DISTURBO DELL`APPRENDIMENTO NON VERBALE (DANV) E

DISTURBO
CALCOLO
DELL’APPRENDIMENTO
NON VERBALE (DANV) E DISTURBO DEL
DISTURBO NON VERBALE
In questo capitolo sarà presentata una sintesi delle conoscenze e dei risultati sperimentali relativi al
DANV ,( visuo-spaziale).
A cura del Dr Mauro Felletti, Cidimu Torino, Area Neuroscienze
Il disturbo dell’apprendimento non verbale DANV si caratterizza per cadute specifiche in compiti di
natura non verbale associate a prestazioni sufficienti in compiti verbali.( Cornoldi 2007)
Criteri diagnostici per l’individuazione del disturbo:
1. Difficoltà cognitive specifiche di natura visuo-spaziale si manifestano con:
✓
discrepanza tra QIV e QIP (almeno 15 punti): disegno con i cubi e
ricostruzione di oggetti contrapposti a vocabolario ed informazioni
✓
difficoltà in prove NPS di natura visuo-spaziale (in particolare MLVS)
2. Profilo apprendimenti scolastici caratterizzato per cadute nell’area della matematica o in discipline che
sottendono il coinvolgimento di abilità visuo-spaziali o grafo motorie (geometria, disegno scienze,
comprensione del testo)
3. Assenza dei fattori di esclusione per DSA
Fino ai primi anni ’90, tali problematiche erano praticamente ignorate, ed a tutt’oggi non vi è ancora
accordo sulla patogenesi , né sull’inquadramento nosografico, ciò ha determinato che
tali disturbi non
siano stati ancora inserito nei principali manuali diagnostici , quali il DSA IV –TR e l’ICD 10,né è stato
preso in considerazione dall’italiana Consensus Confernce sui disturbi dell’apprendimento.
I disturbi visuospaziali e/o non verbali
trovano collocazione all’interno dei manuali diagnostici
sopraricordati dispersi in molte sindromi, di cui possiamo ricordare: sindrome di Balint, simultaneoagnisa,
aprassia dello sguardo ,
Attualmente la mole di ricerche sull’argomento da parte di neuropsicologi evolutivi,ha permesso di
comprendere alcune manifestazioni cliniche del disturbo visuospaziale,e ne hanno incrementato la
conoscenza, individuandone criteri di identificazione.
Alla base della diagnosi vi è l’identificazione di un problema a carico degli apprendimenti che richiedono
l’elaborazione di informazioni visive e spaziali.
Il disturbo specifico di tipo NV , ha ricadute sulle competenze scolastiche e le aree dell’apprendimento
che possono essere interessate sono:
✓
disegno ed educazione artistica
✓
aritmetica (soprattutto per gli aspetti relativi alle abilità visuo-spaziali: comprensione del valore
posizionale del numero, corretti allineamenti, ecc.)
✓
geometria
✓
scienze
✓
comprensione del testo (là dove vengono impegnati processi visuo-spaziali)
✓
geografia
✓
informatica.
E’ possibile che l’esordio si caratterizzi per difficoltà di lettura e scrittura per un’alterazione
di
discriminazione/ orientamento spaziale, tali difficoltà scompaiono a partire dalla III elementare per
lasciar emergere in modo sempre più rilevante le difficoltà aritmetiche
Nell’ambito del disturbo dell’apprendimento NV si ritrovano molte manifestazioni cliniche comuni a quelle
descritte da Rourke nella
"SINDROME NON VERBALE"
La definizione di "sindrome non verbale" è stata introdotta dal neuropsicologo canadese Byron Rourke
(1989), sulla base delle sue indagini su "una tipologia di disordini caratterizzata da un forte divario tra,
nel punteggio di QI, fra componenti verbali e non verbali".
Secondo Rourke e collaboratori la sindrome non-verbale sarebbe caratterizzata da 10 manifestazioni
cliniche fondamentali:
1. Deficit nella percezione tattile bilaterale, più marcato nella parte sinistra del corpo. Tali problemi
tendono a ridursi con l’età
2. Difficoltà di coordinazione psicomotoria bilaterale, spesso più marcata nella parte sinistra del corpo.
Le capacità psicomotorie semplici tendono a stabilizzarsi con la crescita; le abilità psicomotorie
complesse, soprattutto in contesti nuovi, tendono a peggiorare
3. Deficit di organizzazione visuo-spaziale. La discriminazione visiva, soprattutto con materiale
verbalizzabile, tende a migliorare, mentre, soprattutto in nuovi contesti, le abilità visuo-spaziali risultano
deficitarie
4. Estrema difficoltà nell’adattarsi a situazioni nuove e/o complesse, con la tendenza ad adottare
comportamenti meccanici, ripetitivi ed inappropriati
5. Difficoltà nella risoluzione di problemi e nella formazione di concetti di natura visuo-spaziale.
6. Distorsioni nella capacità di stimare lo scorrere del tempo durante le attività quotidiane
7. Abilità e memoria verbale meccanica ben sviluppata. La memoria di materiale complesso di natura
verbale può risultare deficitaria, a causa di una scarsa comprensione iniziale
8. Verbosità, scarsa prosodia e uso pragmatico del linguaggio estremamente compromesso
9. Difficoltà di aritmetica, anche per apprendimenti di natura meccanica. Le capacità di lettura
migliorano nel secondo ciclo della scuola primaria,mentre la capacità di comprensione del testo può
continuare a essere compromessa
10. Deficit nella percezione, nel giudizio e nell’interazione sociale. Durante il periodo pre-scolare il
bambino può apparire “iperattivo”. Con l’avanzare dell’età c’è una forte tendenza al ritiro e all’isolamento
sociale, con alto rischio di sviluppo di disturbi psichici di natura internalizzata nel corso dell’adolescenza
Secondo questa definizione, la difficoltà interessa un vasto spettro di abilità,incluse quelle sociali, con
ripercussioni precoci sul piano emotivo.
In particolare i bambini con sindrome non-verbale manifestano delle difficoltà cospicue di "percezione
sociale" (a percepire segnali non-verbali come le espressioni del volto, le posture e le intonazioni di voce
degli altri) che possono rendere inadeguate le interazioni sociali.
Per spiegare questo disturbo, Rourke si avvale di un modello neurologico che non ipotizza malattie e
disfunzioni specifiche nell'emisfero destro, ma attribuisce un ruolo centrale al grado di alterazione della
sostanza
bianca , le cui fibre consentono il passaggio di informazioni
intra
ed interemisferiche
cerebrali, ipotizzando di conseguenza un loro inadeguato sviluppo o danneggiamento .Tale ipotesi trova
riscontro nel lungo processo di mielinizzazione cerebrale, che inizia dalla nascita , terminando soltanto in
età adulta (18-20 anni).( figura 2.1 )
Le nuove tecniche di neuroimmagine, ne hanno permesso una caratterizzazione molto più specifica e
raffinata.
Figura 2.1 MIELINIZZAZIONE
• La mielinizzazione del lobo frontale si completa per ultima
• Lo sviluppo mieloarchitettonico delle areeorbitarie
precede quello delle aree frontalilaterali
• Nelle aree prefrontali laterali si completa
nell’eta’ adulta (Yakovlev e Lecours 1967
L’ipotesi clinica di Rourcke, che fino ad oggi è stata un brillante modello speculativo ,può trovare
evidenza sperimentale grazie alle nuove tecniche di tracciamento non invasivo delle connessioni cerebrali,
come la Diffusion Tensor Imaging . Essa permette ,studiando le connessioni del cervello umano in vivo,sia
nei soggetti normali che in diversi tipi di patologie o disturbi, di confermare il paradigma di Geschwind
,che suppone che la causa del malfunzionamento riscontrato nella patologia ,possa derivare dalla lesione/i
, ma anche dall’interruzione , soprattutto in età evolutiva , delle connessioni che mettono ampiamente in
comunicazione le diverse aree cerebrali.( Figura 2.2 )
La sindrome non verbale ( e verosimilmente i DANV ) sarebbe quindi generata da lesioni o degenerazioni
della sostanza bianca, causanti disconnessioni delle reti neuronali,
e quindi delle disfunzioni come
ipotizzato dal modello di Rourcke, rappresentando il raffinamento del paradigma sperimentale costituito
dalla sindrome da Agenesia del corpo calloso, essendo quest’ultimo la principale struttura associativa tra i
due emisferi.
Seguono alcune neuroimmagini ecsplicative della complessità strutturale , di collegamento e funzionale
del sistema associtivo legato al lobo frontale ed ai sistemi deputati alla processazione visuospaziale ed alla
memoria
Figura 2.2 Sistemi associativi
A ) GIRO DEL CINGOLO: attenzione, memoria , emozioni
B ) FASCICOLO UNCINATO: linguaggio , memoria, emozioni
C) FASCIO OCCIPITO-FRONTALE: attenzione visiva, lettura
D ) FASCICOLO LONGITUDINALE SUPERIORE: con le sue tre componenti, evidenziate in colori
diversi, presiede alle funzioni di attenzione visiva e di lettura ( I = percezione nello spazio degli arti ed
inizio del movimento, II = attenzione e percezione spaziale, III = neuroni specchio,imitazione e working
memory orofacciale.)
Immagine ottenuta con trattografia
E ) CONNESSIONI TRA CORTECCIA PREFRONTALE ( zone corticali suprficiali ) E TALAMO
MEDIODORSALE ( nuclei profondi di elaborazione complessa delle informazioni)
F ) FASCICOLO ARCUATO: connette i lobi frontale, temporale e parietale,
SINISTRO: fondamentale per il linguaggio
DESTRO: fondamentale per riconoscimento prosodia ed aspetti semantici del linguaggio e processi
visuospaziali
Di seguito si riporta una tabella
delle patologie evolutive nelle quali possono essere rintracciate
manifestazioni cliniche simili a quelle della sindrome non verbale
L’approccio di Rourcke è indubbiamente il più esaustivo e probabilmente l’unico che ha proposto un modello
che non solo descrive risorse e deficit della sindrome NV , ma si propone anche di spiegare le
manifestazioni cliniche sulla base di un modello gerarchico di relazioni causa-effetto.
Tuttavia esso soffre di alcune limitazioni che riguardano sia il modello che la nosografia , mancando di
sicuro sostegno sperimentale,poiché le ricerche volte a dimostrare tale rapporto sono scarse e lacunose.
Ad oggi
la neuropsicologia dello sviluppo distingue tre tipi associati di disturbo, riconducibili alla
Sindrome Non Verbale.
✓
Nell'ambito visivo si riscontrano deficit di percezione e di esplorazione visiva. Tale "disprassia
dello sguardo" non sarebbe dovuta a deficit neurologici dell'occhio ma a difficoltà di controllo del
movimento volontario oculare.
Le agnosie visive per gli oggetti
I soggetti potrebbero soffrire di una sorta di agnosia visiva per gli oggetti, deficit cioè selettivo nel
riconoscimento o identificazione di oggetti o alcune categorie di stimoli (es. volti). Non è causato da
deficit sensoriali (es. deficit visivi primari), di vigilanza, di esplorazione dell’ambiente, ma riguarda uno
specifico canale sensoriale. ( Siti lesionali: lesioni bilaterali delle cortecce visive associative; lesione
occipitale sinistra con danno dello splenio del corpo calloso (area associativa)
Disturbi di riconoscimento di stimoli visivi possono essere quindi di origine:
➢ appercettiva
_ Mancata costruzione della rappresentazione interna dell’oggetto, deficit al processo di sintesi
proprietà visive sensoriali in forme percettive strutturate
delle
➢ associativa
_ Mancato accesso, per via visiva, alle informazioni semantiche dell’oggetto (es. identificazione),
disconnessione tra rappresentazione percettiva dell’oggetto e le conoscenze in MLT (es. nome,
caratteristiche strutturali, funzionali, semantiche)
Cioè il deficit interesserebbe il sistema recentemente definito del “WHAT”:
AGNOSIA APPERCETTIVA
Elaborazione percettiva
Elaborazione caratteristiche salienti e
loro integrazione a livello percettivo
Lesioni parietali dx
Figura 2.3 : Sistema visivo dorsale e ventrale
AGNOSIA ASSOCIATIVA
Elaborazione semantica
Accesso a rappresentazione percettiva
delle conoscenze visive ,strutturali,funzionali e
categoriali dell’oggetto
Lesioni sinistre
✓
In ambito spaziale, la difficoltà riguarda l'analisi e codifica dello spazio e delle relazioni spaziali:
si tratta di un'abilità complessa, in cui concorrono dimensioni percettive, comprese quelle legate
alla dinamica del movimento (propriocettive e cinestesiche), e dimensioni rappresentative dello
spazio.
✓
in ambito prassico, che si esprimono prevalentemente come deficit di coordinazione, di
pianificazione e di controllo motorio, con probabile interessamento quindi delle funzioni esecutive.
Di non raro riscontro sono goffaggine, impaccio motorio e difficoltà coordinazione e compromissione in
compiti cognitivi percettivi e visuo-spaziali (es. abbigliamento, disegno, linguaggio, scrittura, compiti
visuo-costruttivi, ecc..).Il disturbo non riguarda solo la fase di esecuzione del movimento, ma coinvolge
anche le abilità di rappresentazione e pianificazione del movimento, come anche l’integrazione
sensori-motoria (carenza di elaborazione degli stimoli sensoriali che guidano il movimento)
Frequentemente sono accompagnate da difficoltà ad imparare nuovi movimenti, a generalizzare movimenti
appresi ad altre attività o ad organizzare e coordinare i movimenti per svolgere un determinato compito.
La SNV come deficit della memoria di lavoro visuo-spaziale: Cornoldi e Vecchi ( 2000-2003 ) hanno
elaborato un modello neuropsicologico della SNV, centrando l'attenzione sulla memoria di lavoro
visuo-spaziale. Essi ipotizzano infatti che la difficoltà di analisi dell'informazione visuo spaziale dipenda
dall'incapacità di trattenere nel taccuino visuo-spaziale le informazioni al fine di poterle elaborare.
Secondo il modello di Cornoldi e Vecchi, i compiti di memoria di lavoro possono essere classificati come
passivi o attivi, lungo un continuum che è orizzontale in riferimento alla specificità e la natura degli
stimoli presentati durante i compiti di memoria , e
verticale in riferimento al grado di attività di
controllo del processo . La carenza però non sarebbe nel "magazzino passivo", quanto piuttosto nella
capacità di manipolare i contenuti della memoria ai diversi livelli di attività: per conservare a lungo
l'informazione, per analizzarla ed "aggiustarla", per trasformarla e reinterpretarla.
Secondo Cornoldi (1999) queste operazioni coinvolgono l'attività immaginativa visiva. Infatti, le immagini
mentali richiedono che contenuti visuo-spaziali, sia di esperienze immediatamente precedenti sia
appartenenti al mondo dei ricordi, siano organizzati ed elaborati dalla memoria di lavoro.In particolare la
capacità di inibire informazioni irrilevanti di natura visuospaziale è risultata carente in soggetti con
queste caratteristiche ( Cornoldi e Mammarella 2005 ).
Diagnosi
La mancanza di accordo internazionale sul DANV ha impedito lo sviluppo di criteri standardizzati per la
sua diagnosi. Operatori di diversa formazione ,utilizzano criteri spesso assai diversi tra loro attribuendo
maggiore o minore importanza ad alcuni die essi.
I criteri maggiormente utilizzati risultano essere in ordine decrescente d’importanza :
✓
Discrepanza Q.I verbale vs. Q.I performance
✓
Organizzazione visiva
✓
Memoria visiva
✓
Abilità percettive
✓
Percezione di Gestalt
✓
Abilità grafomotorie
✓
Problem solving
✓
Ragionamento non verbale
✓
Motricità
✓
Concetti matematici
La disomogeneità dei criteri pone inoltre seri problemi di patogenesi, per la complessità delle aree
cerebrali coinvolte, ed anche quindi dei riscontri sperimentali, che potranno verosimilmente essere
chiariti dai più recenti studi di trattografia anatomofunzionale mediante l’utilizzo di metodiche di
neuroimaging , come l’fMRI e la PET .Alla luce delle considerazioni sopra svolte appare assai interessante
il lavoro svolto in Italia da l gruppo di Cornoldi e collaboratori, che ha individuato un insieme di criteri
diagnostici per l’individuazione del disturbo, evidenziando il grande rilievo delle difficoltà visuospaziali
implicate. Per questa ragione ha proposto di parlare di “ disturbo visuospaziale dell’apprendimento”,
focalizzando in particolare l’attenzione sulla memoria di lavoro visuospaziale ( MLVS).
Valutazione delle competenze visuospaziali:
In conseguenza di quanto sopra descritto appare necessario effettuare l’analisi delle competenze
visuospaziali, che dev’essere condotta a più livelli . Verrà valutato il deficit nella memoria di lavoro
visuospaziale, l’alterazione della velocità e correttezza della processazione dello stimolo visivo,
l’alterazione dei processi di attenzione visiva ed inoltre il disturbo di apprendimento nelle abilità di calcolo
e/o soluzione di problemi.
Possono essere valutate inoltre le capacità prassiche di bambini con possibile DANV ,con alcune prove
contenute nella BVN, ( batteria di valutazione neuropsicologica). Le abilità visuocostruttive possono
essere indagate mediante il test VMI, e la figura complessa di REY.Per quanto riguarda la memoria di
lavoro visuospaziale i test maggiormente utilizzati per la sua valutazione secondo Pickering ( 2001), sono
due, Il test di Corsi ed il VPT ( Visual Pattern Test).