SIMT-MOD 082 Richiesta Plasma Fresco Congelato

SIMT MOD: 082 Richiesta
Plasma Fresco Congelato
SIMT-MOD 082
RICHIESTA PLASMA FRESCO
CONGELATO
Ente/Reparto
DATI DEL PAZIENTE
COGNOME
Gruppo AB0
NOME
Tipo RhD
Nato il
/
/
a
Reazioni trasfusionali pregresse
No
sesso
Non note
Si
M
N°
F
data ultima
/
/
Tipo
Diagnosi
peso Kg
PT
altezza cm
PTT
INR
eseguiti il
/
/
Motivo della richiesta
Emorragia in atto
Deficit Isolato del fattore:
CID (Compilare Allegato1 )
T.A.O.
PTT
Trasfusione massiva (> 10U CE/24 ore oppure
sostituzione del 50% del volume ematico
in tre ore )
Malattia epatica
Altro
RICHIESTA
Con urgenza
Programmate per il giorno
/
Data richiesta
Ora
/
/
/
Ora:
N° unità
N° unità N° unità
Sottoscrivo l'avvenuta identificazione univoca del paziente e la verifica di corrispondenza
paziente-richiesta-campioni di sangue
MEDICO RICHIEDENTE
Timbro e Firma
Parte Riservata al SIMT
Appropriatezza della richiesta
SI
NO
Note
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Per richiesta Urgente
Ora arrivo SIMT
Firma Medico SIMT
Firma di chi consegna
Modulo richiesta Plasma
ALLEGATO 1