Ulcere arti inferiori : Inquadramento diagnostico

Elementi diagnostici generali
dell’ulcera dell’arto inferiore
Dott

Ulcere croniche hanno ancora un’incidenza elevata
senza tendenza alla diminuzione

La prevalenza delle lesioni varia a secondo ella età,
del sesso e della patologia causale

L’età è il primo fattore che modifica la prevalenza
con un aumento proporzionale all’aumento dell’età
del soggetto
In Italia le ulcere interessano da 1 a 3 milioni di persone
0,4 – 4 % della popolazione globale
con una incidenza crescente nella popolazione anziana
Lesioni da decubito
270.000 casi
prevalentemente popolazione anziana
8-12% dei ricoveri, 10-25% negli anziani
500.000 italiani /anno dimessi con lesioni
Ulcere croniche degli arti inferiori
95% ulcere vascolari
Circa 350.000 casi
Colpiscono 1% della popolazione
L’incidenza aumenta con l’età
Sono prevalenti nelle donne F/M = 4/1
Piede diabetico
In italia circa 3.000.000 di pazienti diabetici
15% dei pazienti è affetto da ulcere
Circa 160.000 casi
Il 15% dei pazienti diabetici (circa 3 mil.) è affetto da
ulcere
Il 10-20 % delle ulcere del piede diabetico
cronicizza ed evolve verso la amputazione
(nei Paesi Occidentali prima causa di
amputazione non traumatica, 60% di tutte
le amputazioni)
L’ 1 % della popolazione adulta è
affetta da ulcere croniche a carico
degli arti inferiori
La maggior parte dei pazienti con ulcere
agli arti inferiori aperte da mesi o da anni
non è mai stata visitata da medici
specialisti e nell’8% dei casi si cura a
casa propria come può
Anche in ambienti “sanitari” a volte la medicazione non è proprio
corretta
ulcere degli arti inferiori

scarsa tendenza alla guarigione :
20% ancora pervie a 2 anni - 8% a 5 anni

elevato rischio di recidiva nel 67%

solo l’ 8% dei casi ha durata inferiore ad 1 anno

Nel 47% durata da 1 a 10 anni

Nel 45 % durata superiore a 10 anni

La patologia colpisce le fasce sociali più povere

La cronicità e la frequenza di recidive incide sulla capacità
lavorativa dei pazienti

Il trattamento delle ulcere ha un costo diretto e indiretto
elevato

In Italia il costo globale per la cura delle ulcere è stimato in
130 milioni di euro l’anno
Inquadramento diagnostico
Trattamento
delle cause
Valutazione del
paziente
Diagnosi
della lesione
Rassicurazione
del paziente
Valutazione del paziente

Raccolta accurata della anamnesi

Fattori etiologici e sistemici: età, stato nutrizionale,

Patologie correlate: diabete,

Eventuali complicanze postoperatorie: TVP, protesi,

Postumi di traumi

Farmaci: terapia steroidea,

Alcool - fumo
proteiche e vitaminiche, stato immunitario
carenze
malattie autoimmuni, anemia
immunosoppressiva
decubiti
Trattamento delle cause

Valutazione della presenza di un adeguato apporto
ematico: diagnosi eventuale patologia vascolare

Malattie venose

Malattie arteriose

Diabete mellito

Malattie immunologiche, dermatologiche, neurologiche

Neoplasie

Decubiti

Altro
Epidemiologia delle ulcere
degli arti inferiori

72% ulcere venose

8% ulcere arteriose

14% miste (venose ed arteriose)

6% altre
8%
venose
miste
arteriose
altre
6%
14%
72%
Ulcere venose

70% delle lesioni agli arti inferiori
Ulcere Venose 3 – 11 % popolazione

IVC 10 - 50 % pop. maschile 50 - 55 % pop. femminile

M.Varicosa 10 - 33 % pop. femminile 10 -20 % pop.
maschile
Ulcere venose

Complicanza di IVC, TVP, SPF, S. Varicosa,
Malformazioni vascolari

Principali meccanismi sono incompetenza
valvole venose, incompetenza pompa muscolare

Emodinamicamente ipertensione venosa
deambulatoria ( P > 80mmHg quasi certamente si
formerà ulcera)
Etiopatogenesi
Alterazione del macro e microcircolo, alterazione cellulari
biochimiche e tissutali
Microangiopatia venosa ipertensiva
Aumento della permeabilità vasale, formazione di edema ,
riduzione attività fibrinolitica, accumulo di manicotti di fibrina
perivasale, accumulo di cellule leucocitarie, linfociti e
macrofagi, produzione di radicali liberi , danno endoteliale,
riduzione apporto O2 e sostanze nutritive -- > Ulcera
Nella terapia delle ulcere venose la correzione dell’edema e
della anomalia vascolare sottostante è molto più importante
della medicazione locale.
L’edema costituisce l’ostacolo principale alla guarigione delle
ulcere venose.
La sua riduzione è uno degli obiettivi principali della terapia
Compressione in ulcera flebolinfatica
Esame obiettivo
Diagnostica strumentale: ECD - Flebografia
Caratteristiche dell’ulcera venosa

Sede : malleolare interna , disposizione a
“ghetta” , in sede mediale per presenza
perforanti di Cockett, se post-traumatica ha
sede atipica

Forma rotondeggiante, ovalare, dimensioni
variabili, uniche , multiple o confluenti

Coinvolgimento tessuti dermo-epidermici

Bordi irregolari , frastagliati, callosi

Fondo vario ( necrotico, fibrinoso,
granuleggiante )

Cute perilesionale iperpigmentata,
sclerotica, lipodermatosclerosi

Dolore a riposo, si attenua con la
deambulazione, aumenta con arti in
posizione declive
Ulcere venose

Trattamento della IVC : terapia compressiva, farmacologica

Malattia Varicosa : chirurgia della safena, legatura delle
perforanti, scleroterapia, laserterapia

Terapia delle lesioni : medicazioni avanzate
Ulcere arteriose 8% delle lesioni arti inferiori

Dovute a malattia occlusiva
cronica delle arterie degli arti
inferiori

Etiopatogenesi:
Aterosclerosi dei vasi di grosso e
medio calibro degli arti, con
depositi , ostruzioni e/o
occlusione dei vasi
L’estensione del danno dipende
dal grado di riduzione della
circolazione arteriosa e dalla
formazione di circoli collaterali di
compenso
Cause:
AOAI
Microangiopatia diabetica
Malattie infiammatorie dei vasi (vasculiti)
Ipertensione arteriosa
Aneurismi
Embolizzazioni
Ulcere arteriose - diagnosi

Accurata anamnesi

Presenza di fattori di rischio e loro
correzione (ipertensione ,diabete,
dislipidemie, abitudini di vita)

Valutazione clinica dei polsi

Valutazione dell ‘indice pressorio caviglia / braccio (ABPI)
o dell’indice di Windsor (I.W.)
I.W > o uguale a 1 = normale
compressione fino a 60 mmHg
I.W. Tra 1 e 0.8 possibile
Lieve insuff.arteriosa ,
compressione fino a 40 mmHg
I.W. < 0.8 insufficienza arteriosa
compressione da valutare con
tolleranza del paziente
I.W. < 0.6 eseguire compressione
con attenta valutazione della
tolleranza del paziente,
comunque con pressioni basse
Ulcere arteriose

Misurazione TCpO2
effettuata alla base dell’ulcera, al margine in
sede distale , valori al di sotto di 35mmHg
sono indici prognostici negativi
Trattamento delle lesioni :
medicazioni avanzate
Ulcere arteriose

Diagnostica strumentale (ECD,
Angiografia, AngioTAC,
AngioRMN)

Trattamento chirurgico e/o
endovascolare del segmento
arterioso compromesso
Stent fc
Caratteristiche dell’ulcera arteriosa

Sede: si localizza
preferenzialmente al piede o
regione antero laterale gamba
( metatarsi , dita, calcagno,
terzo distale gamba ) , spesso
determinate da pressione
della calzatura, inappropiati
pedicure, traumi, infezioni
delle dita

Cute pallida, atrofica,
ipotermica, alterazione annessi
cutanei

Forma “a stampo”, fondo
scarsamente irrorato e
pallido, possibile gangrena

Coinvolgimento oltre ai
tessuti dermo-epidermici di
fascia , tendini , muscoli

Dolore terebrante, a scosse,
urente, impotenza
funzionale, aumenta in
clinostatismo
Ulcere miste 14%








Commistione delle due
patologie
Soprattutto popolazione
anziana
Maggiore dolore
Facilmente infettabili
Fondo pallido
Estensione in profondità
Trattamento se possibile
causale
Elastocompressione se I.W
> 0.6
delle lesioni degli arti inferiori
Ulcere di altra origine 6% lesioni arti inferiori







Ulcere maligne
Emopatie
Infezioni
Malattie infiammatorie
Linfedema
Traumi
Autolesionismo
Diagnosi della lesione







Storia clinica
Da quanto tempo si è formata
Sede, profondità, dimensioni
Descrizione letto ferita, cute perilesionale
Presenza di dolore
Misurazione e documentazione lesione
Stadio
Storia clinica



Epoca di insorgenza
Precedenti terapie
Tendenza alla recidiva
Informazioni utili ad evitare la ripetizione di trattamenti
precedentemente inefficaci o a verificare l’esattezza della
precedente diagnosi
Sede - profondità - dimensioni

La sede indirizza sull’etiologia della lesione

Valutare se area ben vascolarizzata o presenza di aderenze
cutanee o con scarso tessuto sottostante

Profondità e dimensioni influenzano la guarigione della lesione

Esposizione di strutture ossee, la presenza di fistole o tessuto
sottominato ritardano la guarigione
Profondità e dimensioni
influenzano la guarigione
della lesione
Esposizione di strutture ossee, la
presenza di fistole o tessuto
sottominato ritardano la guarigione
Descrizione letto ferita - cute perilesionale

Valutare la presenza di tessuto necrotico
o di granulazione, fibrina, essudato

Equilibrio biochimico

Disfunzioni cellulari

Carica batterica
Stadiazione delle lesioni secondo EPUAP
I stadio
Iperemia della cute sana che non scompare alla
digito-pressione
II stadio
Lesione cutanea a spessore parziale che interessa
l’epidermide, il derma o entrambi. L’ulcera è
superficiale e si presenta come un’abrasione
III stadio
Lesione cutanea a spessore totale con
degenerazione del tessuto sottocutaneo, con
possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre
IV stadio
Lesione cutanea a spessore totale con
degenerazione del tessuto sottocutaneo, con
possibile estensione fino alla fascia, ma non oltre
Valutazione del dolore

Comparsa di dolore per infezione
Inadeguato trattamento

Tipo di dolore (episodico, ricorrente, continuo)

Valutazione quantitativa (scala VAS: linea orizzontale di 10 cm graduata da 0
a 10 con indicatori che vanno da assenza di dolore a insopportabile)
Rassicurazione del paziente

Una lesione che non guarisce è fonte di preoccupazione per il
paziente

Rassicurare il paziente sulle possibilità di guarigione

Motivare il paziente
Fattori sociali e psicologici

Valutare la assenza o carenza di cure parentali

La compliance del paziente

Livello di igiene

Deterioramento cognitivo

Psicosi croniche
Fattori gestionali

Assistenza medica di base

Assistenza specialistica medico-infermieristica ambulatoriale

Assistenza specialistica medico-infermieristica domiciliare

Centri idonei alla gestione delle complicanze