emesi ritardata ancora poco controllata

EMESI RITARDATA ANCORA POCO CONTROLLATA
A dispetto della disponibilità di rimedi in grado di contrastarli efficacemente, nausea e vomito indotti dalla chemioterapia restano un
problema per molti pazienti oncologici, soprattutto nei giorni successivi all’assunzione dei farmaci antineoplastici. Per ottimizzare la
prevenzione servono una maggior attenzione in fase di valutazione preliminare e un più diffuso impiego di associazioni antiemetiche
che abbiano dato prova di migliorare il controllo in acuto e ritardato.
Negli ultimi anni sono stati compiuti notevoli progressi nel campo della prevenzione della nausea e del vomito indotti da
chemioterapia (CINV): è aumentata la capacità di valutazione del rischio emetico associato ai diversi agenti antitumorali e alle loro
combinazioni, sono stati individuati schemi antiemetici più efficaci e si sono resi disponibili nuovi farmaci capaci di migliorare la
prevenzione della CINV (come gli antagonisti del recettore NK1). Nonostante tutto ciò l’emesi acuta e quella ritardata nei giorni
successivi alla somministrazione di un ciclo chemioterapico continuano a rappresentare una delle maggiori preoccupazioni e uno dei
disagi prevalenti per i pazienti. Non soltanto per quelli che, a causa della natura della neoplasia, sono costretti ad assumere farmaci
intrinsecamente caratterizzati da un più elevato rischio emetico, ma anche, e anzi soprattutto, per quelli che, trattati con
chemioterapici e agenti biologici relativamente tollerabili a livello gastroenterico, potrebbero essere ritenuti più tutelati su questo
fronte.
Alla base del controllo non ottimale dell’emesi ci sarebbe soprattutto una sovrastima dell’efficacia degli schemi antiemetici proposti
di routine per prevenire la CINV ritardata, in particolare dopo chemioterapie a rischio di indurre nausea e vomito bassi/moderati. A
segnalarlo, sottolineando la necessità di un aggiornamento delle raccomandazioni, soltanto in parte attuato nella recente revisione
delle linee guida congiunte della Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) e dell’European Society of
Medical Oncology (ESMO),1 è un recente studio osservazionale che ha valutato sia l’incidenza di queste manifestazioni in soggetti
trattati con chemioterapia a rischio emetico elevato o moderato sia la percezione da parte di oncologi e infermieri dell’entità della
protezione offerta dalle terapie antiemetiche utilizzate nella pratica clinica.2
Pazienti e medici a confronto
Lo studio, coordinato da Agustì Barnadas dell’Hospital de la Santa Creu y Sant Pau di Barcellona (Spagna), ha coinvolto 95 pazienti
sottoposti a schemi chemioterapici a elevato rischio emetico comprendenti cisplatino (56), a elevato rischio emetico senza cisplatino
(26) e a moderato rischio emetico (13) e 29 tra oncologi (13) e infermieri (16). Ai pazienti (età mediana 60 anni; 69% uomini) è stato
chiesto di riportare in un diario ciascun episodio di vomito, l’intensità della nausea, definita in base a una scala visuale da 0 a 100
(0=nessuna nausea; 100=nausea intollerabile) e i farmaci antiemetici assunti nel giorno in cui veniva effettuata la chemioterapia e nei
cinque giorni successivi. Contemporaneamente, agli oncologi e infermieri che li seguivano sono stati somministrati questionari tesi a
valutare la percezione soggettiva dell’incidenza di CINV in acuto (giorno 1) e ritardati (giorni 2-5) nei pazienti oncologici trattati con
i diversi schemi.
In particolare, la prevenzione dell’emesi prevedeva un protocollo basato sulla combinazione di un inibitore del recettore 5-HT3
(granisetron), desametasone e l’inibitore del recettore NK1 aprepitant soltanto nei pazienti trattati con regimi comprendenti cisplatino
(giorno 1: granisetron e.v. 1 mg + desametasone e.v. 12 mg + aprepitant per os 125 mg un’ora prima della chemioterapia; giorni 2-3:
desametasone per os 8 mg + aprepitant per os 80 mg al mattino; giorno 4: desametasone per os 8 mg). Nei soggetti che ricevevano
regimi a elevato rischio emetico senza cisplatino o chemioterapia a rischio emetico moderato la profilassi antiemetica prevedeva
l’associazione di un inibitore del recettore 5-HT3 + desametasone per tre giorni.
Controllo buono soltanto in acuto
Dall’analisi congiunta delle manifestazioni emetiche segnalate dai pazienti e della percezione del controllo delle stesse reso possibile
dalle terapie preventive somministrate, sono emersi risultati abbastanza sorprendenti. A essere meglio tutelati da nausea e vomito
indotti da chemioterapia, sia acuti sia ritardati, sono stati infatti i soggetti trattati con regimi a rischio emetico elevato comprendenti
cisplatino, tra i quali sono stati registrati un controllo globale completo delle manifestazioni pari al 73,3%, un controllo della nausea e
del vomito acuti rispettivamente pari all’85,7% e al 97,6% e un controllo di nausea e vomito ritardati pari all’85,7% e al 92,9% . In
aggiunta, la percezione del controllo dell’emesi in questa categoria di pazienti da parte di medici e infermieri era piuttosto accurata e
soltanto leggermente sottostimata nei giorni successivi alla chemioterapia.
Anche per i pazienti sottoposti a chemioterapia a elevato rischio emetico senza cisplatino o chemioterapia a rischio emetico moderato
la percezione del controllo di nausea e vomito da parte del personale sanitario è risultata complessivamente buona in acuto, ma con
una chiara sottostima del problema nella fase ritardata. In particolare, in caso di trattamenti a elevato rischio emetico senza cisplatino,
oncologi e infermieri stimavano un controllo della nausea ritardata rispettivamente pari all’84,23% e all’88,38%, mentre il controllo
osservato nei pazienti era solo del 55,3%. Analogo scarto si è ottenuto sul fronte del vomito ritardato, controllato nell’89,46% e nel
92% dei casi secondo l’opinione di oncologi e infermieri, ma di fatto eliminato soltanto per sei pazienti su dieci (60%).
Benché il campione non fosse sufficientemente numeroso per fornire risultati statisticamente significativi, nel gruppo di soggetti
trattati con schemi chemioterapici a rischio emetico moderato è stata osservata una generale tendenza da parte del personale sanitario
a sovrastimare il controllo della nausea, sia acuta sia ritardata. In particolare, nel primo giorno tale controllo sarebbe stato pari al 91%
secondo gli oncologi e pari al 95,25% secondo gli infermieri, contro un dato osservato del 77,8%. Nei giorni successivi, invece, la
nausea sarebbe stata prevenuta nel 92,75% dei casi secondo gli oncologi e nel 95,56% secondo gli infermieri, contro un 66,7%
riportato dai pazienti. Il controllo del vomito acuto era percepito piuttosto accuratamente, mentre anche per questa manifestazione il
reale controllo ritardato è risultato inferiore a quello percepito dal personale sanitario.
Verso una prevenzione più efficace
Ridurre gli effetti collaterali della chemioterapia è importante non soltanto per permettere ai pazienti di mantenere una migliore
qualità di vita e un maggior benessere durante i cicli di trattamento, ottimizzando così le possibilità di reazione e recupero fisico e
psicologico, ma anche per aumentare le probabilità di completare l’iter chemioterapico ai dosaggi necessari e in tempi ideali, con
ricadute positive sull’outcome. Ciò è particolarmente vero nei pazienti più anziani e fragili e soprattutto oggi che l’evoluzione delle
terapie oncologiche sta spostando, sempre più spesso, l’obiettivo degli interventi antineoplastici dall’eliminazione definitiva del
tumore a un controllo cronico a lungo termine che permetta al paziente di convivere con la malattia per anni senza esserne
eccessivamente danneggiato.
L’emesi indotta da agenti antineoplastici è notoriamente uno degli eventi avversi più temuti da tutti i pazienti che devono affrontare
una chemioterapia e continua a rappresentare un problema concreto per molti malati, nonostante i sostanziali miglioramenti avvenuti
degli ultimi decenni e malgrado la disponibilità di combinazioni profilattiche efficaci nel contrastarla, anche nelle situazioni più
critiche.
Osservando la discrepanza tra percezione dell’incidenza dell’emesi da parte di oncologi e infermieri e manifestazioni effettivamente
sperimentate dai pazienti, a limitare i possibili benefici di un’adeguata terapia preventiva nei giorni successivi al ciclo chemioterapico
sembra essere soprattutto una sottovalutazione del problema da parte del personale sanitario, probabilmente legata almeno in parte
alla mancanza di un monitoraggio diretto del fenomeno (in caso di pazienti non ospedalizzati) o a una imprecisa segnalazione da parte
degli stessi malati, soprattutto sul fronte della nausea, meno oggettivamente evidente e quantificabile.
Per ottenere un miglior controllo globale dell’emesi, dunque, sembrano essere in primo luogo necessari un più attento inquadramento
iniziale (in particolare, attraverso un’analisi più approfondita dei fattori di rischio associati all’insieme degli agenti chemioterapici
utilizzati, ai dosaggi e alle vie di somministrazione e a caratteristiche del paziente quali l’età, il sesso femminile, l’assunzione di
alcolici) e l’individuazione di scale di valutazione dell’emesi più precise e informative.
D’altro canto, il buon controllo di nausea e vomito sia acuti sia ritardati in caso di chemioterapia con cisplatino, assicurato in questo
studio dalla tripla associazione di un inibitore del recettore 5-HT3, desametasone e aprepitant, a fronte di un controllo insufficiente
delle manifestazioni tardive in contesti a minor rischio gestiti con la sola combinazione granisetron+desametasone, è un chiaro indice
del fatto che il problema dell’emesi potrebbe essere meglio affrontato e risolto estendendo l’impiego dell’inibitore del recettore NK1 a
un maggior numero di pazienti opportunamente selezionati.
A supportare l’opportunità di una più diffusa adozione di questo approccio contribuisce, tra gli altri, un recente studio di fase III,
randomizzato in doppio cieco, condotto su una popolazione di 878 pazienti affetti da neoplasie di vario tipo e sottoposti per la prima
volta a schemi chemioterapici differenti, tutti a rischio emetico moderato.3 Tra i trattati con la tripla combinazione
ondansetron+desametasone+aprepitant, una percentuale significativamente maggiore di pazienti era protetta da nausea e vomito
rispetto a chi riceveva il trattamento di controllo ondansetron+desametasone, indipendentemente dal fatto che la chemioterapia
comprendesse o meno ciclofosfamide+antracicline.
Da sottolineare, inoltre, che l’impiego di aprepitant in associazione a desametasone e a un inibitore del recettore 5-HT3 per la
prevenzione dell’emesi acuta e tardiva in donne sottoposte a schemi chemioterapici comprendenti ciclofosfamide e antracicline per il
trattamento del tumore della mammella è raccomandato, oltre che dalle linee guida MASCC/ESMO 2010, anche da quelle del
National Comprehensive Cancer Network,4 dell’American Society of Clinical Oncology5 e dell’Associazione Italiana di Oncologia
Medica.6
Bibliografia
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6. Roila F, et al., Terapia antiemetica, Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), 2008.