Ematuria non glomerulare

Scuola di specializzazione
in Pediatria
Ematuria: cause a confronto
Casi Clinici
19 dicembre 2012
AIF
dott.ssa M.R.Pirozzi
Tutor
Prof. C. Pecoraro
“Il Sangue o il Pus nella urina
indica ulcerazione del rene o
della vescica”
AFORISMI, IV sezione: n°75, “Scritti
Ippocratici”
1°caso: Martina, 8 anni
Maggio 2012:
 Urine color coca-cola
 accesso c/o PS Osp. Santobono
 ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica
All’ EO
 P: 23.300 kg (10-25° ct), A 125 cm (25 ° ct)
 FC 90 bpm, FR 20 apm, P.A. 95/55 mmHg
 Colorito roseo, assenza di edemi
 Addome trattabile, assenza di masse palpabili
Anamnesi patologica prossima:
 Faringotonsillite 15 gg prima del ricovero
Anamnesi patologica remota: negativa
2°caso: Mara, 9 anni
Marzo 2012:
 Urine color coca-cola
 accesso c/o PS Osp. Santobono
 ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica
All’ EO
 P: 33.200 kg (75° ct), A: 135 cm (50-75° ct)
 FC 90 bpm, FR 16 apm, P.A. 100/60 mmHg
 Colorito roseo, assenza di edemi
 Addome trattabile, assenza di masse palpabili
Anamnesi patologica prossima:
 vomito e diarrea qualche gg prima del ricovero
Anamnesi patologica remota: negativa
3°caso: Gaetano, 8 anni
Marzo 2012:
 Urine rosso vivo
 accesso c/o PS Osp. Santobono
 ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica
All’ EO
 P: 28,200 (50-75° ct) , A: 123 (10-25° ct)
 FC 100 bpm. FR 30 apm . P.A. 105/50 mmHg
 Colorito roseo, assenza di edemi
 Addome trattabile, assenza di masse palpabili
Anamnesi patologica prossima:
 dolore sovrapubico e disuria nei gg precedenti il ricovero
Anamnesi patologica remota: negativa
4°caso: Matteo, 8 anni
Febbraio 2012:
 Urine rosso vivo
 accesso c/o PS Osp. Santobono
 ricovero c/o Dip. Nefrologia pediatrica
All’ EO
 P: 23,800 (25-50° ct) , A: 127 (50-75° ct)
 FC 100 bpm. FR 30 apm . P.A. 110/60 mmHg
 Colorito roseo, assenza di edemi
 Addome trattabile, assenza di masse palpabili
Anamnesi patologica prossima:
 dolore intenso al fianco sx 15 gg prima del ricovero
Anamnesi patologica remota: negativa
1°caso:
2°caso:
Martina
Mara
EMATURIA
3°caso:
Gaetano
4°caso:
Matteo
EMATURIA
 Macroematuria: presenza di sangue nelle urine,
riconoscibile ad occhio nudo
 Microematuria: ≥ 5 RBCs/hpf (40x) nel sedimento di urine
centrifugate
 Dipstik urinario riconosce da ≥2 RBCs/hfp (40X)
(sensibilità 100%, specificità 99%)
Causa di importante preoccupazione dei genitori e del pdf
EMATURIA
 Prevalenza: 0.5-2% in età scolare
 Ematuria macroscopica: prevalenza 0.13% (studio
retrospettivo c/o Children’s Boston Hospital)
 Ematuria macroscopica: causa di 0,9/1000 accessi c/o
PS dell’Osp. Santobono tra Gennaio 2001 e Maggio 2002
Ematuria microscopica: prevalenza 1%
J.R. Ingelfinger et al. Pediatrics 1977
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition
Quali indagini abbiamo effettuato:
 Stick urine
1°caso:
Martina
2°caso:
Mara
 Sedimento urinario
 Urea, Crea, albumina
1.LABORATORIO
 Elettroliti sierici
 EAB
 Emocromo
3°caso:
Gaetano
4°caso:
Matteo
 PT, PTT
 VES, PCR
 Urinocoltura
Quali indagini abbiamo effettuato:
2. LABORATORIO
 C3, C4
 ADNasi
TAS
Tampone faringeo
 Screening autoimmunitario (ANA, AntidsDNA, ANCA)
 IgG, IgA, IgM, IgE
 Proteinuria 24h
 Metaboliti urinari 24h (Na, K, Ca, Cl, P, ac. Urico, ossalati, aa)
Quali indagini abbiamo effettuato:
3. ES. STRUMENTALI
 Ecografia renale
deve essere effettuata in tutti i pazienti che
presentano ematuria
riconosce anomalie strutturali a carico dei reni e delle
vie urinarie, masse, nefrolitiasi
Gattinemi J.:International J Ped, 2012
1°caso: Martina, 8 anni
 Faringotonsillite 15 gg prima della comparsa dell’ematuria
 Bld ++++, urine color coca-cola
 Emazie dismorfiche all’es. del sedimento urinario
 Creatinina: 0.9 mg/dl
 C3 ridotto (0.34 g/dl)
 ADNasi positivo (2070 IU/ml)
 TAS: 750 IU/ml
PIGN
 Amoxicillina/ac.clavulanico per 15 gg (50 mg/kg/die)
 Progressiva scomparsa dell’ematuria
 Progressivo miglioramento della funzionalità renale
2°caso: Mara, 9 anni
 Gastroenterite acuta pochi giorni prima della comparsa dell’ematuria
 Bld ++++, urine color coca-cola
 Ematuria persistente
 Emazie dismorfiche con numerosi acantociti all’es. del sedimento urinario
 Creatinina: 1.23 mg/dl
 C3 nella norma
 Eco-reni: Iperecogenicità corticale bilaterale
Biopsia renale
IgA Nephropathy
 Metilprednisolone: 3 boli e.v. a gg alterni (2 mg/kg/die)
 Prednisone per os: 1 mg/kg/die per 1° mese, poi 0,5 mg/kg/die dal 2-6° mese
 Progressiva scomparsa dell’ematuria
 Progressivo miglioramento della funzionalità renale
3°caso: Gaetano, 8 anni
 Dolore sovrapubico e disuria nei giorni prima della comparsa dell’ematuria
 Bld +++, urine rosso vivo
 Emazie non glomerulari all’es. del sedimento urinario
 Leucocituria
 Urinocoltura: positiva per E.coli
 Creatinina: nella norma
 C3: nella norma
IVU
 Cefixima per os per 7 gg (8 mg/kg/die)
 Scomparsa dell’ematuria dopo pochi gg
4°caso: Matteo, 8 anni
 Dolore intenso al fianco sx 15 gg prima della comparsa dell’ematuria
 Bld +++, urine rosso vivo
 Emazie “spinose” all’es. del sedimento urinario
 Creatinina: nella norma
 C3 nella norma
 uCa/uCr: 0.33, uCa : 9.16mg/kg/die
 Eco addome negativo per calcoli e/o dilatazioni calico-pieliche
ipercalciuria
 Dieta iposodica
 Idratazione
EMATURIA GLOMEURLARE
EMATURIA NON GLOMERULARE
Patologie renali
Infezioni
. M. Berger
. S. Alport
. TGBM nefropatia
. GN postinfettiva
. GN membranoproliferativa
. Nefropatia membranosa
. GN rapidamente progressiva
. Glomeruloscelori focale segmentale
. Cistite
. uretrite
Patologie tubulointerstiziali
Urolitiasi
. Pielonefrite
. Nefrite interstiziale
. Necrosi papillare
. Necrosi tubulare acuta
Trauma
Patologie multisistemiche
Coagulopatie
. Nefrite lupica
. Nefrite da SH
. SEU
. Granulomatosi di Wegner
. S. Goodpasture
Sforzo
Patologie vascolari
Tumori
. Trombosi
. Malformazioni
. Emoglobinopatie (sickle cell disease)
Cause fittizie
Cause anatomiche
. ADPK, ARPK, rene multicistico
. Tumori
. trauma
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition
Ematuria: principali cause
IVU
Trauma
Ipercalciuria
Coagulopatie
Tumori
Patologie glomerulari
. Glomerulonefrite postinfettiva
. IgA nephropathy
. Nefrite da SH
. S. Alport
. TGBM
. Nefrite lupica
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition
Cause di macroematuria in 97 bambini giunti c/o PS
dell’Osp. Santobono tra Gennaio 2001- Maggio2002
AGN (38)(39.1%)
IGA-NEPH (8)(8.2%)
SHP-IgAN (4)(4.1%)
SLE (1)(1.03%)
ALPORT (3)(3.0%)
UTI (17)(17.5%)
IDIOP. HYPERCALCIURIA (18)(18.5%)
MYOGLOBINURIA (2)(2.0%)
HYPERURICOSURIA (3)(3.1%)
HUS (2) (2.0%)
UNKNOWN (1)(1.03% )
Pecoraro et al.
Individuazione della fonte della
Ematuria
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA MACROEMATURIA
GLOMERULARE DA QUELLA NON GLOMERULARE
Esame Urine
Anamnesi
Esame Clinico
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA
MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Glomerulare
The – coca cola
Non glomerulare
++
+
Rosso vivo
+
++
Coaguli
-
++
Proteine
+
-
Cilindri
++
-
Cristalli
-
+
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA
MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Glomerulare
Non glomerulare
Familiarità IR
+
-
Malattia sistemica
+
-
Urolitiasi
-
+
Trauma
-
+
Sintomi minzionali
-
+
ELEMENTI DIFFERENZIANTI LA
MACROEMATURIA GLOMERULARE DA QUELLA
NON GLOMERULARE
Glomerulare
Non glomerulare
+
-
++
+-
Edema
+
-
Massa addominale
-
+
Arrossamento genitali
-
+
Segni sistemici
Ipertensione
Es. microscopico del sedimento urinario
Ematuria glomerulare
Ematuria non glomerulare
Tipizzazione Emazie Urinarie
Emazie glomerulari al microscopio a
contrasto di fase
Emazie non glomerulari al microscopio
ottico ingrandimento (100X)
1°caso: PIGN
 Una delle prime patologie renali conosciute
 Attualmente l’incidenza > nei paesi non industrializzati
 In Italia l’incidenza è del 3.7%
 39% degli accessi per macroematuria c/o PS dell’ Osp. Santobono tra il 2001-2002
 Infezione da GAS (faringe, cute) precede di circa 15 gg la comparsa della nefrite
 Recentemente epidemie di PIGN secondarie ad infezioni da S.GruppoC; altri
patogeni responsabili Staph., Gram neg., virus
 Glomerulonefrite mediata da immunocomplessi
 Due antigeni (NAPIr e zSPEB/SPEB) sono potenzialmente responsabili, attivando la
via alternativa del complemento
 Tipico reperto all’immunofluorescenza: “humps” (depositi subepiteliali di C3)
 Prognosi eccellente in età pediatrica
2°caso: IgA nephropathy
 Più frequente glomerulonefrite primitiva in bambini ed adulti
 Descritta nel 1968 dal Dr. Berge
 40-50% dei casi: macroematuria all’esordio, solitamente a seguito di un’infezione
delle alte vie aeree
30-40% dei casi: microematuria e proteinuria non nefrosica all’esordio
 <5% dei casi: sindrome nefrosica all’esordio
 20% dei casi in età pediatrica progrediscono verso ESKD molto lentamente
 Elevati livelli sierici di “IgA1 anomale” (difetto di galattosidazione) provocano la
produzione di autoanticorpi; gli IC risultanti si depositano a livello mesangiale
 Diagnosi: biopsia renale con immunoistochimica
 Terapia: ACE inibitori, steroidi, immunosoppressori
Ronald J. :Pediatr Nephrol 2010
Boyd et al.:Kidney International 2012
3°caso: IVU
 Una delle principali cause di macroematuria in età pediatrica
 In America rappresenta la prima causa di macroematuria in età pediatrica (50%)
 17,5% degli accessi per macroematuria c/o PS dell’ Osp. Santobono tra il 2001-2002
 L’ematuria spesso si accompagna a pollachiuria, disuria, dolore addominale
 La presenza di febbre è espressione di pielonefrite
 L’eziologia è batterica nella maggior parte dei casi (70% E.coli)
 La cistite emorragica è solitamente di origine virale (adenovirus, BK virus)
 Dipstik urine per la ricerca di nitriti ed esterasi leucocitaria è un test rapido, facile da
effettuare, buona specificità e sensibilità
 Urinocoltura è diagnostica (>100.000 ufc su urine del mitto intermedio)
 Eco-renale è la metodica strumentale più rapida e sicura per individuare anomalie
strutturali
 Terapia antibiotica è indicata (cefixima, amoxicillina/ac.clavulanico)
Leonad G. et al: Ped in Rew 2010
Pecoraro et al.
4°caso: ipercalciuria
 Principale causa di urolitiasi in età pediatrica (calcoli di calcio ossalato nel 70-80%
dei casi)
 Normali i livelli sierici di calcio nella maggior parte dei casi
 L’ematuria (macroscopica e microscopica) è il principale sintomo in età pediatirca
(30-90% dei casi)
 Dolore al fianco, addominale e pelvico si riscontrano nel 50% dei bambini
 L’ipercalciuria idiopatica familiare è la principale causa
 Disfunzioni tubulari renali, endocrinopatie, alterazioni metaboliche tra le altre cause
di ipercalciuria
 uCa/uCr >0.2 e uCa >4mg/kg/24h sono patologici
 L’ecografia renale è l’indagine strumentale di prima scelta
 Un’adeguato intake di liquidi e una dieta iposodica sono sono la terapia di prima
scelta
Leonard et al.:Pediatr Rew 2004
McKey : Pediatr Rew 2010
Altre cause di urine “scure”
Urine rosse
Mioglobinuria
Emoglobinuria
Porfiria
Cristalli di urato
Cibi
(barbabietole, more, rabarbaro, coloranti)
Farmaci
(clorochina, deferoxamina, fenolftaleina,
fenopiridina, ferro sorbitolo)
Urine gialle/arancioni
Urine concentrate
Farmaci (rifampicina, piridio)
Urine marroni
Pigmenti biliari
Metemoglobina
Melanina
Acido omogentisico (alcaptonuria)
Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition
MACROEMATURIA: management
URINE ROSSE
Anamnesi
Es. clinico
Striscia reattiva
Es. urine
EMATURIA
Glomerulare
Non glomerulare
Urinocultura, Emocromo,
pCreat, ES, Ecografia, uCa/uCr, uUa/uCr,
uCa 24h, uUa 24h
Urinocultura, Emocromo,
pCreat, ES, albumina, C3, Ecografia,
uCa/uCr, uUa/uCr
Diagnosi
Trattamento
Guarigione
Persiste
No diagnosi
persiste >1sett
No diagnosi
No diagnosi
persiste >1sett
No diagnosi
Nefrologo
Pediatra
Diagnosi
Trattamento
Persiste
Guarigione
TAKE HOME MESSAGES
 L’ematuria in età pediatrica è un sintomo comune a numerose
condizioni patologiche, non solo di pertinenza renale
 PIGN e IVU sono le principali cause di macroematuria in età
pediatrica
 L’anamnesi, la clinica e le caratteristiche delle urine sono di
fondamentale importanza nell’approccio al bambino con
ematuria
 Queste ultime, assieme ad esami routinari, consentono al
pediatra di individuare l’eziologia di buona parte dei casi di
ematuria