lo pneumotorace ed altre patologie pneumatiche del polmone

lo pneumotorace ed altre
patologie pneumatiche
del polmone
Lo pneumotorace
Presenza di aria all’interno
del cavo pleurico
Lo pneumotorace
Il cavo pleurico, spazio fra la pleura viscerale,
adesa al polmone, e la pleura parietale, adesa al
versante interno della parete toracica, è
fisiologicamente virtuale.
Le due pleure si riflettono tra di loro all’ilo
polmonare creando una unica cavità.
All’interno di questa vige una pressione negativa
(di Donder) che rende coesi e coerenti i due
foglietti.
Lo pneumotorace
Tra i due foglietti (c.d. cavo pleurico)è contenuta
minima quantità di liquido sieroso con funzione
di lubrificante.
La pressione negativa mantiene la coerenza tra
polmone disteso e la funzione di mantice della
parete toracica a realizzare la meccanica della
respirazione.
Lo pneumotorace
Classificazione eziologica:
•primitivo
•secondario
Lo pneumotorace
Classificazione eziologica:
1.Primitivo (idiopatico ), spontaneo, senza causa
apparente, appare in pieno benessere senza fattori
scatenanti.
•Più frequente nei giovani maschi longilinei.
•Recidivo con frequenza del 30% dopo il primo
episodio ed ad incidenza di recidiva maggiormente
frequente per ogni episodio successivo.
•Conseguente alla rottura/scoppio di microbolle
distrofiche e congenite a parete solo pleurica (blebs).
Lo pneumotorace
Classificazione eziologica:
2. Secondario ad altra situazione patologica.
•Malattia bollosa del polmone
•Enfisema
•Focolai broncopolmonitici
•Neoplasie
•traumatico
Lo pneumotorace
Classificazione eziologica:
2. Secondario
•Traumatico:
•traumi penetranti,
traumi contusivi,
traumi concussivi
emopnx
Lo pneumotorace
Classificazione clinica:
1.Aperto
normoteso
2.Chiuso
3. A valvola
iperteso
Lo pneumotorace
Classificazione clinica:
•Parziale: con atelectasia di porzione
limitata di parenchima polmonare.
•Totale: atelectasia dell’intero polmone.
Lo pneumotorace
Classificazione clinica:
•Semplice: raccolta essenzialmente aerea,
minimo versamento sieroso comitato
•Complicato:
emopneumotorace (con versamento
ematico, tipico ma non esclusivo delle
forme traumatiche)
piopneumotorace (nelle forme
metapneumoniche e nelle forme a
riconoscimento tardivo).
Lo pneumotorace
Sintomatologia:
•Dolore acuto puntorio di tipo pleurico.
•Dispnea
•Tachicardia
•Agitazione psicomotoria.
Lo pneumotorace
Sintomatologia:
•Dolore acuto puntorio di tipo pleurico.
Si presenta in pieno benessere (pnx primitivo) od in
presenza di più o meno nota patologia, viene
esacerbato dalla tosse e dai tentativi di inspirio
profondo.
Lo pneumotorace
Sintomatologia:
•Dispnea.
Si presenta in modo acuto con defervescenza
progressiva, nelle varie tipologie da sforzo, a riposo.
Diminuisce progressivamente specie nelle forme
idopatiche per il ridursi dell’effetto shunt. (Il
parenchima dapprima solo disventilato viene
progressivamente privato del flusso ematico a
ridurre l’effetto shunt)
Lo pneumotorace
Sintomatologia:
•Tachicardia.
Non sempre presente, più su base psicogena che per
effettiva situazione fisiopatologica.
Lo pneumotorace
Sintomatologia:
•Agitazione psicomotoria.
Accompagnata spesso da stato ansioso per le
peculiarità del complesso sintomatologico.
Nella maggior parte dei casi non motivata dalla
situazione clinica per lo più non grave (pnx
primitivo) se non in casi di importanti patologie
causa del pnx.
Lo pneumotorace
Diagnosi:
•Esame clinico (anamnesi, esame
obbiettivo)
•Indagini strumentali ( laboratorio
radiologia )
Lo pneumotorace
Diagnosi:
•Esame clinico (anamnesi, esame
obbiettivo):
raccolta anamnestica attenta a riconoscere
patologie comitate causa di forme secondarie,
all’esame obbiettivo iperfonesi plessica in area di
pnx sconfinante in ipofonesi da atelectasia,
analoga situazione per il fvt assente in area di
pnx come pure il murmure vescicolare.
Lo pneumotorace
Diagnosi:
•Indagini strumentali:
routine ematochimica con emogasanalisi,
Rx torace,
Tc torace,
Ecg
Lo pneumotorace
Terapia: adeguata all’importanza del
quadro clinico, per solito a step
progressivi.
•Riposo ed ossigenoterapia
•Drenaggio estemporaneo (toracentesi)
•Drenaggio permanente (ev. aspirativo)
•Terapia chirugica (bullectomia,
scarificazione pleurica, talcaggio)
Lo pneumotorace
Terapia: adeguata all’importanza del
quadro clinico, per solito a step
progressivi.
•Riposo ed ossigenoterapia
Nelle forme lievi, parziali, non complicate, primitive.
Lo pneumotorace
Terapia: adeguata all’importanza del
quadro clinico, per solito a step
progressivi.
•Drenaggio estemporaneo
nelle forme discretamente importanti, sintomatiche,
anche complicate.
Si esegue toracentesi per puntura estemporanea per
solito in cavo ascellare od in III s.i. sulla mammillare.
Lo pneumotorace
Terapia: adeguata all’importanza del
quadro clinico, per solito a step
progressivi.
•Drenaggio permanente:
nelle forme importanti ed a flusso permanente,
sintomatiche, complicate.
Si inserisce tubo di drenaggio di calibro adeguato con
valvola monodirezionale per solito in cavo ascellare.
Può essere applicata aspirazione continua.
Lo pneumotorace
Terapia:
•Drenaggio permanente:
drenaggi
Lo pneumotorace
Terapia: adeguata all’importanza del
quadro clinico, per solito a step
progressivi.
•Terapia chirurgica:
nelle forme recidive (I° / II° recidiva ?)importanti ed a
flusso permanente, sintomatiche, complicate,
sostenute da patologia severa.
Si procede normalmente con procedura mini-invasiva
(toracoscopia), resezione di aree distrofiche (bolle),
scarificazione pleurica e/o pleurectomia a scopo di
sinfisi
Lo pneumotorace
iperteso !!!!
Situazione patologica con possibile
carattere di emergenza, caratterizzata da
situazione fisiopatologica contraddistinta
dalla presenza di valvola unidirezionale
che permette il rifornimento progressivo
ma non lo svuotamento della raccolta
aerea.
Lo pneumotorace
iperteso !!!!
Lo pneumotorace
iperteso !!!!
Il progressivo aumento di pressione
all’interno del cavo di pnx causa una
dislocazione del mediastino verso il
lato non colpito con possibile
alterazione del flusso cavale, di
ritorno venoso all’atrio destro, sino
all’arresto cardiaco in sistole per
mancato riempimento (emergenza !!!)
Lo pneumotorace
iperteso !!!!
La procedura terapeutica d’emergenza
consiste nella immediata toracentesi
evacuativa, con posizionamento di
tubo di drenaggio, anche di piccolo
calibro, che trasforma la situazione in
pnx aperto.
(rifornito ma contemporaneamente
drenato)
La distrofia bollosa
Bolle aeree locate nel parenchima
polmonare con rivestimento formato
da pleura e da un orletto di
parenchima polmonare.
•Bolle multiple diffuse
•Bolle singole (giganti)
La distrofia bollosa
Bolle multiple diffuse
La distrofia bollosa
Bolle singole (giganti)
La distrofia bollosa
Terapia:
resezione, preferibilmente con
tecnica videoassistita a
minimizzare il danno funzionale,
dopo attenta valutazione della
possibilità del parenchima
polmonare di occupare, in modo
funzionalmente valido,lo spazio
precedentemente occupato dalle
bolle. (riespansione funzionale)
L’enfisema polmonare
Sovradistensione aerea degli
spazzi aerei distali, al di là dei
bronchioli dilatazione e/o
distruzione dei setti intralveolari a
crearee areee di distruzione
parenchimale
L’enfisema polmonare
• Enfisema panlobulare
•Enfisema centrolobulare
L’enfisema polmonare
• Enfisema panlobulare
dilatazione alveolare
estesa a tutto l’acino con
o senza distruzione delle
pareti dell’alveolo
L’enfisema polmonare
• Enfisema centrolobulare
dilatazione che interessa
prevalentemente od
esclusivamente i bronchioli
respiratori alla sommità della
piramide acinare
L’enfisema polmonare
L’enfisema polmonare
L’enfisema polmonare
Terapia:
il trattamento dell’enfisema polmonare è
essenzialmente medico farmacologico e fisiatrico.
La terapia chirurgica LVRS
( Lung Volume Reduction Surgery), ha
• indicazioni limitate (enfisema settoriale a
collocazione prevalentemente apicale
centrolobulare),
• è procedura, tecnicamente, relativamente
semplice ma
• complessivamente di grande impegno
plurispecialistico.
L’enfisema polmonare
L’enfisema polmonare
L’enfisema polmonare
L.V.R.S.
Indicazioni
•Enfisema allo stadio terminale, refrattario
alla terapia medica
•Dispnea severa
•Fev 1 < 35% del predetto
•Parenchima iperinsuflato alla TC torace,
(valutazione quantitativa densitometrica)
•Idoneità al programma terapeutico
L’enfisema polmonare
L.V.R.S.
Controindicazioni
• Ipercapnia: pCO2 > 50
• Ipertensione polmonare:
Pap max > 35 mm hg
• Fumo (dismissione da almeno sei mesi)
• Non idoneità al programma
• Età > 75 aa.
• Comorbilità severa
• Cachessia od obesità
L’enfisema polmonare
L.V.R.S.
Controindicazioni
L’enfisema polmonare
L. V. R. S.
procedura terapeutica
•Riabilitazione preoperatoria
(almeno quattro settimane)
• Intervento chirurgico
• Postoperatorio
Terapia intensiva
Reparto
•Riabilitazione postoperatoria
(almeno sei settimane)
L’enfisema polmonare
Nelle forme estesamente diffuse,
controindicate alla LVRS, in stadio terminale
refrattario alla terapia medica e fisiatrica,
ottimalizzate e massimalizzate, con
conseguente ridotta aspettativa di vità,
indicazione terapeutica estrema è il
TRAPIANTO POLMONARE