vomito e nausea.FH11

ONCOLOGIA
A cura di Antonella Spedicato *
Nausea e Vomito
in Pazienti Oncologici.
Chemioterapia e Nutrizione
l controllo e la prevenzione degli effetti
collaterali al trattamento neoplastico sono
fondamentali nella terapia di supporto in
oncologia perchè molto spesso riescono a far tollerare
schemi chemioterapici con farmaci ad alto potere
emetizzante altrimenti difficilmente praticabili. La
nausea e il vomito possono seriamente compromettere
la qualità della vita del paziente che può rifiutare il
proseguimento del trattamento stesso, è certo che un
loro controllo migliora la compliance del paziente e facilità
la possibilità di effettuare un programma terapeutico,
anche con schemi polichemioterapici molto aggressivi,
modificando positivamente la qualità della vita.
I fattori che influenzano la severità dell’emesi da
chemioterapia sono legati alle caratteristiche del paziente
e al potenziale emetizzante del chemioterapico che verrà
somministrato.
Maggiore suscettibilità all’emesi si ha nelle donne
(soprattutto se hanno avuto nausea e vomito durante la
gravidanza), e nei giovani. È interessante , inoltre, osservare
come un controllo dell’emesi inadeguato durante il primo
ciclo di trattamento può compromettere l’emesi dei cicli
successivi.
Per quanto riguarda i farmaci chemioterapici vengono
classificati in: altamente emetizzanti (provocano emesi
nel 60% dei pazienti), moderatamente emetizzanti
(inducono emesi in meno del 30-60%) dei pazienti,
lievemente emetizzanti (inducono emesi in meno del 30%
dei pazienti trattati).
In base al momento in cui si verifica l’emesi da
chemioterapia può essere distinta in:
pugliasalute
1) Anticipatoria: può manifestarsi prima della
somministrazione della chemioterapia.I pazienti accusano
emesi all’arrivo in ospedale, o alla vista della preparazione
o del personale sanitario addetto alla preparazione. Molti
pazienti accusano la sintomatologia anche a casa se
accusano sapori, odori che ricordano la chemioterapia.
La frequenza dell’emesi anticipatoria aumenta con il
numero dei cicli effettuati, soprattutto se l’emesi dei primi
cicli non è stata ben controllata.
2) Acuta: l’emesi può avvenire dopo 10-12 ore dalla
somministrazione del farmaco (l’emesi da cisplatino è
differente, si ha vomito e nausea intensi dopo la
somministrazione il tutto finisce in 12 ore per poi
ripresentarsi dopo 48-72 ore raggiungendo il culmine),
3) Tardiva: può protarsi anche per alcuni giorni dopo
la terapia ( tra il 20-85% dei pazienti trattati con cisplatino
presentano emesi tardiva).
Dal punto di vista nutrizionale riuscire a controllare
l’emesi del paziente neoplastico in trattamento
chemioterapico diventa estremamente importante. È noto
come in questi pazienti la malnutrizione proteico-calorica
rappresenta un segno prognostico negativo.
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Essa determina un significativo peggioramento della
morbilità, della mortalità e della qualità di vita del
paziente neoplastico.
La progressiva perdita di peso infatti contribuisce alla
comparsa di complicanze post-operatorie, aumenta la
tossicità indotta dalla chemioterapia, riducendo allo stesso
tempo la sensibilità delle cellule tumorali al trattamento
antitumorale, attenuando la risposta autoimmune.
La perdita di peso rappresenta sicuramente un fattore
limitante per la realizzazione e il successo della terapia
antineoplastica e rappresenta causa di stress psicologico
per il paziente ed i suoi famigliari, condizionando
negativamente la qualità della vita.
La maggior parte dei pazienti sottoposti a cicli di
chemioterapia perde peso durante il
decorso della malattia ed alcuni possono
sviluppare la cosiddetta sindrome da
cachessia neoplastica, caratterizzata da
un involontaria perdita di peso.
La cachessia neoplastica è
caratterizzata da anoressia grave, sazietà
precoce, ridotto food intake, calo
ponderale, alterazioni metaboliche,
marcata riduzione del compartimento
adiposo, deplezione della massa
muscolare, astenia generale, depressione
e grave deperimento organico.
Il food intake in questi pazienti è
notevolmente ridotto, in alcuni giorni
durante la terapia si è stimato un introito
calorico inferiore anche dell’80%, e
questo dato aumenta dopo qualche giorno
arrivando al 60%, questi dati sono
estremamente importanti perchè ci fanno
pugliasalute
capire come solo il controllo dell’emesi può ristabilire un
adeguato intake calorico durante i cicli di terapia, creando
una situazione psicologica per il paziente, che spesso sviluppa
una certa fobia del cibo prima e dopo la chemioterapia.
FARMACI ANTIEMETICI
ATTUALMENTE DISPONIBILI
Il meccanismo responsabile dell’emesi da chemioterapia
ha rappresentato da molti anni un’area di ricerca indirizzata
al riconoscimento e localizzazione a livello del SNC dei
centri coinvolti nell’induzione dell’emesi, sia alla
individuazione dei neurotrasmettitori e dei rispettivi recettori
implicati in tale fenomeno.
I farmaci citotossici svolgerebbero
a livello della CTZ (chemoreceptor
trigger zone) azione inibente la sintesi
di enzimi deputati alla degradazione della
encefalite, con accumulo delle stesse e
in seguito stimolazione dei recettori
emetici, liberazione di dopamina,
stimolazione del CV ( centro del vomito),
i farmaci chemioterapici poi inibirebbero
a livello del CV la sintesi degli enzimi
implicati nell’indurre cefalline.
Il neurotrasmettitore alivello del
sistema nervoso periferico è stato
identificato nella serotonina (5HT), che
agisce soprattutto a livello periferico
attraverso la stimolazione dei recettori
specifici della 5HT nello strato
sottomucoso dell’intestino.
La chemioterapia indurrebbe un
danno della mucosa intestinale con
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liberazione della 5HT, che attiva i recettori specifici con
stimolazione dei centri afferenti vagali che a loro volta
stimolano i centri encefalici dell’emesi.
Studi dei neurorecettori, del SNC e del tratto
gastroenterico ha migliorato la conoscenza dell’emesi indotta
da chemioterapia e ha portato a identificare farmaci che
vengono distinti sulla base del loro meccanismo di azione.
Le alterazioni riscontrate nei pazienti neoplastici sono
molteplici e complesse e riguardano sia il consumo energetico
che i diversi componenti metabolici.
La presenza di una neoplasia maligna comporta
alterazioni locali e sistematiche che condizionano l’insorgere
di una anoressia responsabile del ridotto apporto alimentare,
tutto ciò dovrebbe portare ad un rallentamento del
metabolismo basale.
PALONOSETRON
È stato dimostrato sui ratti con cancro sperimentale che
subito dopo l’impianto di un tumore e prima che questo
Palonosetron è un agente antiemetico antinausea
diventi palpabile, nell’ospite vi è immediatamente un
sviluppato per la prevenzione della nausea e del vomito
aumento della spesa energetica.
causati da agenti chemioterapici antitumorali.
Un dato allarmante è che mentre l’individuo sano in
Il principio attivo è il palonosetron e agisce bloccando
una condizione di digiuno ha un ridotto metabolismo basale,
i recettori della serotonina (5HT3) e di conseguenza la serie
il malato di cancro ha un inappropriato aumento del
neuronale di eventi che inducono alla nausea e al vomito.
metabolismo basale nonostante il digiuno.
La dose consigliata prima del trattamento chemioterapico
Uno degli aspetti più tipici della cachessia neoplastica
è di 250 microgrammi sotto forma
è la progressiva perdita della massa
di iniezione rapida (iniezione a
muscolare.
bolo) in una vena 30 minuti prima
Studi condotti su ratti portatori
dell’inizio della terapia.
di cancro hanno dimostrato che il
Nei soggetti neoplastici
contenuto proteico totale dei muscoli
MALNUTRIZIONE
e l’incorporazione degli aminoacidi
malnutriti c’è più rischio di
E VALUTAZIONE
nelle proteine muscolari sono ridotti.
infezioni e anoressia grave
INTAKE CALORICO
Questa alterazione nel
metabolismo delle proteine
La cachessia neoplastica
muscolari dell’ospite puo essere
rappresenta un problema metabosecondaria alla veloce sintesi
lico complesso, sicuramente non si identifica semplicemente
proteica del tumore.
con una condizione di semidigiuno, provocata dal ridotto
Il tumore rappresenta meno del 6% del contenuto
apporto alimentare e dal furto di principi nutritivi da parte
corporeo di N, è responsabile del 25% della sintesi proteica
del cancro: ciò è dimostrato dal fatto che la perdita di peso
generale dell’organismo ed in soggetti neoplastici malnutriti
dei pazienti oncologici presenta una velocità superiore a
il turnover e la sintesi proteica sono maggiori rispetto a
quella riscontrata negli individui sani a digiuno.
pazienti malnutriti ma non affetti da tumore; il cancro in
pugliasalute
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effetti richiede più energia
per incrementare il metabolismo delle proteine.
Sembra evidente che
l’impianto di un cancro
condizioni, tramite l’anoressia, l’instaurasi di un
digiuno a volte parziale, che
provoca un decadimento
nutrizionale più veloce e
grave di un paziente non
neoplastico. Inoltre il
paziente neoplastico perde
la capacità di adeguare la
spesa energetica alla
condizione di semidigiuno,
continuando a mantenere
un alta spesa energetica
riducendo notevolmente
l’apporto calorico.
Tutto ciò caratterizza la
cachessia neoplastica e fa
sì che venga considerata
una malattia nella malattia.
La malnutrizione
calorico-proteica induce
numerose alterazioni nelle
difese immunitarie, evidenti
sono gli effetti sulla umanità cellulare, caratterizzata da una
importante riduzione dei T linfociti circolanti, di cui sono
diminuite la proliferazione e la funzione helper nella
produzione anticorpale.
La malnutrizione è risultata associata ad una ridotta
attivitaà delle cellule NK e
diminuita produzione di IL2.
I pazienti malnutriti sono
facilmente esposti a al
rischio di infezioni, a ciò si
aggiunge una caduta delle
resistenze locali.
Una volta accertata
l’elevata incidenza di
malnutrizione nel paziente,
resta da capire quanto questa
condizione può influenzare
la terapia chemioterapia o
radiante.
L’argomento nutrizione
però non è mai stato
affrontato durante la
chemioterapia.
Perchè è importante
valutare l’intake calorico del paziente durante il ciclo di
cura?
Perchè è in questo periodo che il paziente lamenta il più
alto grado di inappetenza.
I pazienti lamentano nausea, ripetuti episodi di vomito
che allontana la voglia di cibo, e quando cominciano a
sentire ancora la voglia di cibarsi di nuovo devono affrontare
un altro ciclo di chemioterapia.
Da qui la necessità di un controllo completo dell’emesi
fin dal primo ciclo di terapia.
pugliasalute
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* Dietista - Nutrizionista
dicembre 2007