Malattia Renale Cronica:

INCONTRI NEFROLOGI-MMG 2010/2011
CONDIVISIONE DELL’APPROCCIO
DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO
ALLE NEFROPATIE
- III parte -
Malattia Renale Cronica:
- stadiazione
- prevenzione delle complicanze
Rene e farmaci
Progetto ReNe - Regione Lombardia
Gruppo Approfondimento Tecnico
Malattia Renale Cronica
Stadiazione
Stadio
Descrizione
VFG (ml/min/1.73 mq)
1
Danno renale con VFG
normale
> 90
2
Danno renale con lieve
riduzione di VFG
60-89
3A
3B
45-59
Moderata riduzione di
VFG
30-44
4
Severa riduzione di
VFG
15-29
5
Insufficienza renale
terminale
<15 (o in terapia
sostitutiva)
KDOQI and KDIGO.Am J Kidney Dis 2009;53:915-920.
Non c’è più cenno
a: Danno renale.
La stadiazione è
limitata al valore
di VFG
Danno renale
 Anomalie urinarie
Albuminuria/proteinuria
 Diagnosi istologica di nefropatia
che perdurano
da >3 MESI
 Anomalie ecografiche/radiologiche
Una singola stima puntuale di VFG NON consente
di diagnosticare una malattia renale cronica !
VALORI DI VFG ATTESI, IN BASE ALL’ETA’
VFG
(ml/min)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (anni)
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Età (anni)
INVECCHIAMENTO E VFG
CONTINUA L’INGANNO DELLA CREATININEMIA
1,30
M
1,20
1,10
Creatininemia
1,00
F
0,90
0,80
0,70
0,60
140
120
100
80
Clearance Creat.
60
M
40
F
20
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
Età (anni)
Epstein M. J Am Soc Nephrol 1996;7:1106-1122
Disfunzione Renale Cronica: - stadiazione
La classificazione KDOQI ha identificato 5 livelli di funzione
renale: CKD1 … … CKD5 basandosi sui valori di VFG.
CKD = Chronic Kidney Disease è stato tradotto “Malattia Renale Cronica”
che sottende il concetto di “Nefropatia”.
Il termine più corretto sarebbe “Disfunzione Renale Cronica”
Indica che il rene
funziona meno
- Valutazione rischio CV
- Prescrizione farmaci
Non significa
“Nefropatia”
Una valutazione globale del rischio cardio-renale è
necessaria nell’anziano con VFG<60 ml/min/1,73 mq
Ipertensione ?
Diabete ?
Iperlipidemia ?
Patologie urinarie predisponenti a MRC
(ipertrofia prostatica, infezione ricorrenti)
Anomalie dell’esame urine
(albuminuria, proteinuria)
Valutazioni seriate della funzione renale
(pazienti che “peggiorano”)
MALATTIA RENALE CRONICA
Prevenzione delle complicanze
LA NUTRIZIONE NELLA MRC
1. Ha un ruolo importante in tutti gli stadi della MRC
2. Ipertensione, obesità, dislipidemia e scarso controllo glicemico
nei diabetici influenzano la progressione della malattia renale.
3. La progressiva perdita di funzione renale causa ritenzione di
cataboliti azotati e disregolazione dei livelli di elettroliti ed
acqua.
4. una dieta a basso contenuto di proteine, ma adeguato al VFG ed
allo stato nutrizionale, riduce il carico di lavoro renale e quindi
ha un potenziale effetto protettivo sui reni.
NATURE CLINICAL PRACTICE NEPHROLOGY JULY 2007 VOL 3 NO 7
DIETA IPOPROTEICA NELLA MRC
In MRC, la restrizione proteica determina un miglior controllo
metabolico (provato da dati clinici) e un potenziale rallentamento
dell’inizio del trattamento dialitico (non sostenuto da dati
sperimentali), ma va sempre evitato il rischio di malnutrizione proteica.
DUE LIVELLI NON RIGIDI*:
0,6-0,8 g di proteine/Kg peso/die; sicura se:
- almeno 50% di proteine di alto valore biologico (origine animale)
- apporto energetico: 35 kcal/kg peso/die se età<65 anni
30-35 kcal/kg peso/die se età >65 aa
0,3 g proteine/Kg peso/die
- va supplementata con aminoacidi essenziali o chetoanaloghi
(utilizzata prevalentemente in anziani non-diabetici), in centri specializzati
*apporto definito dal medico in base alla situazione clinica e metabolica
Effetto sulla MRC terminale delle diete a basso
contenuto di proteine nei pazienti con CKD
Risultati di studi randomizzati controllati
Fouque D, et al. Cochrane Database Systematic Reviews 2009
CONSIGLI DIETETICI PER PAZIENTI CON CKD
Introito giornaliero
CKD
Proteine (g/kg peso)
0,6 – 0,8
(il valore dipende dal giudizio del medico)
Energia (Kcal/kg peso)
35 (< 65 aa)
30-35 (> 65 aa)
Sodio
< 100 mEq/die
Potassio
Ridurre (se K > 5,5 mmol/l)
Fosforo
Ridotto, Il livello dipende
dall’introito proteico
In CKD stadio 3-5 il Ca totale introdotto
non deve superare i 2000 mg/die (3,5 g
di CaCO3 o 5-6 g di Acetato di Calcio)
Calcio
MONITORAGGIO DELL’APPORTO PROTEICO
L’introito proteico giornaliero può essere stimato, con
buona approssimazione dalla escrezione di urea nei
pazienti in MRC:
Urea urinaria (g/die) x 3 = Proteine introdotte (g/die)
Una adeguata compliance per una dieta ipoproteica è definita da
un apporto uguale a +20% della dose prescritta.
CONSIGLI DIETETICI PER PAZIENTI CON CKD
Potassio Vegetali
Frutta secca
Banane
Albicocche
“Sale della Farmacia” (il paziente non dice; chiedere!)
Fosforo Latte
Latticini
Formaggi
Affettati con polifosfati
Bevande (integratori, Coca Cola)
RISULTATI ATTESI DI UNA DIETA IPOPROTEICA
Miglioramento di:
- resistenza insulinica
- profilo lipidico
- proteinuria
- acidosi metabolica (bicarbonatemia)
- ipertensione arteriosa
- bilancio idro-elettrolitico (Na, K, Mg)
- metabolismo minerale (Ca, P, PTH)
Riduzione del carico azotato
Riduzione del 40% del rischio di morte o di dialisi
NNT: 1 paziente salvato ogni 18 pazienti/anno in dieta ipoproteica
Modificato da: Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:383-392
MALNUTRIZIONE IN CORSO DI MRC
E’ una malnutrizione proteica
Prevalenza:
fino al 48% nei pazienti che iniziano la dialisi
maggiore in pazienti senza dieta precedente
E’ fattore prognostico indipendente di morbilità e mortalità
Necessita di:
- attento monitoraggio
- appropriata prescrizione
- trattamento nutrizionale
Perdita di funzione renale  sintomatologia GI: - nausea
- vomito
- inappetenza
che aumentano il rischio di malnutrizione.
Campbell KL, et al. Am J Kidney Dis 2008;51:748-758
DIETA: PUNTI CHIAVE E CONCLUSIONI
Ai pazienti con MRC avanzata viene consigliato un apporto
proteico sicuro di 0,6–0,8 gr. proteine/Kg/die.
Apporti inferiori (0,3 gr proteine/Kg/die) vanno supplementati
con AA essenziali e chetoanaloghi
La compliance per una dieta ipoproteica può essere scarsa; sono
necessari:
- un’attenta educazione del paziente (e dei famigliari)
- un attento monitoraggio di:
- reale apporto proteico
- stato nutrizionale
Modificato da: Fouque D, Aparicio M. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3:383-392
ANEMIA
SECONDARIA A MALATTIA RENALE CRONICA
PRINCIPALI CAUSE DI ANEMIA IN IRC
Carenza di eritropoietina (poiché il rene è danneggiato)
Ridotta emivita degli eritrociti (70-80 gg vs. 120)
Tossine uremiche (riducono la resistenza globulare)
Possibile carenza di: ferro
Vitamina B12
Acido folico
Piastrinopatia (facilita emorragie)
Emorragie (GI, mestruazioni, ecc)
DEFINIZIONE DI ANEMIA NELL’IRC
Linee guida europee (2004)
ANEMIA se:
Hb < 11.5 g/dl nelle donne
Hb < 13.5 g/dl nei maschi
(anziani >70 aa <12 g/dl )
per i pazienti che vivono fino a 1500 m di altitutdine.
Quando la Hb scende sotto questi limiti è raccomandato l’inizio
della diagnostica dell’anemia.
Nel 2006, KDOQI ha consigliato un singolo criterio diagnostico nei
maschi adulti (Hb <13.5 g/dl, indipendentemente dall’età ).
Queste definizioni sono condivise dal gruppo europeo sul miglior gestione
dell’anemia ( Anaemia ERBP Work Group)
Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP) NDT 2009;24:348–354
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
NEI PAZIENTI CON ANEMIA DA IRC
La Hb dovrebbe essere mantenuta
tra 11 e 12 g/dl
senza superare intenzionalmente i 13g/dl
sia in dialisi che nella fase predialitica.
 Secondo l’opinione del ERBP Work Group appare
ragionevole mantenersi al limite inferiore del target,
in mancanza di evidenze al contrario.
Anaemia Working Group of European Renal Best Practice (ERBP) NDT 2009;24:348–354
OBIETTIVI DELLA TERAPIA
NEI PAZIENTI CON ANEMIA DA IRC
Limiti prescrittivi (ex-nota 12 AIFA)
La prescrizione di eritropoietine è a carico del SSN per le
seguenti condizioni cliniche:
trattamento dell’anemia (Hb<11 g/dl) associata a insufficienza
renale cronica in soggetti pediatrici* e in adulti sia in trattamento
dialitico sia in trattamento conservativo;
quando Hb >12 g/dl la dose va ridotta.
PRIMA DI INIZIARE L’EPO
E DURANTE IL TRATTAMENTO
Valutare se le riserve marziali sono sufficienti:
Ferritina:
100 ng/ml nei pazienti con MRC non in dialisi
200 ng/ml in dialisi
(Llinee guida KDOQI – 2006)
(se >500; sospendere somministrazione di Fe)
Saturazione della transferrina: 30-50%
Terapia:
somministrazione di Fe e.v. nei pazienti in dialisi
(ridotto assorbimento per os).
Per os 3-4-5 della MRC non in dialisi
KDOQI Am J Kidney Dis 2006;47(5 Suppl 3):S16–S18
ERBP. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 348–354
ESA disponibili
ESA a breve durata d’azione: - epoetina alfa
- epoetina beta
- epoetina delta
- biosimilari dell’epoetina
emivita simile: 6–8 h ev e 19–24 h sc
farmacodinamica e farmacocinetica simili
1 o + soministrazioni /settimana
Long acting ESA:
- darbepoetina alfa
emivita prolungata (~25 h ev e ~48 h sc)
somministrazione ogni 1 o 2 settimane.
- CERA (polietilenglicole+ Epo-beta)
emivita: ~130 h sia ev che sc
somministrazioni ogni 4 settimane.
Locatelli F, Del Vecchio L. Kidney International 2008); Suppl 111:S33–S37
EFFETTI DELLA CORREZIONE DELL'ANEMIA
Riduzione di:
cardiac output
stroke volume
frequenza cardiaca
episodi di angina
ischemia miocardica
Stabilizzazione dilatazione ventricolare sx
Aumento resistenze vascolari periferiche
Riduzione del numero di trasfusioni
Miglioramento di: qualità di vita
capacità di esercizio
funzioni cognitive
qualità del sonno
risposta immunitaria
funzione muscolare
CAUSE DI SCARSA RISPOSTA ALL’ESA
Più frequenti
Meno frequenti
Deficit di Ferro, B12, folati
Scarsa compliance alla terapia
Infezioni, infiammazione
Perdite ematiche
Sottodialisi
Iperparatiroidismo
Tossicità da Al
Deficit di folati o Vit B12
Emolisi
Malattie mielodisplasiche
Emoglobinopatie
ACE-I
Deficit di carnitina
Anticorpi anti-EPO causa di PRCA
METABOLISMO CALCIO-FOSFORO
IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO
CKD-MBD ?
Chonic Kidney Disease – Mineral Bone Disease
MALATTIA MINERALE-OSSEA IN IRC
Con il progredire della MRC, alla riduzione del VFG, si associa
un’alterazione del metabolismo minerale ed osseo caratterizzata da:
bassi livelli di: calcio (Ca)
calcitriolo (Vit. D attiva)
ridotto assorbimento
elevati livelli di: paratormone (PTH)
fosforo (P)
da ipocalcemia
ridotta produzione renale
da ridotta escrezione renale
alterazione del rimodellamento e della struttura dell’osso
accelerata calcificazione vascolare
elevato rischio di morte per cause cardiovascolari
METABOLISMO MINERALE ALTERATO IN IRC
Stadio
della
CKD
GFR
P
Ca
PTH
Vitamina D
(mL/min/1,73 m2)
Stadio 1
≥ 90
Stadio 2
60–89
Stadio 3
30–59
Stadio 4
15–29
Stadio 5
< 15 o dialisi
o
National Kidney Foundation K/DOQI clinical practice guidelines for chronic
kidney disease: evaluation classification and stratification.
Am J Kidney Dis 2002; 39(Suppl 1): S46-S75
Diagnostica CKD-MBD
Stadio 3-4
Stadio 5-5D
Ca e P
3-12 mesi
1-3 mesi
Fosfatasi Alcalina (ALP)
3-12 mesi
6-12 mesi
PTH
3-12 mesi
3-6 mesi
25(OH)D (Vitamina D)
(calcidiolo)
Basale, poi in funzione del
valore basale e della terapia
In funzione val.
basali e terapia
Rx lat. torace addome
Basale, poi monitoraggio
calcificazioni vascolari ogni
2 anni (o in base a clinica)
Monitoraggio
calcificazioni
vascolari
Ecocardio
Non è mai previsto il dosaggio della Vit. D attiva: 1,25(OH)2D3
Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130
TRATTAMENTO DI CKD-MBD
Decidere sull’andamento dei dati di laboratorio piuttosto che
sul singolo dato
Stadio
Obiettivi
CKD3–5D: mantenere Ca e P nell’intervallo di normalità
limitare assunzione di P (evitare latticini)
limitare l’assorbimento di P
(chelanti del fosforo non contenenti alluminio)
correggere l’eventuale deficit di Vit. D
CKD3–5D
Se PTH aumenta e non è controllabile: Vit. D
(Calcitriolo o analogo di Vit. D: Paracalcitolo)
CK5D:
Se PTH aumenta e non è controllabile: calciomimetico
Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130
VITAMINE D2 e D3 E LORO DERIVATI
Composto
origine
origine
Abbreviazione
completocompleto
Termine
Sinonimi
D2 e derivati
D3 e derivati
D2 D
2
Vitamina
Vitamina
Ergocalciferolo
Ergocalciferolo
D3
3
Vitamina D
Colecalciferolo
Prodotto 1° idrossilazione
Abbreviazione
25(OH)D2
25- idrossivitamina D2
completocompleto
Termine
Sinonimi
Ercalcidiolo
25-(OH)D
25-(OH)D
3
3
25-idrossivitamina
25-idrossivitaminaDD
3
3
Calcidiolo
Calcidiolo
Nome comune
comune
DD
Vitamina
Vitamina
D D
25(OH)D
25(OH)D
25-Idrossivitamina
25-idrossivitaminaD
D
Prodotto 2° idrossilazione
1,25(OH)
1,25(OH)D
Abbreviazione
1,25(OH)2D
1,25(OH)D
1,25(OH)2D
2D2
3
2
3
2
1,25-Diidrossivitamina
D2 1,25-diidrossivitamina
completo completo
Termine
1,251,25D3 1,25
1,25diidrossivitamin
diidrossivitamina D
Sinonimi
Ercalcitriolo
diidrossivitaminaD
Calcitriolo
diidrossivitaminaD
aD
2
3
Ercalcitriolo
Calcitriolo
PRINCIPALI COMPOSTI CHELANTI DEL P
Chelante
Formulazione
Contenuto
(minerale/metallo/elem
ento)
Vantaggi potenziali
Svantaggi potenziali
Idrossido di alluminio
Liq./Cprs mast
Alluminio(100 fino a
>200mg)
Molto efficace
Tossicità da Al su osso
e SNC
Calcio Acetato
Cps/Cprs
25%Ca2+ (169 mgCa2+
per 667mg cpr)
Efficace,economico,disp
onibile
facilmente,maggiore
capacità chelante vs
CaCO3
Rischio ipercalcemia,
calcificazioni vasc.
PTH soppr.
Calcio Carbonato
Cps/Cpr
40%Ca2+ (200 mgCa2+
per 500mg cpr)
Efficace,economico,disp
onibile facilmente
Rischio ipercalcemia,
calcificazioni vasc.
PTH soppr.
Sevelamer HCl
Cps
nessuno
efficace, non assorbito,
▼ Calc. vasc. ▼ LDLCol.
Costo ▲, GI dist.,
▼ HCO3-
Sevelamer carbonato
Cps, polvere
nessuno
Simile Sevelamer HCl
Costo ▲, GI dist.,
Lantano carbonato
Cprs mast.
250,500,1000 mg Lant
per cpr
Efficace, senza Ca
Costo, accumulo
potenz. GI dist.
Modificato da: Tonelli M et al. N Engl J Med 2010;362:1312-1324
MALATTIA MINERALE-OSSEA IN IRC
FOCALIZZARE
Dallo stadio CKD3 in poi:
Sorvegliare: Ca, P e PTH
Correggere eventuale deficit di Vitamina D
Dieta ipofosforica e chelanti del P
MMG
Se PTH non è controllato: Vitamina D attiva o analoghi
Se CKD5D e PTH non è ancora controllato: calciomimetici
Kidney International 2009; 76 (Suppl 113): S1–S130
IPERTENSIONE ARTERIOSA
COME COMPLICANZA DELLA MRC
Definizioni e classificazione della pressione arteriosa
Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
RISCHIO CARDIOVASCOLARE TOTALE
FATTORI DI RISCHIO DELL’IPERTENSIONE






fumo
sovrappeso
scarsa attività fisica
diabete mellito
familiarità per malattie cardiovascolari
dislipidemia: colesterolo totale > 5 mmol/L (200 mg/dl), HDL < 1,0
(40 mg/dl), LDL > 3,0 mmol/L (140mg/dl) , trigliceridi > 1,7 mmol/L
(150 mg/dl)
 età: uomini > 55 anni, donne > 65 anni
e quasi tutte le malattie renali: - attivazione simpatica
- sistema renina-angiotensina
- inadeguata eliminazione di Na
Valore prognostico, disponibilità e costo
di alcuni marcatori di danno d’organo
2007 Guidelines for Management of Hypertension
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
DELL’IPERTENSIONE
Target: almeno <140/90 mmHg
Ridurre il rischio di: - mortalità e morbilità CV
- nefropatia sichemica
- progressione delle nefropatie
Trattare anche tutti i fattori di rischio CV modificabili:
fumo, obesità addominale, controllo del
dislipidemia
(sono anche fattori di rischio “RENALE”)
ESH Task Force Document. J Hypertens 2009
diabete,
PA TARGET DELLA P.A.
IN DIABETICI E PAZIENTI AD ALTO RISCHIO
pazienti ad alto od elevato rischio:
- stroke
- infarto miocardico
- danno renale
- proteinuria
dovrebbe essere <130/80 mmHg
ESH Task Force Document. J Hypertens 2009
PIÙ BASSI VALORI DI PA MEDIA RALLENTANO IL
DECLINO DEL GFR IN DIABETICI E NON DIABETICI
MAP (mmHg)
GFR (mL/min/year)
0
95
98
101
104
107
110
-2
113
116
119
r = 0.69; P < 0.05
-4
-6
Untreated
HTN
-8
-10
-12
130/85
140/90
-14
Parving HH, et al. Br Med J 1989. Maschio G, et al. N Engl J Med 1996. Viberti
GC, et al. JAMA 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int 1996. Klahr S, et al. N Eng J
Med 1994. Bakris GL. Hypertension 1997. Hebert L, et al. Kidney Int 1994. The
GISEN Group. Lancet 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int 1994.
Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646-661.
SCELTA DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI
Non evidenza di diversa efficacia nella riduzione della P.A. tra le
maggiori classi di antipertensivi:
Diuretici
Ace-inibitori
Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina II
Calcio antagonisti
Beta-bloccanti
(metanalisi di grandi dimensioni).
Tutti possono essere presi in considerazione per l’inizio o il mantenimento del
trattamento antiipertensivo .
Indiscutibile evidenza che le maggiori classi di farmaci differiscono
nella capacità di:
- protezione degli eventi CV
- nella progressione del danno renale
ESH Task Force Document. J Hypertens 2009
FARMACI ANTIPERTENSIVI NELLE
MALATTIE PROTEINURICHE
Evidenza che:
ACE-inibitori
Antagonisti recettoriali dell’Angiotensina II
sono i più efficaci nel ridurre:
- la proteinuria
effetto indipendente dal valore di riduzione della P.A.
più efficaci a dosi superiori a quelle standard (senza ulteriore
↓P.A.)
- la progressione della MRC