catena cinetica aperta, come la cyclette con
trascinamento passivo dell'arto infortunato; deambulazione precoce, con carico parziale; recupero degli
schemi del passo (si possono fare anche in piscina)esercizi tecnici e di agilità, di corsa e di salto.
L'uso di un tutore funzionale, sia per la lesione parziale
che per quella totale del LCA, fornisce vantaggi incrementando il senso della posizione dell'articolazione attraverso la stimolazione dei propriocettori. Tuttavia può
provocare diminuzione della massa muscolare dell'arto
ed ulteriore riduzione delle proprie prestazioni funzionali.
Per questo motivo occorre alternare l'uso del tutore durante gli esercizi.
Terapie fisiche: Utilizzo del ghiaccio per 15-20 minuti al termine di ogni lavoro anche se non c'è alcun segno di tumefazione o edema.
l’alleviare il dolore rispetto alle patologie meniscali.
Un’artroscopia non potrà mai curare l’artrosi e quindi il recupero non può essere completo.
I corpi mobili sono frammenti di cartilagine o osso fluttuanti all’interno dell’articolazione. Le cause sono molteplici e la rimozione avviene tranquillamente per via artroscopica. Il problema nell’immediato si risolve, ma la
zona da cui si è staccato il frammento continua ad essere fonte di disturbi.
Diagnosi di lesioni legamentose. In artroscopia si possono valutare perfettamente i legamenti presenti all’interno del ginocchio; grazie a questa tecnica è anche
possibile eseguire le ricostruzioni di tali legamenti.
Il dolore rotuleo viene inizialmente trattato da un fisioterapista; solo in caso di insuccesso di questa terapia conservativa si può ricorrere ad intervento chirurgico.
In caso di artrosi l’artroscopia aiuta ad alleviare i sintomi
solo parzialmente. Risulta più utile in caso di impedimenti
meccanici (per esempio un blocco dell’articolazione,
una sensazione di scatto all’interno del ginocchio). In
Dottor Grasso, fino agli anni '70 il dolore-lesione del menisco imponeva quasi obbligatoria l'asportazione, l'intervento avveniva in artrotomia, dagli anni '90 ad oggi
sono state messe in pratica tecniche all’avanguardia
per curare le lesioni invece di asportare: ci parla della
chirurgia artroscopica seguita nel suo Centro?
Obbiettivo principale del rinforzo muscolare è quello di
avere un rapporto di forza 1:1 tra i muscoli anteriori e
quelli posteriori della coscia.
Il quadricipite può essere riabilitato, senza sovraccaricare
il ginocchio, attraverso varie tecniche: precoci contrazioni isometriche multiangolari (110°-50°); contrazioni
quadricipite/flessori sia fuori che sotto carico; esercizi attivi, evitando di arrivare oltre i 45° di estensione; estensione contro resistenza, applicando il carico sulla regione prossimale della tibia.
La contrazione eccentrica è utilizzata per il potenziamento dei muscoli ischiocrurali ( bicipite femorale, semitendinoso e semimembranoso). Si utilizzano a tale scopo
macchine per il potenziamento isotonico a carico fisso
per tutto l'arco del movimento, dinamometri isocinetici,
esercizi controllati funzionali di accelerazione/decelerazione.
Il metodo isocinetico (lavoro a velocità costante durante tutto l'arco del movimento) ottimizza il lavoro di rinforzo muscolare poiché consente una contrazione massimale per tutto l'arco del movimento. Inoltre fornisce
una valutazione quantitativa dei deficit muscolari. Questi esercizi isocinetici vanno eseguiti evitando gli ultimi 20°40° di estensione per passare poi gradualmente ad
un'escursione articolare completa con maggior numero
L’artroscopia è la visualizzazione della cavità articolare
mediante una piccola videocamera. L’immagine viene
proiettata ingrandita su un monitor grazie ad un cavo a
fibre ottiche. Le moderne tecniche permettono al chirurgo di osservare tutte le strutture interne del ginocchio,
senza doverlo aprire. Nonostante l’esiguità delle incisioni
chirurgiche, con questa tecnica è possibile trattare svariate patologie.
Di solito, l’intervento in artroscopia non necessita di un ricovero ospedaliero.
Le lesioni meniscali rappresentano la patologia più frequente. I menischi, tra le varie funzioni, agiscono all’interno del ginocchio come “ammortizzatori”. La parte
lesionata del menisco può essere fonte di dolore e può
causare dei danni cartilaginei all’interno del ginocchio.
Tanto maggiore è la quantità di menisco asportata,
quanto più alto sarà il rischio di sviluppare artrosi a lungo
termine. Talvolta, in base al tipo di lesione, è possibile suturare il menisco, con ovvi vantaggi per la cartilagine articolare. In questo caso può rendersi necessaria un’incisione più lunga. Anche i tempi di recupero si allungano
(fino a 6 mesi per un recupero completo), e può rendersi
necessario un tutore. Il menisco gioca un ruolo molto importante all’interno dell’articolazione e, per questo motivo, cerchiamo di asportarne il meno possibile.
La cartilagine articolare è quel rivestimento liscio che ricopre la parte articolare dell’osso. Grazie ad essa, le due
ossa possono muoversi liberamente tra loro senza esercitare attrito o dolore. Se questa superficie diventa irregolare, può causare dolore e tumefazione. L’artroscopia
può rallentare questo processo, ma è meno efficace nel-
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RUBRICA
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questi casi l’artroscopia può alleviare il dolore per un
certo periodo di tempo, ma la soluzione definitiva è rappresentata dalla sostituzione protesica.
Le complicanze in seguito all’artroscopia di ginocchio
non sono frequenti, ma possono capitare. L’incidenza di
complicanze varia dall’1.5 al 2% dei casi. La complicanza più frequente è l’emartro (cioè il sanguinamento
all’interno dell’articolazione). L’infezione è molto rara, e
si verifica in circa 1 artroscopia su 500. Anche le lesioni
vascolari e nervose sono molto rare, ma possono capitare.
I risultati di questa procedura dipendono dalla patologia.
In caso di lesione meniscale senza danni aggiuntivi, i risultati sono molto buoni (bisogna tuttavia ricordare che
ci sarà una certa predisposizione a sviluppare l’artrosi).
I pazienti con un danno della cartilagine articolare continueranno ad avere gli stessi sintomi, a causa della natura stessa della patologia. Nei pazienti con artrosi è
molto difficile riuscire ad eliminare i sintomi con l’artroscopia; in questi casi, infatti, l’artroscopia dà dei benefici in caso di rottura del menisco o di corpo mobile, ma
non è in grado di influenzare positivamente la progressione della malattia.
Le medicazioni dopo l’intervento possono essere fatte
dopo circa 10 giorni dall’intervento per la desutura.. Solitamente la visita di controllo viene fissata dopo circa 1
mese dall’intervento.
Prima dell’intervento può essere utile eseguire esercizi di
rinforzo del muscolo quadricipite ed è molto importante
eseguire questi esercizi anche nel post-operatorio. Se si
eseguono questi esercizi fino al punto di lieve dolore, è
molto difficile che si possa danneggiare il proprio ginocchio
Durante la visita di pre-ospedalizzazione, vengono fatte
domande relative alla storia clinica (anamnesi), all’assunzione di farmaci ed alla presenza o meno di allergie.
E’ per noi utile che il paziente porti con sé una lista delle
medicine assunte e delle eventuali allergie, che verrà
consegnata all’anestesista prima dell’intervento.
Sarebbe opportuno sospendere i farmaci anti-infiammatori quali l’Aspirina, l’Orudis, il Feldene, il Voltaren ed
il Naprosyn 10 giorni prima dell’intervento, poiché possono aumentare il normale sanguinamento.
Si può parlare di completo recupero quando si sarà ridotto il gonfiore ed il dolore e si saranno rinforzati i muscoli dell’arto.
Il dolore post-operatorio nel ginocchio dipende principalmente dal voler utilizzare precocemente l’arto senza
prima aver recuperato completamente il tono muscolare. Anche il gonfiore eccessivo può essere responsabile
del dolore.
Dopo l’intervento bisogna mantenere sollevato l’arto il
più possibile, applicando una borsa del ghiaccio per 30
minuti per almeno 2-3 volte al giorno, in modo da ridurre il gonfiore ed il dolore; anche i farmaci anti-infiammatori possono ridurre il gonfiore. La borsa del ghiaccio deve essere posizionata sopra al bendaggio o, in
alternativa, sulla cute, preoccupandosi sempre di interporre un panno, al fine di non provocare bruciature da
ghiaccio.
Il rinforzo del quadricipite è molto importante per recuperare la funzionalità del ginocchio. Per questo motivo
consigliamo di eseguire un ciclo di fisiochinesiterapia in
un centro specializzato di nostra fiducia, a partire dalla
prima settimana dopo l’intervento. E’ molto importante
sottolineare che la singola seduta quotidiana di 1 ora
non aiuterà a risolvere i problemi legati all’intervento
chirurgico; il paziente deve apprendere gli esercizi ed
eseguirli con continuità presso il domicilio, anche per alcune settimane dopo l’intervento.
Il/la paziente viene contattato/a dal Servizio di Ricovero
della Casa Di Cura per eseguire la visita di preospedalizzazione, comprendente gli esami preoperatori di routine, l’ECG e la visita anestesiologica. L’artroscopia del
ginocchio viene eseguita in regime di Day Surgery, ovvero senza degenza ospedaliera. L’ingresso avviene al
mattino e la dimissione nel pomeriggio, se non vi sono
complicanze. All’anestesista bisogna riferire di eventuali
allergie a farmaci o di eventuali problemi con anestesie
precedenti; al medico si possono fare domande circa il
tipo di anestesia che verrà utilizzata, i suoi effetti collaterali e le complicanze.
L’artroscopia viene solitamente eseguita in anestesia
locale.
Dopo l’intervento bisogna rimanere a riposo per alcuni
giorni, camminando con 2 stampelle con carico sfiorante sull’arto operato per circa 1 settimana. Nei primi
giorni dopo l’intervento bisogna evitare di flettere eccessivamente il ginocchio e di rimanere troppo tempo in
piedi; bisogna mantenere elevata la gamba per il maggior tempo possibile.
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Ovviamente non è possibile tornare a casa autonomamente il giorno stesso dell’intervento; bisogna quindi
provvedere al trasporto, con mezzi propri o con l’ambulanza.
Si può tornare a guidare solo quando ci si sente perfettamente a proprio agio con il ginocchio e non si hanno
impedimenti con le manovre da eseguire in macchina.
Consigliamo di non fare lunghi percorsi in macchina o in
aereo per 6 settimane, in quanto questi lunghi viaggi aumentano il rischio di sviluppare una trombosi.
Si può ritornare a lavorare non appena il ginocchio migliori al punto da permettere le maggiori attività lavorative; pertanto, è intuitivo che questo dipende dal tipo di
mansione svolta. Questo non vuol dire che il ginocchio
sia perfettamente guarito; infatti, potrebbe persistere un
certo grado di fastidio, soprattutto vicino alle incisioni chirurgiche, anche per alcune settimane.
L’artroscopia del ginocchio è una procedura sicura ed
efficace, i cui risultati sono, per alcuni tipi di patologia,
anche migliori rispetto alla chirurgia “a cielo aperto”
Casa di Cura Villa Valeria
Piazza Carnaro 18 Roma
Tel 06872721 – 068713735
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www.villavaleria.it
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