NASH

ECOGRAFIA IN GASTROENTEROLOGIA
Piacenza, 2929-30 aprile 2004
Steatosi e steatoepatite:
ruolo dell’ecografia
V. Arienti, L. Baldini
Centro di Ricerca e Formazione in
Ecografia Internistica, Interventistica e Vascolare
Divisione di Medicina Interna E
Ospedale Maggiore – Bologna
Linee guida siumb
A. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel
monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.
B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica
…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:
1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;
2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento ……
3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… a 12, 6 e 2-4 mesi nei paz. a
basso, medio ed alto rischio di ….(HCC)
L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche
(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni
biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica..
Rapporto tra ecografia ed steatosi epatica
Saverymuttu, BMJ 1980
Bright Liver
Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980
NASH
Contributo alla conoscenza
Studi epidemiologici
Storia naturale
1
Diffusione dell’ecografia, riscontro occasionale di
epatosteatosi e conseguenze socio
- sanitarie
“….mi hanno consigliato
dieta ed esercizio fisico…”
“….ho fatto l’ecografia e
mi hanno trovato il fegato
grasso…”
“….mi hanno trovato una
macchia nel fegato???…”
Steatosi e Steatoepatite
AST
ALT
…anni ’80
NASH: DEFINIZIONE
”…The
”…The pathological and clinical features of non
alcoholic
disease
associated
with
the
pathological features most commonly seen in
alcoholic liver disease itself…”
itself…”
Ludwig et al. Mayo Clin Proc 1980
Steatosi e Steatoepatite
Dose di alcol minima epatotossica
Consumo di alcol > 210 g alla settimana
(~ 30 g/die per i maschi; 20 g/die per le donne)
Quantità di alcol puro contenuto nelle più comuni bevande alcoliche
alcoliche
Birra chiara
(3(3-3,5 gradi)
30 gr/l
gr/l
Birra scura
(6(6-6,5 gradi)
60 gr/l
gr/l
Vino
Superalcolici
(11(11-12 gradi) (40(40-45 gradi)
110 gr/l
400 gr/l
gr/l
gr/l
2
NASH: Eziologia
• Idiopatica:
Idiopatica: S.plurimetabolica
S.plurimetabolica
• Fattori nutritionali/metabolici
nutritionali/metabolici
Obesità, diabete, dislipidemia,
rapida perdita di peso,
denutrizione acuta, nutrizione
parenterale totale, IBD, ………
• Chirurgia gastrointestinale
Bypass digiuno-ileale o digiunocolico,ampie resezioni del tenue,
gastroplastica, diversione biliopancreatica, ………..
• Farmaci
Amiodarone, estrogeni
di sintesi, tamoxifene,
nifedipina , steroidi, …
• Varie
Lipodistrofia,
m. di Weber-Christian,
abetalipoproteinemia,
………….
RG Lee, AASLD Postgraduate Course 1998
NASH : Inquadramento clinico
caratterizzazione, epidemiologia e storia naturale
“…Clinical
“…Clinical- pathological condition of uncertain
pathogenesis,
characterized
by
fatty
liver,
pathogenesis,
liver,
hepatocyte injury and necrosis, inflammatory
infiltration and fibrosis…”
fibrosis…”
“…One
“…One of the commonest form of liver disease in
Western Countries (after hepatitis C and ALD)…”
ALD)…”
US NIH - Consensus Symposium 1999 Lancet – Vol. 353 May 15,1999: 16341634-1636
“…May
“…May lead to progressive fibrotic liver disease with
clinical sequelae...
sequelae...””
FalckFalck-Ytter Y et Al. Sem Liver Dis 2001
Fegato normale: aspetto ecografico
1.
2.
3.
4.
Superficie liscia e margini acuti (lobo sn < 45)
Ecotessitura normale (= tiroide-rene)
Morfologia (∅ LL CL/RL < O.65)
Dimensioni (∅ AP ≤ 13 cm)
3
Epatopatia diffusa: alterazioni epatiche
(dimensioni, margini, contorni, morfologia ed ecostruttura)
Epatopatia diffusa: alterazioni extraepatiche
(colecisti, linfonodi reattivi, asse splenospleno-portale, milza, ascite….)
Fegato brillante (Bright liver)
DEFINIZIONE
Fegato aumentato di volume, profili lisci, margine
arrotondato, ecostruttura brillante
Saverymuttu, BMJ 1980
4
Iperecogenicità del fegato
Obesità
Malattie metaboliche
Chemioterapie
Corticosteroidi
Infiltrazione grassa
Epatite cronica
Epatite alcolica
Epatite granulomatosa
Cirrosi
Insufficienza cardiaca cronica
Schistomiasi
Fibrosi portale
Bright liver:
liver: differential diagnosis
Coarse echo
Fatty-fibrotic
Coarse nodular
Grado ETG di epatosteatosi
„
Grado lieve:
„
Grado moderato:
„
„
„
tessitura iperecogena rispetto al rene dx e tiroide
parziale attenuazione distale del fascio ultrasonoro
(mancata visualizzazione pareti rami portali)
Grado severo:
„
totale attenuazione distale del fascio ultrasonoro
(mancata visualizzazione strutture profonde)
5
Steatosi: grado lieve
Steatosi: grado lieve
Steatosi: grado moderato
6
Steatosi: grado severo
Sensibilità ETG
nella diagnosi di steatosi
94 %
Chirurgici
36/37 (97%)
Istologia
Ecografia
Epatopatici
63/68 (93%)
85
90
95
100
NASH: “…epidemia del III millennio…”
„
„
„
„
Aumentata sensibilità diagnostica
Incremento delle patologie ad essa associata
Azione sinergica ad altri fattori epatolesivi
Storia naturale analoga ad altre epatopatie
7
AUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA
↑ ALT, AST
NAFLD
NASH
INCREMENTO DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE
obesità
diabete
dislipidemia
INSULINOINSULINO-RESISTENZA
NASH
“…forte associazione con m.
dismetaboliche con quali
condivide come momento
patogenetico la IR..”
NASH
Storia naturale analoga ad altre epatopatie
Predisposizione
Fattori eziologici
NAFLD
Decorso benigno
NASH
↑ Fibrosi
CIRROSI
8
NASH: “…epidemia del III millennio…”
NAFLD
10 %
20% della
popolazione
generale
adulta
NASH
27 %
Fibrosi
19 %
Cirrosi
2-3 %
?
Insufficienza
epatica
HCC
NASH: Presentazione clinica
SINTOMI
Assenti (50(50-100%)
Presenti
Fatica
Malessere
Dolore in ipocondrio dx
SEGNI
Epatomegalia (75%)
Splenomegalia (25%)
Spider naevi
Eritema palmare
Ipertensione portale (rara)
Ascite
INDAGINI DI LABORATORIO
↑ ALT 22-4 volte (70(70-100%),
AST/ALT < 1
FA di poco elevata (33%)
↑ Ferritina (53(53-62%)
↑ saturazione transferrina
(11(11-22%)
Positività
Positività per NOSA (35.7%)
Mutazioni gene HFE (C282T)
DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Steatosi
Diehl AM 1999
NASH: DIAGNOSI
•
•
•
•
•
Modesto aumento delle transaminasi (AST/ALT <1)
Esclusione di altre possibili cause di steatoepatite
(assenza di assunzione di alcol)
Fegato “brillante” all’esame ecografico
Presenza di insulino
- resistenza
Esame bioptico compatibile:
•
•
Steatosi: 3 gradi (33(33-6666-100%)
Alterazioni necronecro-infiammatorie: 3 gradi
•
•
•
•
•
tipo ed entità della steatosi micromicro-macrovescicolare
degenerazione balloniforme
infiammazione lobulare
infiammazione portale
Fibrosi: 4 stadi (presinusoidale,
presinusoidale, periporatale,
periporatale, bridging,
bridging, cirrosi)
Su nessuno dei suddetti parametri esiste consenso
9
Definizione
Iperecogenicità parenchimale irregolarmente distribuita con
aree focali erroneamente interpretate come “aree di
risparmio” o come “lesioni focali”
Ecogenicità
Ipoecogene (più frequenti)
Iperecogene (rare)
N. lesioni
Uniche
Multiple
Interessamento
Lobare
Monosegmentario
Plurisegmentario
Subsegmentario
Diagnosi: clinica + ecografia
Steatosi focale
Ilo epatico
Paracolecistica
Sedi frequenti
Ilo epatico
Paracolecistica
Interessamento lobare
Steatosi focale
GB
rpv
Parailare
lpv
Paracolecistica
10
Steatosi focale: segmentaria
I°
II°
Steatosi focale: plurisegmentaria
VI
VII
Steatosi focale
(Diagnosi Differenziale)
Fondamentale
Power Doppler
11
Steatosi focale
(Diagnosi Differenziale)
Tissue Harmonic Imaging
Senza THI
Con THI
Angioecografia perfusionale
B-mode
con mezzo di contrasto
12
FATTORI PREDITTIVI PER STEATOSI
+
=
INSULINOINSULINO-RESISTENZA
Linee guida
INDICAZIONI ECOGRAFIA EPATICA
dell’entità dell’insulino
dell’insulino--resistenza
+ Stima
Presenza di sindrome metabolica
Indicativi di: steatosi metabolica
Prognostici di: fibrosi, cirrosi, malattie cardiovascolari
Linee guida
INDICAZIONI BIOPSIA EPATICA
NAFLD ± ALT, AST
Sindrome X
+
“BIG NASH”
NASH”
Diagnosi
FollowFollow-up clinico
13
Linee guida siumb
A. …. nel sospetto clinico (biochimico) di epatite acuta....varie forme di ittero, …nel
monitoraggio dell’epatite acuta fulminante.
B. …. nel sospetto di una malattia epatica cronica
…… ripetizione di una ecografia dell’addome superiore è indicata nel caso di:
1. modificazione del quadro clinico o biochimico ….;
2. per valutare la risposta dell’ascite al trattamento ……
3. in associazione alla determinazione dell’AFP sierica… nei paz. a rischio di ….(HCC)
L’ecografia epatica non è invece indicata in pazienti con alterazioni metaboliche
(ipercolesterolemia, diabete, obesità, ecc) a meno che non siano presenti segni
biochimici, sierologici e/o clinici di malattia epatica.
NASH: CLASSIFICAZIONE PROGNOSTICA
(little - big NASH)
Tipo
1.
solo steatosi
2.
steatosi + infiammazione
3.
steatosi degenerazione balloniforme
4.
steatosi + fibrosi e/o corpi di Mallory
Aumentata prevalenza di cirrosi
Falck-Ytter et Al. Semin Liver Dis 2001 (modif.)
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Steatosi: grado moderato
AUMENTATA SENSIBILITÀ DIAGNOSTICA
↑ ALT, AST
NAFLD
Reperti occasionali
Normoenzimemia 0-30%
Meno grave, non complicata
NASH
little vs big NASH
solo steatosi
steatosi + infiammazione
steatosi degenerazione balloniforme
steatosi + fibrosi e/o corpi di Mallory
Ecografia Clinica
Bologna, maggio 2005
Alitosi e bocca amara:
il ruolo dell’ecografia
F. Fornari
15
Epatopatie diffuse
ECHOECHO-PATTERN
ECHOECHO-PATTERN
DEFINIZIONE
“BRIGHT LIVER
PATTERN”
PATTERN”
Presenza di numerosi echi fini,
molto intensi, fittamente
stipati, distribuiti
omogeneamente
“COARSE ECHO
PATTERN”
PATTERN”
Presenza di echi grossolani,
diseguali tra di loro,
distribuiti disomogeneamente
“FATTYFATTY- FIBROTIC
PATTERN”
PATTERN”
“COARSE NODULAR
PATTERN”
PATTERN”
Combinazione dei due
pattern precedenti
Presenza, nell’
nell’ambito di un
“coarse echo pattern”
pattern”, di
numerosi, piccoli (diametro <
1cm) noduli ipoecogeni
PATOLOGIE CORRELATE
•
•
•
•
•
Steatosi epatica
Tesaurismosi glicoglico- lipidiche
Necrosi vacuolare
Emocromatosi
Epatite granulomatosa
•
•
•
Cirrosi epatica alcolica e
postpost-virale
Cirrosi biliare primitiva e
secondaria
Fibrosi epatica
Sarcoidosi
•
Steatofibrosi
•
•
Cirrosi epatica HBV+HDV
Cirrosi epatica con
macronoduli di
rigenerazione
•
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