Ulcere croniche

Dipartimento di Specialita’ MedicoChirurgiche
Sezione di Chirurgia Plastica
Direttore: Prof. F. Mazzoleni
Corso Integrato di Malattie Organi di Senso
IV anno Corso di laurea in Medicina e
Chirurgia
Prof. Franco Bassetto – Prof. Associato Chirurgia Plastica
Corso di Chirurgia Plastica – Canale B
Per contatti: [email protected]
ULCERE
ULCERE CRONICHE
DEFINIZIONE
Perdita di sostanza profonda che guarisce
sempre con cicatrice (durata maggiore a
8 settimane).
VALUTAZIONE
• Interessamento dei tessuti (diametro,
profondità)
• Caratteristiche superficie (tipo tessuto,
quantità e qualità essudato, tramiti
fistolosi)
• Superficie adiacente (colore cute, edema,
presenza fissità o aumento consistenza)
MECCANISMO DI GUARIGIONE
1. INFIAMMAZIONE
danno tissutale causa distruzione dei vasi
sanguigni e fuoriuscita dei costituenti del plasma
formazione di membrana (emostasi,
provvisoria matrice extracellulare)
piastrine:coagulazione, liberazione mediatori
MECCANISMO DI GUARIGIONE
 Liberazione mediatori dalla cascata
coagulativa, complementare e dalle cellule
attivate
 Richiamo leucociti (prima risposta)
 Richiamo monociti che diventano macrofagi
(seconda risposta)
 Attraverso le integrine di superficie: fagocitosi,
espressione CSF-1, TNF, PDGF, TGF-alpha,
IL1, TGF-beta, IGF I.
MECCANISMO DI GUARIGIONE
2. EPITELIZZAZIONE
Cellule epidermiche: rimozione sangue
coagulato e stroma danneggiato
Movimento cellulare: variazioni fenotipiche
(tonofilamenti intracellulari, desmosomi,
filamenti actina)
Espressione di integrine: interazione con
matrice extracellulare
Migrazione: separazione escara-tessuto
vitale
Produzione collagenasi e plasmina
2. EPITELIZZAZIONE
Dopo 1 o 2 giorni: proliferazione e
migrazione
Ipotesi: assenza inibizione da contatto,
rilascio locale fattori di crescita,
incremento recettori per fattori di
crescita
Ritorno al fenotipo normale dopo il
legame alla nuova matrice
3. FORMAZIONE DEL TESSUTO DI
GRANULAZIONE
 Dopo 4 giorni: formazione nuovo stroma
 Macrofagi: produzione dei fattori di crescita
 Fibroblasti: produzione nuova matrice
extracellulare da parte di PDGF, TGF beta1 e
molecole della matrice extracellulare stessa
attraverso le integrine
 Vasi sanguigni: trasporto ossigeno e nutrimento
3. FORMAZIONE DEL TESSUTO DI
GRANULAZIONE
Movimento cellulare: sistema
proteolitico, enzimi derivati da
fibroblasti, plasmina, collagenasi,
gelatinasi, stromalisina
Sintesi di collagene da parte di
fibroblasti( TGF beta 1)
Processo di apoptosi dei fibroblasti
4. NEOVASCOLARIZZAZIONE
 Necessaria per sopravvivenza del neotessuto
 Avviene dal fondo della lesione
 Proliferazione e migrazione delle cellule
endoteliali
 Stimolano: FGF a, FGF b, VEGF, TGF beta,
angiogenina, angiotropina, angiopoietina 1,
trombospondina, bassa tensione ossigeno,
elevato acido lattico
NEOVASCOLARIZZAZIONE
 FGF β: tappa limitante durante i primi 3 giorni (
rilasciato dai macrofagi)
 VEGF: tappa limitante dopo il 4° giorno
( rilasciato dalle cellule epidermiche)
 Enzimi proteolitici degradano la matrice extracellulare,
i cui frammenti richiamano monociti che diventano
macrofagi
 Rilascio di fattori di crescita che stimolano le cellule
endoteliali a rilasciare l’ attivatore del plasminogeno e
le procollagenasi
NEOVASCOLARIZZAZIONE
Digestione della membrana basale i cui
frammenti stimolano le cellule endoteliali a
migrare e formare nuovi vasi sanguigni
Diminuzione angiogenesi
Distruzione vasi sanguigni per apoptosi
(trombospondina 1 e 2, angiostatina,
endostatina, angiopoietina 2)
5. CONTRAZIONE DELL’ULCERA E
RIORGANIZZAZIONE DELLA MATRICE
EXTRACELLULARE
 Avviene dalla seconda settimana di guarigione
 Fibroblasti assumo il fenotipo miofibroblastico
(miofilamenti contrattili di di actina a ridosso della
membrana plasmatica)
 Contrazione è causata da TGF beta1 e 2, PDGF,
attacco fibroblasti alla matrice
CONTRAZIONE DELL’ULCERA E
RIORGANIZZAZIONE DELLA MATRICE
EXTRACELLULARE
 Rimodellamento del collagene con sintesi e
catabolismo( enzimi come le metalloproteinasi)
 Nelle varie fasi della riorganizzazione: distinte
combinazioni di enzimi e loro inibitori
 L’evoluzione è verso una diminuzione della
tensione
FATTORI LOCALI CHE
DETERMINANO
CRONICIZZAZIONE
Ischemia e la necrosi dei tessuti
 disidratazione locale
Infezioni, corpi estranei
Assenza di risposta ai fattori di crescita
traumi ripetuti
 eccessiva infiammazione, edema
Radiazioni ionizzanti
FATTORI SISTEMICI CHE
DETERMINANO
CRONICIZZAZIONE
Deficit nutrizionali
patologie metaboliche
disordini del tessuto connettivo
immunosoppressione
terapia antinfiammatoria
alterazioni genetiche
 fumo
Stadiazione della lesione
Vengono rilevati dei dati quali:
• localizzazione , stadio e dimensioni della
ferita
• presenza di tratti cavi
• presenza di tunnellizzazioni
• presenza di tessuto sottominato
• presenza di essudato
• presenza di tessuto necrotico
• presenza di tessuto di granulazione
La cura della lesione
Dopo averne valutato le caratteristiche si
definisce il piano di cura locale:
• Debridement
• pulizia della ferita
• medicazioni avanzate
Se dovuta alla presenza di patologie di base
concomitanti e favorenti la sua insorgenza o
difficoltà alla remissione si coinvolgono altri
specialisti.
OPZIONI TERAPEUTICHE
 Presenza di tessuti necrotici: necrectomia con
mezzi biochimici (enzimi) o meccanici ( bisturi)
 Presenza di un panno di fibrina: courettage
 Disinfezione
 Complicanze infettive: tampone e
antibiogramma
 Garza grassa e garze imbevute di fisiologica o
disinfettante
TERAPIE TRADIZIONALI
Ossigenoterapia (metabolismo energetico,
sintesi collagene, neovascolarizzazione,
PMN, cascata ossigeno, effetto
antibatterico e sinergia con antibiotici)
Ultrasuoni, luci a varia frequenza e
stimolazione midollare
Innesti dermo-epidermici
Lembi chirurgici (random, peduncolati,
microchirurgici)
TERAPIE SPERIMENTALI
FATTORI DI CRESCITA
 Stimolano l’angiogenesi, proliferazione cellulare,
regolano il turn over della matrice extracellulare e
agiscono da fattori chemotattici
 7 famiglie: EGF, TGF beta, IGF, PDGF, FGF, Ils e
CSF
 Cooper ha dimostrato che le ulcere hanno una
diminuzione dei fattori di crescita
TERAPIE SPERIMENTALI
 Anche le proteinasi hanno una funzione
fondamentale
 Knighton ha dimostrato aumento della
guarigione con una miscela di PDGF, TGF
beta, PDAF, PF 4, PDEGF
 Interleuchine: ematopoietiche, attivano
macrofagi, granulociti, monociti e stimolano la
secrezione di altri fattori di crescita
 PDGF utilizzato in ulcere su piede diabetico
TERAPIE SPERIMENTALI
INIBITORI DELLE METALLOPROTEINASI
Membrana di fibrina è fondamentale per la
protezione dalle infezioni ma ritarda la
formazione del tessuto di granulazione
Elevate quantità di metalloproteinasi
determinano eccessiva degradazione delle
proteine e inattivazione dei fattori di crescita
Le ulcere croniche contengono infatti
elevate quantità di questi enzimi
SOSTITUTI EPIDERMICI
 1975: utilizzate per la prima volta, 2 o 3
settimane per la crescita, esecuzione biopsie,
alto costo e scarsi risultati
 1983: colture di cellule epidermiche da
cadavere, non problemi di rigetto, copertura
temporanea
 Colture con cellule epidermiche neonatali
SOSTITUTI DERMICI
 L’ inclusione di componenti dermici aiuta a
prevenire la contrazione e determina maggiore
stabilità meccanica
 Lamine da cute di cadavere con o senza
combinazione con colture autologhe di cellule
epidermiche
 Supporti: collagene bovino, condroitin 6-solfato
ricoperti da silicone, trama di nylon con
all’interno i fibroblasti coperta da silastic
SOSTITUTI DERMO-EPIDERMICI
Lamine costituite da collagene bovino tipo
I, fibroblasti da cute umana allogenica e
cellule epidermiche
Metodica biologica
Innesti di cute
• omologa
• autologa
Negli ultimi anni ha trovato ampio uso nella
pratica medica la terapia VAC che attraverso un
meccanismo di aspirazione sottovuoto, crea un
ambiente umido, riduce la carica batterica e
l’edema, aumenta il flusso sanguigno e
l’angiogenesi; peraltro viene ben sopportata dal
paziente.
INGEGNERIA TISSUTALE
I SOSTITUTI CUTANEI BIOINGEGNERIZZATI
 Molti non sopravvivono indefinitamente
 Promuovono la guarigione delle ulcere:
 Produzione di citochine da parte
dell’ospite che determinano la
produzione di componenti della
membrana basale
 Prevengono la disidratazione
 Aumentano la granulazione
LAMINE DI CHERATONICI QUALI
SOSTITUTI DERMICI
CASI CLINICI
Paziente affetto da
Crioglobulinemia HCV correlata
Ulcere flebopatiche
Ulcere arteriopatiche
Ulcere neuropatiche
Ulcera da stravaso
Ulcera neoplastica
Ulcera radioindotta
Ulcere reumatologiche
Ulcere in linfedema
Paziente affetta da Sclerosi sistemica (CREST)
• Ulcera cronica su base diabetica