7) Giovanni MANGIA - Azienda Ospedaliera S.Camillo

L’Anestesia e il controllo del dolore
Giovanni MANGIA
Motivi delle chiamate al
PS Pediatrico
• Chirurgici
– Valutazione preoperatoria e preparazione
all’intervento chirurgico urgente
• Pediatrici
– Incannulamento venoso
– Sedazioni per eseguire procedure diagnostiche o
terapeutiche
– Trattamenti rianimatori?
Valutazione Preoperatoria
vs
Visita Anestesiologica
La valutazione preoperatoria è l’insieme dei dati (anamnestici,
clinici, fisici ed eventualmente laboratoristici e strumentali)
raccolti da diversi professionisti (chirurghi, nurse, anestesisti,
pediatri, eventualmente anche psicologi) per conseguire un
efficace, efficiente, appropriato e preordinato percorso
assistenziale del paziente chirurgico nella fase preoperatoria.
OBIETTIVI
Stabilire lo stato di salute del bambino (ASA) ed esplicitare il grading
dell’intervento chirurgico (ASA/GRADING = valutazione routinaria del RISCHIO
OPERATORIO). Orientare la tecnica anestesiologica.
Prescrivere eventuali terapie preoperatorie (di preparazione all’intervento) ed
eventuali test diagnostici preoperatori,
Preparare psicologicamente il bambino e la sua famiglia ed aderire ai principi
della “Children et Family Centered Care”
Fornire una adeguata informazione delle procedure clinico-assistenziali
(compreso il digiuno preoperatorio)
Contribuire ad un utilizzo ottimale delle sale operatorie
ASA-PS
GRADING ED ASA - ASPETTI GENERALI
Griglia fascia di età - dipendente
ASA
GRADING
1
2
3
4
1
DS
DS
?
?
2
DS
DS
Urgenza
chirurgica
Urg/Emerg
chirurgica
?
Ch. Magg. in
elezione,
Urgenza
Chirurgica
Ch. Magg. in
elezione,
Urgenza
Chirurgica
Emergenza
chirurgica
quoad vitam
CCH, NC
CCH, NC
Emergenza
quoad vitam
Emergenza
chirurgica
quoad vitam
3
4
?
UTILIZZO GRIGLIA ASA/GRADING:
•Stratificazione del rischio clinico
• Pianificazione dell’assistenza secondo livelli intensità di cure (in elezione: DS vs Ch.
Maggiore) (separazione Urg-Emerg/Elezione)
PREOPERATIVE ROADMAP JOHNS HOPKINS
MEDICINE
ALTRI SCORE DI GRAVITA’
Il NARCO si basa sulla raccolta di item preoperatori di progressiva gravità
riguardanti lo stato neurologico (N), vie aeree (A), vie respiratorie ((R), attività
cardiaca (C), altri item (O).
Ad ognuno di tali item viene attribuito, in base ad una tabella di riferimento, dei
punteggi variabili da 0 a 2 ordinati per gravità crescenti .
Il punteggio complessivo è integrato da uno score di severità chirurgica (SS) con
l’individuazione di due categorie (A e B) in base all’invasività dell’intervento.
Si ottiene uno score complessivo di rischio (basso, moderato, alto
rischio, elevatissimo) ed indicazioni sul setting operatorio consigliato e
livello di assistenza (day surgery, PACU, ICU).
Con tale sistema si riesce a prevedere in modo più accurato rispetto
all’ASA-PS l’incidenza di outcome sfavorevoli (eventi avversi,
intensificazione delle cure – escalation, morbilità e mortalità).
Clavien Classification Sistem (sistema chirurgico, misto pre/intraop)
modificato per l’età pediatrica
Obiettivo del Clavien modificato è quello di prevedere le possibili complicanze
a 30 giorni dall’intervento chirurgico sulla base di 42 dati preoperatori e 22
dati intra e post operatori. Le complicanze sono state distinte in 4 gradi
(tabella di classificazione)
Stabilito come end-point un cut-off di grado 3 o superiore (che individua i reinterventi), le variabili statisticamente significative rispetto ai gradi inferiori
risultano essere:
•prematurità,
•ASA-PS >3,
•cardio e neurochirurgia,
•interventi di ortopedia,
•necessità di trasfusione intraoperatoria di albumina e/o emazie,
•durata intervento superiore a due ore,
•SpO2 uguale o inferiore al 96%.
L’incidenza complessiva di complicanze varia dall’1,1% al 3,9% (2 studi)
PAZIENTI CHIRURGICI NON URGENTI (es. ernia inguinale ridotta)
DA PROGRAMMARE IN DAY SURGERY
PERCORSO ONE-STOP ANESTHESIA
VALIDAZIONE DEL MODELLO:
STUDIO DI ACCURATEZZA DIAGNOSTICA
Visita Anestesiologica (Gold Standard)
Scelta Percorso
One-Stop
(Test del Timing)
Positiva (per One-Stop)
Negativa (per One-Stop)
Positiva
198 VP (84%)
4 FP
202
Negativa
6 FN
28 VN (12%)
34
204
32
236
Accuratezza diagnostica = 96.4 %
Sensibilità = 97.3 %, Specificità = 88.2 %
STUDIO DELLA SODDISFAZIONE DEI GENITORI
E STIMA DEI COSTI INDIRETTI
con la “disponibilità a pagare” (willingness to pay)
Questionario e valutazione contingente in classi di DAP
DAP (media, tipo attività lavorativa)
Costi diretti ed indiretti (abolizione del 95% accessi in preosp, giorni lavoro persi, Km)
AOSCF
•
REGISTRO OPERATORIO PRIVO DEI DATI ASA ED ALTRI SCORE (molti dati
amministrativi, dati clinici assenti)
•
IMPOSSIBILITA’ A CORRELARE I DATI PREOPERATORI CON GLI ESITI, LA
DURATA DELLA DEGENZA, LA PREVISIONE DELL’ INTENSIFICAZIONE DELLE CURE
•
ASSENZA PREOPERATIVE MANAGEMENT, ASSENZA DI NURSE LED PREOPERATIVE
EVALUATION (FILTRO), MODELLO JH?
•
PER LA CH. PEDIATRICA: TEATRO OPERATORIO “MISTO” ORIENTATO
ALL’ATTIVITA’ PREVALENTE → UNITA’ DAY SURGERY IN CAMPUS (b.no ≠ adulto)
•
RISTRUTTURAZIONE FLAJANI…
•
IL BOE E’ ANTIPEDIATRICO!
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE AL PS PEDIATRICO
•
AVERE DISPONIBILITA’ DEI DATI (EVENTUALE QUESTIONARIO) PER L’ANAMNESI E LA VISITA
•
ABOLIZIONE DI ESAMI PREOP DI ROUTINE (se non necessari per la diagnosi ed il decorso) ED ECG
(ESCLUSO Età INFERIORE AI 6 MESI)
•
INFORMAZIONE E PREPARAZIONE PSICOLOGICA (eseguire la visita al PS, no in sala operatoria)
•
PREPARAZIONE MEDICA
–
ANTIBIOTICOPROFILASSI
–
FLUIDOTERAPIA (reintegro del III° spazio, mantenimento) (tipologia dei liquidi – no glucosate! - e
velocità di somministrazione)
•
EVENTUALE PREANESTESIA (scopi, dosaggio, f.cinetica)
RICHIESTE DI INCANNULAMENTO VENOSO
INFUSIONE INTRAOSSEA
Valutazione e Trattamento del Dolore
CHIAMATE PER TRATTAMENTI RIANIMATORI
•VANNO INDIRIZZATE ALLA RIANIMAZIONE
•CONDIVISIONE DI PROTOCOLLI ASSISTENZIALI, TRAINING E RE-
TRAINING
•EVENTUALE CHIAMATA DELL’ANESTESISTA IN SECONDA ISTANZA DA
PARTE DEL RIANIMATORE
COME E DOVE
MI PIACEREBBE LAVORARE
MODELLI DI RICOVERO – MODELLI TEATRO OPERATORIO
ABBIAMO FATTO PROGRESSI
MOLTO ANCORA RESTA DA FARE