Inquadramento Ematuria

L.F. Morrone
Dipartimento di Scienze Mediche
Struttura Complessa di Nefrologia e Dialisi
Azienda Ospedaliera “G. Rummo” Benevento
Corso Infermieristico di Nefro-Urologia; Benevento, 6 maggio 3004
DEFINIZIONE DI EMATURIA
Presenza nelle urine di una quantità
patologica di emazie provenienti dal
sanguinamento del parenchima renale o
delle vie urinarie
Convenzionalmente si assume che il
limite tra quantità fisiologica e patologica
di emazie nelle urine sia:
> 2 emazie per campo microscopico a 400x
> 8000 emazie /ml urine
> 700 emazie/min (Conta di Addis)
FREQUENZA DELLE EMATURIE
50
40
30
%
20
10
Brenner &
Rector
2.5-4%
Di Paolo
3-4%
De Santo
5.4-13%
UptoDate
10%
0
La variabilità delle frequenze riportate può
essere funzione di:
- età dei soggetti considerati
- distribuzione geografica
- criteri adottati per definire l’ematuria
CLASSIFICAZIONE DELLE EMATURIE
Macroematuria (visibile ad occhio nudo)
Microematuria (identificata al microscopio)
Ematuria
intermittente
persistente
Ematuria
isolata
associata (proteinuria, etc.)
Ematuria
asintomatica
sintomatica
Ematuria
assenza nei consanguinei
presenza anche nei consanguinei
Importante
Definire il pattern di ematuria può essere determinante ai fini
dell’individuazione della patologia che provoca il sanguinamento
MACROEMATURIA E MICROEMATURIA
MACROEMATURIA
- urine colorate nelle tonalità del rosa-rosso
(urine alcaline, sanguinamento attivo)
- urine colorate nelle tonalità del marrone
(urine acide)
- urine torbide
MICROEMATURIA
- Low grade
- High grade Conta di Addis
Osservazioni:
L’entità del sanguinamento non correla con il grado di gravità
della patologia che lo provoca.
TRE ORE DI RACCOLTA URINARIA
primo bicchiere
inizio minzione
secondo bicchiere
minzione intermedia
terzo bicchiere
fine minzione
n° emazie
n° leucociti
n° cilindri
tipo cilindri
EMATURIA INTERMITTENTE E PERSISTENTE
EMATURIA INTERMITTENTE
- < 50 anni -
Caratteristiche:
Elevata frequenza
- sino al 39% di maschi tra 18 e 33 anni (1000 soggetti)
(Froom P et al. Br Med J 1984; 288:20)
- sino al 13% di donne in post-menopausa
(Mohr DN et al. JAMA 1986; 256:224)
Causa spesso “banale” (frequentemente resta indiagnosticata)
- infezione vie urinarie
- calcolosi
- trauma
- esercizio fisico (impatto del fondo vescicale sulla sua base)
- endometriosi vie urinarie (ematuria ciclica femminile)
Osservazioni:
ricercare sempre la infezione urinaria e la calcolosi
EMATURIA IN SOGGETTI CHE SVOLGONO
INTENSA ATTIVITA’ FISICA
Soggetti di giovane età
Ematuria (micro-macro) intermittente (in occasione di sforzo fisico)
E’ una ematuria isolata, ma può essere anche associata a proteinuria
E’ considerata una condizione parafisiologica
Non si sa se possa preludere a malattie nefro-urologiche
EMATURIA INTERMITTENTE
- > 50 anni -
Caratteristiche:
Non trascurabile rischio di neoplasia
- 25 casi di neoplasia (2.4%) su 1034 soggetti > 50 anni
con 1-3 episodi di microematuria isolata (> 5 emazie/campo)
(Murakami S et al. J Urol 1990;144:99)
Osservazioni:
Oltre alla infezione urinaria e la calcolosi ricercare anche la neoplasia
EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA
Ematuria isolata
Ematuria associata ad altri segni
di interessamento renale
- a proteinuria significativa (> 1g/die)
- ad alterazioni del sedimento urinario
- a riduzione della creatinina clearance
Nefrosiche
RACCOLTA DELLE URINE DELLE 24 ORE
Proteinurie fisiologiche 0,09 - 0,15
g / 24 h
Proteinurie lievi
0,15 - 1
g / 24 h
Proteinurie medie
1-3
g / 24 h
Proteinurie intense
3 - 20
g / 24 h
1) Elementi
cellulari
globuli rossi
cellule vie urinarie
batteri
eritrocitari leucocitari
2) Cilindri
ialini
3) Cristalli
globuli bianchi
ialinogranulosi granulosi
ac.urico
fosfato ammonio
ossalato di calcio cistina
e magnesio
EMATURIA ASSOCIATA ED ISOLATA
Ematuria associata
Ematuria isolata
(proteinuria, etc.)
cause renali
+++
approfondimento
diagnostico
nefrologico
cause urologiche
+
cause renali
++
cause urologiche
+++
see and wait
approfondimento
diagnostico
urologico
EMATURIA ASINTOMATICA E SINTOMATICA
E’ fondamentale stabilire se l’ematuria si associa ad altri sintomi clinici:
-
ipertensione arteriosa
segni di ritenzione idrosalina
alterazioni della diuresi o disturbi minzionali
segni di malattia sistemica che possa potenzialmente causare
danno ai reni o alle vie urinarie
L’ematuria sintomatica si avvale, in genere, di un iter
diagnostico orientato e semplificato rispetto alla ematuria
asintomatica.
EMATURIA FAMILIARE
La presenza di microematuria nei consanguinei deve essere
sempre ricercata.
Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare malattie
glomerulari dovute ad alterazioni strutturali della membrana basale
glomerulare su base genetica (sindrome di Alport, malattia delle
membrane sottili)
Di fronte ad una ematuria familiare occorre sospettare la
“glomerulonefrite di Berger”)
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
N
4) come inquadrare
l’ematuria solata
non glomerulare?
O
E 2) vi sono indizi clinici
di orientamento?
S
3) l’ematuria è di origine
glomerulare o non glomerulare?
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
N
4) come inquadrare
l’ematuria isolata O
non glomerulare?
E 2) vi sono indizi clinici
di orientamento?
S
3) l’ematuria è di origine
glomerulare o non glomerulare?
Il sospetto di ematuria, indotto da un dipstick positivo o dalla ipercromia
urinaria, deve essere sempre confermato CENTRIFUGANDO LE URINE
ed osservando al microscopio il SEDIMENTO
EMAZIE NEL SEDIMENTO
(possibilità di confondere le emazie con spore di candida, bolle di aria, cristalli sferici di
ossalato di calcio, borotalco)
SI
NO
(sovranatante non pigmentato)
(sovranatante pigmentato)
sanguinamento
renale
oppure
delle vie urinarie
sanguinamento
da aree limitrofe
oppure
volontariamente
provocato
URINE IPERCROMICHE
emazie nel
sedimento
-
Ematuria macroscopica
Urine normali troppo concentrate
Cibi o bevande (barbabietole, rabarbaro, more, ecc)
Farmaci
(rifampicina ed altri antibiotici, complesso B, metildopa,
fenazopiridina ecc.)
- Tossici (piombo, mercurio, ecc.)
- Pigmenti endogeni (emoglobina, mioglobina, bilirubina)
- Porfirie
- Altri stati patologici
(melanurie, tirosinosi, alcaptonurie ecc.)
+
-
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
N
4) come inquadrare
l’ematuria isolata O
non glomerulare?
E 2) vi sono indizi clinici
di orientamento?
S
3) l’ematuria è di origine
glomerulare o non glomerulare?
INDIZI CLINICI DI ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
- Concomitante stranguria, pollachiuria, etc
- Segni e sintomi di ipertrofia prostatica (disuria,
esitazione, sgocciolamento etc.)
- Dolore lombare di tipo colico
- Traumi recenti
- Esercizio fisico
- Anamnesi positiva per nefropatia
- Recenti episodi di flogosi delle alte vie aeree
- Ipertensione e/o edema
- Farmaci che inducono nefrite interstiziale
- Malattie emorragiche o che richiedono anticoagulanti
L’attenta ricerca di indizi clinici può essere già orientativa per
una specifica diagnosi di ematuria
L’assenza di indizi clinici comporta l’ulteriore approfondimento
diagnostico
EMATURIA IN PAZIENTI ANTICOAGULATI
L’attribuzione “tout court” di una ematuria ad una
terapia anticoagulante in atto rappresenta una
evenienza tutt’altro che infrequente.
Tuttavia alcuni dati della letteratura non
confermano un effettivo aumento del rischio di
ematuria
in
soggetti
che
assumono
anticoagulanti. Tali farmaci, comunque, possono
facilitare il sanguinamento di pre-esistenti lesioni.
L’ematuria in corso di terapia anticoagulante non
dovrebbe
esimere
dall’approfondimento
diagnostico dell’ematuria.
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
N
4) come inquadrare
l’ematuria isolata O
non glomerulare?
E 2) vi sono indizi clinici
di orientamento?
S
3) l’ematuria è di origine
glomerulare o non glomerulare?
EMATURIA GLOMERULARE E NON GLOMERULARE
NON GLOMERULARE
GLOMERULARE
rosso o rosa
rosso-marrone, coca cola
spesso variabile
generalmente costante
possono essere presenti
assenti
< 500 mg/die
può essere> 500 mg/die
assenti
possono essere presenti
isomorfiche
dismorfiche
COLORE
INTENSITA’
COAGULI
PROTEINURIA
CILINDRI ERITROCITARI
MORFOLOGIA EMAZIE
PROTEINURIA
La proteinuria è considerata dal nefrologo la principale
espressione urinaria di danno nefro-parenchimale.
Pertanto ll significato attribuito alla ematuria muta
sostanzialmente a seconda che l’ematuria si associ o
meno a proteinuria significativa (> 0.5 –1 g/die).
Tale associazione orienta fortemente la diagnostica
verso l’ ”ematuria glomerulare” e consente di evitare la
diagnostica
dell’
“ematuria
non
glomerulare”,
notoriamente disagevole per il paziente, costosa e
spesso protratta nel tempo.
COAGULI
Una ematuria con coaguli, virtualmente, esclude la
sede di sanguinamento glomerulare
(il glomerulo è ricco di urochinasi e di attivatori del
plasminogeno tessutale).
Coaguli filiformi ed assottigliati sono suggestivi di
una origine ureterale; coaguli più globosi e
voluminosi suggeriscono un’origine vescicale.
Non tutte le “ematurie non
accompagnano a coaguli urinari.
glomerulari”
si
CILINDRI ERITROCITARI
I cilindri eritrocitari sono virtualmente diagnostici
di glomerulonefrite.
EMAZIE ISOMORFICHE E DISMORFICHE
- microscopia in contrasto di fase Procedura simile a quella della Conta di Addis
Studio in microscopia in contrasto di fase
emazie
dismorfiche
> 80%: ematuria glomerulare
< 20%: ematuria non glomerulare
20-80%: ematuria mista
dismorfismo delle emazie nell’ematuria glomerulare
I DISMORFISMI ERITROCITARI E LE EMATURIE
MISTE
Nelle “ematurie miste” il potere
diagnostico dei dismorfismi di
indirizzare verso una origine
glomerulare della ematuria si riduce.
Aumenta invece la possibilità che i
dismorfismi possano essere provocati da altri
fattori intrinseci alle urine.
Tuttavia, la probabilità di rilevare la
genesi glomerulare aumenta:
- nelle ematurie “high grade”
- in presenza di pleiomorfismo
delle emazie urinarie
- in presenza di acantociti
Köhler H et al. Kidney Int 1991; 40:115
GLI ACANTOCITI E L’EMATURIA GLOMERULARE
G1 cells
POTERE DIAGNOSTICO DELL’ANALISI
MORFOLOGICA DELLE EMAZIE URINARIE
Fogazzi GB, Ponticelli C, Ritz E. The urinary sediment – an integrated view – second
edition. Masson. 1999
MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA
GLOMERULARE
1) WORK-UP PRE-BIOPSIA
• ricerca segni di recente infezione streptococcica o di altre infezioni
• ecografia renale
• esclusione di una ematuria da sforzo fisico
• indici flogosi, C, Ig, ICC, crio, ANA, anti dsDNA, ENA, ecc.
• ricerca di neoplasie occulte
• ricerca di infezione da virus epatite C o B
• ricerca di ipoacusia o lenticono
• ricerca di ematuria nei consanguinei
2) BIOPSIA RENALE
• ematuria associata a proteinuria > 1g/die e/o cilindruria
• sospetto clinico malattia renale nel contesto di malattia sistemica
(soprattutto connettiviti)
• ematuria isolata presente anche in consanguinei
• ematuria isolata in presenza di segni evocativi di anomalie
congenite delle MBG (ipoacusia, lenticono ecc.)
• ematuria isolata persistente in cui il portatore sia fortemente
motivato a conoscere la diagnosi
L’ atteggiamento corrente nelle microematurie isolate
glomerulari
• in cui il work-up pre-biopsia abbia dato esito negativo
• in cui non ricorrano le condizioni elencate tra le indicazioni
alla biopsia renale
è quello del “see and wait”
SUSSISTE INDICAZIONE ALLA BIOPSIA RENALE
NELLE EMATURIE GLOMERULARI ISOLATE
ASINTOMATICHE ?
istologia
normale
IgAN
9
14
21
16
25
85
53±32
47±30
38±30
49±41
27±19
43±25
regressione ematuria
4
6
3
2
8
23
ipertensione
2
2
3
1
3
11
proteinuria
-
2
-
1
1
4
insufficienza renale
-
-
-
1
-
1
n°
follow-up (mesi)
membrane istologia:
sottili
altre no biopsia
totale
Mc Gregor DO et al. Clinical audit of the use of renal biopsy in the management of isolated
microscopic hematuria. Clin Nephrol 1998; 49(6):345.
PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA GLOMERULARE
 Glomerulonefrite post-infettiva e suoi esiti
 Glomerulonefite di Berger
 Altre glomerulonefriti croniche (lupus nefrite, nefrite
crioglobulinemica, Schonlein-Henoch, glomerulonefrite
membranoproliferativa ecc.)
 Malattie con alterazioni congenite delle membrane
basali glomerulari (Alport, Malattia membrane sottili)

Nefropatie da farmaci

Nefrangiosclerosi
ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
NELLE EMATURIE
1) è ematuria?
N
4) come inquadrare
l’ematuria isolata
non glomerulare?
E 2) vi sono indizi clinici
di orientamento?
O
S
3) l’ematuria è di origine
glomerulare o non glomerulare?
MEZZI DIAGNOSTICI NELLA EMATURIA ISOLATA
NON GLOMERULARE
1) PROVA DEI TRE CALICI
2) ECOGRAFIA
3) UROGRAFIA CON RADIOGRAMMI PRE-POST MINZIONALI
4) TAC / RMN
5) CITOLOGIA URINARIA
6) CISTOSCOPIA
7) PIELOGRAFIA RETROGRADA
8) ARTERIOGRAFIA
LA PROVA DEI TRE CALICI
Rappresenta un tentativo di definire la sede di sanguinamento nelle
ematurie post-glomerulari.
Raramente è effettuata dai nefrologi. E’ per lo più appannaggio degli
urologi.
prima
mitto
mitto
minzione
intermedio terminale
normale
nessuna lesione
ematuria iniziale
lesione uretrale
ematuria terminale
lesione prossima
al trigono vescicale
ematuria totale
lesione a monte del
trigono vescicale
INDICAZIONE AD ESAMI INVASIVI
CISTOSCOPIA
- “ematuria non glomerulare” con negatività o scarsa diagnosticità
di altre indagini (ecografia, urografia, citologia, TAC)
- “ematuria non glomerulare” in pazienti a rischio per neoplasia
vescicale (anziani, fumatori, pazienti che hanno assunto
fenacetina o ciclofosfamide o che siano stati esposti a tossici)
- inspiegabile macroematuria intermittente o persistente
ANGIOGRAFIA
- macroematuria senza diagnosi dopo ecografia, urografia,
citologia, TAC, cistoscopia (malformazioni vascolari e fistole
arterovenose intra-renali)
EMATURIA ISOLATA NON GLOMERULARE
interesse
multidisciplinare
principali cause
rene a spugna midollare
Interesse medico
cisti renali e rene policistico
 ipercalciuria, iperuricuria, cristalluria
 nefrangiosclerosi e nefriti interstiziali
 ematuria da sforzo fisico
 infezione reni e vie urinarie
TBC del rene e delle vie urinarie
 calcolosi del rene e delle vie urinarie
minute malformazioni vascolari renali (varici)
fistole arterovenose intra-renali
 traumi delle vie urinarie
 neoplasie del rene e delle vie urinarie
 anomalie del giunto pielo-ureterale
 altre anomalie e dismorfismi delle vie urinarie
IPB
Interesse chirurgico
EMATURIE INDETERMINATE ED EMATURIE RARE
Nonostante ogni sforzo diagnostico, permane un
numero non trascurabile di microematurie isolate la cui
causa rimane non diagnosticabile (ematurie orfane di
causa o “ematurie indeterminate”).
Anche per esse l’atteggiamento corrente è quello del
“see and wait”.
Esistono, comunque, cause rare di ematuria che
restano indiagnosticate proprio perché poco conosciute
LOIN-PAIN HEMATURIA SYNDROME
 Cosa è?
Una sindrome dolorosa lombare associata ad ematuria glomerulare.
Spesso la sintomatologia è insopportabile per il paziente ed impone
l’assunzione di grandi quantità di analgesici
 Quali cause?
A tutt’oggi non note. Sono state formulate molteplici ipotesi
- alterazioni della membrana basale glomerulare
simili a quelle della glomerulopatia a membrane
sottili
- microalterazioni vascolari intrarenali
- alterazioni ormonali (relazione con l’assunzione
di estroprogestinici)
- motivazioni psicosomatiche
 Quale trattamento?
Interruzione dei contraccettivi, ACE-inibitori, autotrapianto renale.
NUTCRACKER SYNDROME
Sindrome caratterizzata da ematuria (spesso macroematuria
ricorrente) che si manifesta in soggetti di giovane età.
E’ una malattia, su base malformativa, causata da
schiacciamento della vena renale sinistra tra aorta ed
arteria mesenterica superiore. Ciò provoca congestione
venosa della pelvi renale e conseguente sanguinamento
urinario.
La diagnosi è effettuata con l’ ecografia e con la TAC/RMN; la
terapia è chirurgica
LE EMATURIE NELL’ADULTO
- Conclusioni La ematuria, di per sè, non rappresenta una condizione
particolarmente rischiosa e la sua principale complicanza è
l’uropatia ostruttiva da coaguli, che si verifica dopo intensi
N
sanguinamenti.
Tuttavia è un sintomo importante in quando può essere indicativo
di una lesione neoplastica dell’apparato urinario . Pertanto la
O
E deve essere quella di
prima preoccupazione per il medico
escludere una neoplasia, soprattutto dopo i 50 anni di età.
Esclusa la neoplasia, può essere posto in atto un programma
S
diagnostico che può essere
estremamente semplice o
complesso, a seconda del contesto clinico in cui l’ematuria si
manifesta. Il metodo ed il buon senso clinico possono cooperare
in modo determinante
a rendere tale programma meno
indaginoso e meno costoso possibile.
Ciononostante il 10% di ematurie resta senza diagnosi certa
(Ematurie indeterminate).